SONOGRAPHIE DER SCHILDDR

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SONOGRAPHIE DER SCHILDDRÜSEParis TI-RADS
revisité 2014
g.stuckmann_at_ksw.ch
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SONOGRAPHIE DER SCHILDDRÜSE (à la française)

• Akzessorische und seltene Zeichen
• Falsch positive und falsch negative Befunde

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Malignität Pos. Vorhersagewert der sonogr.
Zeichen G.Russ et al. J
Radiol 2011
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Neg. Vorhersagewert der sonogr. Zeichen
G.Russ et al. J Radiol 2011
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Risikobewertung EvaluationskriterienProspektive
r Vergleich der zytol. Resultate 10808 Knoten
TI-RADS Bedeutung Zahl der Noduli der Karzinome Karzinomrisiko ()
2 Gutartig 213 (2.1) 0 0
3 Sehr wahrscheinlich gutartig 4583 (42) 1 3 0.25 - 0.05 (1/400- 1/700)
4A Geringes Malignitätsrisiko 5173 (48) 21 - 54 2 - 6
4B Hohes Malignitätsrisiko 806 (7.5) 33 - 58 14 69
5 Fast sicher maligne 33 (0.3) 100
6
TI-RADS 4B

• Breite Streuung des Karzinomrisikos (14 69)
• Grund
• Einige Untersucher interpretieren die Kriterien
  sehr strikt
• Untersucher geben im Zweifelsfall der
  schlechteren Kategorie den Vorzug (Beispiel DD
  Mikrokalzifikation vs Kolloidgranulation)

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Kolloidgranulation vs
Mikrokalk
Kolloidgranulation
Mikrokalk
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Voraussetzung für das System TI-RADS
präzise Semiotik

• Für die Bewertung eines Strumaknotens
• Erziehen Sie Ihren
  diagnostischen Blick!

Betrachten Sie in dieser Reihenfolge Die
Form Die Kontur Den Inhalt des Knotens
Benutzen Sie für die Beschreibung das spezifische
Vokabular der sonographischen Nomenklatur!
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Wie funktioniert TI-RADS in der Praxis?

• 1. Man sucht nach den 5 signes forts für
  Malignität

Irreguläre Form (tiefer als breit/lang) Anguliert
e/lobulierte/spikulierte Kontur Mikrokalk Stark
hypoechogen Erhöhte Rigidität in Elastographie
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Starker Malignitätsverdacht Echogenitä
t
Meta Nierenzell-Ca
Papill. SD-Ca in hyperplast. Knoten
11
Starker Malignitätsverdacht Kontur
12
Starker Malignitätsverdacht Mikrokalk
Papilläres SD-Ca
13
Starker Malignitätsverdacht Form (tiefer
als breit bzw lang)
Papilläre SD-Karzinome
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Les Signes Forts

• Irreguläre Form (tiefer als breit)
• Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur
• Mikrokalk
• Stark hypoechogen
• Erhöhte Rigidität in Elastographie
• 1 oder zwei dieser Zeichen
• Keine metastasenverdächtige LK
• TI-RADS 4B - sehr suspekt!

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Les Signes Forts

• Irreguläre Form (tiefer als breit)
• Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur
• Mikrokalk
• Stark hypoechogen
• Erhöhte Rigidität in Elastographie
• 3 - 5 dieser Zeichen
• und/oder metastasenverdächtige LK
• TI-RADS 5 - maligne!

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Geringer Malignitätsverdacht TIRADS 4A

• Irreguläre Form (tiefer als breit)
• Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur
• Mikrokalk
• Stark hypoechogen
• Erhöhte Rigidität in Elastographie
• 1 oder zwei dieser Zeichen
• Keine metastasenverdächtige LK
• TI-RADS 4B - sehr suspekt!

• Keins der auf Malignität stark verdächtigen
  Zeichen
• Mässig hypoechogen
• TI-RADS 4A

• Irreguläre Form (tiefer als breit)
• Angulierte/lobulierte/spikulierte Kontur
• Mikrokalk
• Stark hypoechogen
• Erhöhte Rigidität in Elastographie
• 3 - 5 dieser Zeichen
• und/oder metastasenverdächtige LK
• TI-RADS 5 - maligne!

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Geringer Malignitätsverdacht TIRADS 4A

• Keins der auf Malignität stark verdächtigen
  Zeichen
• Mässig hypoechogen
• TI-RADS 4A

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Benigner Aspekt

• Sehr wahrscheinlich gutartig
• Keins der auf Malignität verdächtigen
• Zeichen
• Isoechogen oder echoreich
• (white knight solitär)
• TI-RADS 3

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Immer gutartig TI-RADS 2
Zyste Spongiformer Knoten White
knights (in Gruppen) Isolierte
Makroverkalkung Noduläre Hyperplasie

• Zyste
• Spongiformer Knoten
• white knight
• Isolierte Makroverkalkung
• Noduläre Hyperplasie

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Der dubioseste Befund gewinnt
Histo onkozytäre follikuläre Proliferation
mit Atypien DD Adenom follikuläres Karzinom
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Akzessorische und seltene Zeichen

• Keins dieser Zeichen ist ein Kriterium für die
  Zuordnung zu einer TI-RADS-Kategorie
• TI-RADS 4A Karzinomrisiko 2 6, steigt aber
  an, wenn die akzessorischen Zeichen für
  Malignität verwendet werden
• TI-RADS 3 Karzinomrisiko 0.25, steigt aber an,
  wenn die akzessorischen Zeichen für Malignität
  verwendet werden

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Zusatz- und seltene Befunde
Senken das Risiko Erhöhen das Risiko
Diskoide Form Länge gt2.5 der Dicke Runde Form
Achse der Läsion nicht parallel zur Kapsel bzw. Oberfläche
Vorwölbung der Kapsel (capsule bombée)
Zarter durchgehender Halo Stellenweise unscharfe Kontur
Überwiegend zystischer Knoten Ausschliesslich solide und gross (gt2 cm)
Kolloidgranulationen Makrokalk
Vaskularisation peripher Vaskularisation zentral
Anamnese und Klinik Anamnese und Klinik
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Signes accessoires rund vs. diskoidGeometrische
Form (90)
24
Signe accessoire Runde/diskoide Form

• Karzinome haben einen höheren Metabolismus,
  wachsen daher schneller.
• Die runde Form ist besser adaptiert an schnelles
  Wachstum
• Cave 90-Winkel der Kontur

25
Signe accessoire Runde Form, 90-Winkel
26

• Thyroid 2013, Apr 23(4), 472 76, Kim DW et al
• Color Doppler features of solid, round,
  isoechogenic thyroid nodules without malignant
  sonographic features a prospective
  cytopathologic study
• Conclusion we recommend that US-FNA should be
  performed for SRIN to rule out malignancy
  regardless of its color Doppler pattern

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• Thyroids 2004, Nov 14 (11)9538 Alexander EK et
  al
• Thyroid nodule shape and prediction of malignancy
• Conclusion Spherical shape is associated with an
  increased rate of malignancy in solid thyroid
  nodules. A long to short axis ratio greater than
  2.5 was 100 predictive of a benign process

28
Signes accessoires Tumorachse nicht parallel zur
SD-Achse (bzw. Kapseloberfläche)
Eher nicht parallel
parallel
29
Signes accessoires Tumorachse nicht parallel zur
SD-Achse bzw. Kapseloberfläche
Follikuläres Schilddrüsenkarzinom
30
Signes accessoires Capsule bombée
Histo onkozytäre follikuläre Proliferation mit
Atypien DD Adenom follikuläres Karzinom
31
Signes accessoires inkompletter oder fehlender
Halo
Hyperplast. Strumaknoten
Follikuläres CA
32
Signes accessoires inkompletter oder
fehlender Halo
33
Signes accessoires Makrokalk und
Kolloidgranulationen
Oxyphile follikuläre Neoplasie mit Atypien
Hyperplast. Knoten
34
Signes accessoires Vaskularisation
35
Typen der Vaskularisation
peripher
zentral
indifferent
Gar nicht
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Doppler und Dignität

• Der Wert der Dopplersonographie hängt von der
  Grösse des untersuchten Knotens ab
• Es gibt keinen Unterschied zwischen der
  Vaskularisation eines Mikrokarzinoms pT1a und
  eines gutartigen Knotens bis zu 1 cm
• Eine zentrale Vaskularisation ist häufiger bei
  Karzinomen pT2 und besonders pT3 und pT4 als bei
  benignen Knoten gleicher Grösse.
• Je grösser der Knoten, desto wichtiger wird die
  Vaskularisation (bei 3 cm sehr wichtig, bei 1.5
  cm mässig , bei 1 cm überhaupt nicht)

37
isoechogener Knoten TI-RADS 3
38
Signes accessoires
überwiegend zystisch vs ausschliesslich
solide und gross
Ausschliesslich solide, gross
Überwiegend zystisch
39
Oxyphile follikuläre Neoplasie mit Atypien
40
Das System TI-RADS

• Falsch positive und falsch negative Befunde

41
TIRADS 3 und SD-Karzinom

• TI-RADS 3 Malignitätswahrscheinlichkeit deutlich
  lt 2 (0.25)
• Die häufigsten falsch negativen Diagnosen sind
  aber Tumoren der Kategorie TI-RADS 3

42
Les trompeurs Isoechogene Knoten TI-RADS 3
falsch negativ
Papilläres SD-Karzinom mit follikulärer
Differenzierung
43
Pitfall falsch negativer TIRADS 3

• Grosser echoreicher oder isoechogener Knoten
• Prototyp des falsch negativen TI-RADS 3- Knotens
• Verdächtig sind
• Knoten gt3 cm ohne Kolloid
• Starke Vaskularisation des Knotens
• Knotenachse nicht parallel zur Lappenachse
• Geometrische Form
• Histologie nicht klassisches papilläres Karzinom
  mit follikulärer Architektur
• Wenig maligne Nach 10 Jahren leben noch alle

44
Les trompeurs Isoechogene Knoten

• Mindestens 80 90 sind benigne
• Trotzdem stellen sie 15 der Karzinome
• Achten Sie auf
• Form und Kontur
• Auf die zentrale Vaskularisation, besonders bei
  Knoten gt 2 cm

45
Les trompeurs Isoechogene Knoten
46
Spielt die Grösse eines Strumaknotens eine Rolle?

• Yoon et al. Thyroid 2011,2(9) 993 1000
• Von 661 Strumaknoten gt3cm wurden 29.7
  sonographisch als benigne eingestuft, waren aber
  Karzinome
• Davon waren
• 48.6 scharf berandet
• 41.9ohne Mikro- oder Makrokalk
• 95,9 mit regulärer Form

47
Les trompeurs Überwiegend zystische Knoten
Solider Teil TI-RADS 4B, zyst.-papilläres CA
48
Zystisch-solide Knoten

• Lee et al. Thyroid 2009, 19(4), 341- 6
• Zyst.-solide Knoten sind maligne in 5.4
• Die meisten zyst.soliden Strumaknoten sind also
  benigne
• 2 Zeichen sind suspekt
• 1. Mikrokalk im soliden Anteil
• 2. Exzentrische Lage des soliden Anteils des
  Knotens
• Punktion aus dem soliden Anteil

49
TI-RADS falsch positiv echoarmer Knoten
Hyperplastischer Knoten in kolloidaler Umwandlung
50
Falsch positiv (TI-RADS 4A, 4B) degenerative
hyperplastische Knoten
51
Zytologie

• Die Punktionsausstriche zeigen das Bild einer
  kolloidreichen, zystisch
• veränderten follikulären Läsion mit Zeichen
  rezidivierender Einblutungen. Keine fassbaren
  Kernatypien (siehe Kommentar).
• Der Befund ist grundsätzlich gut vereinbar mit
  einem hyperplastischen
• Schilddrüsenknoten (diagnostische Kategorie im
  Bethesda-System CAT II und im britischen System
  THY 2). Allerdings sind viele der Thyreozyten
  degenerativ verändert. und bezüglich Atypien
  nicht klar beurteilbar. Zusammen mit dem
  atypischen Sonographiebild empfehlen sich deshalb
  weitere Kontrollen
• .

52
Kontrolle nach 4 Monaten
53
Pseudonodulus bei Autoimmunthyreoiditis
54
Autoimmunthyreoiditis andere Erscheinungsformen
55
Autoimmunthyreoiditis andere Erscheinungsformen
56
chronisch fibrosierende Thyreoiditis Hashimoto
57
Was führt den Patienten zwecks Halsuntersuchung
zum Arzt?

• 1. Es tut weh
• 2. Palpitationen
• 3. Plötzlich aufgetretene Schwellung , Tumorangst
• Nur 2 Schilddrüsenerkrankungen sind schmerzhaft
• 1. Thyreoiditis subacuta de Quervain
• 2. plötzliche Strumaknotennekrose bzw. Einblutung

58
Klinik und Laborbefunde

• Halsschmerzen
• Fieber, Palpitationen
• TSH erniedrigt
• CRP, BSR erhöht
• Thyreoglobulin erhöht

59
Trompeur falsch positiv Thyreoiditis
subacuta de Quervain

• Jahreszeit gehäuft in Frühling und Herbst
• Klinik. Labor
• US Echoarm, unscharf begrenzt, konfluierend
• Doppler vaskuläre Wüste

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Verdacht auf metastatische zervikale
LK und Rezidive

• Bei LK mit Mikrokalk
• Bei LK mit zystischen Einschmelzungen
• Wenn LK aussieht wie Schilddrüsengewebe
• Immer alle zervikalen LK-Stationen absuchen,
  besonders Niveau VI.

61
Follikuläres SD-Karzinom mit LK Metastase
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Resumé Les signes accessoires et rares
Senken das Risiko Erhöhen das Risiko
Diskoide Form Länge gt2.5 der Dicke Runde Form
Achse der Läsion nicht parallel zur Kapsel bzw. Oberfläche
Vorwölbung der Kapsel (capsule bombée)
Zarter durchgehender Halo Stellenweise unscharfe Kontur
Überwiegend zystischer Knoten Ausschliesslich solide und gross (gt2 cm)
Kolloidgranulationen Makrokalk
Vaskularisation peripher Vaskularisation zentral
Anamnese und Klinik Anamnese und Klinik
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Was sollte punktiert werden?

• Alle Strumaknoten der Kategorie TI-RADS 4B und 5
• Alle Strumaknoten der Kategorie TIRADS 4A gt 1 cm
  mit Zusatzbefunden (signes accessoires)
• Alle Strumaknoten der Kategorie TIRADS 4A und
  TIRADS 3 gt2 cm mit und ohne Zusatzbefunde
• Alle Strumaknoten bei Risikopatienten (papilläre
  Schilddrüsenkarzinome in der Familie, Radiatio,
  systemische endokrine Erkrankungen)
• Alle Strumaknoten, die im PET-CT stark FDG
  speichern
• Lymphknoten bei Rezidivverdacht

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PET-pos. Strumaknoten
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Le pièges Faux négatifs et positifs

• Falsch negativ
• 1. isoechogene Knoten, die rein solide sind
  (TI-RADS 3)
• 2. überwiegend zystische Strumaknoten
• Falsch positiv
• 1. hyperplastische Knoten in Degeneration
• 2. Pseudonoduli bei Hashimoto/Autoimmunthyreoiditi
  s
• 3. Thyreoiditis de Quervain
• 4. Verwechslung von Kolloidgranulationen mit
  Mikrokalk

66
(No Transcript)
67
Vexierbild Wo ist das Baby?