Dyspnoe in der ZNA

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Dyspnoe in der ZNA

• Dr. Jan-Peter Linke

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Anamnese

• Frau H. 70 jährige Patientin
• Globusgefühl mit Dyspnoe NYHA II
• Akut aufgetretene Übelkeit
• Ungerichteter Drehschwindel
• Vordiagnosen
• Riesenzellarteriitis mit multiplen Aneurysmen ED
  7/12
• Arterieller Hypertonus
• Autoimmunthyreoditis
• Medikation
• Tenormin Atenolol 100 mg 1-0-0
• Triamteren 50 mg/ HCT 25 mg 0,5-0-0

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Diagnostik

• Klinische Untersuchung abgeschwächte
  Herzgeräusche, sonst unauffällig
• Normwertige Vitalzeichen, kein Pulsdefizit
• EKG normofrequenter Sinusrhythmus, negative
  T-Wellen V4-V6 und in II und aVF
• Labor weitestgehend normwertig, LDH 450 U/l
  
• D-Dimere 570 ng/ml (lt500 ng/ml Norm)
• Orientierende Sonographie des Abdomens
• unauffällig
• Blick auf das Herz mit Abdomenschallkopf
• - ca. 5 cm messender Perikarderguss, nicht
  vorbekannt, nicht hämodynamisch relevant

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Echokardiographie

• Bestätigung des Perikardergusses
• Aneurysma der A. ascendens ca. 5 cm messend
• mit auffälliger Ektasie und Wandverdickung
• V.a. Aortendissektion/ Ruptur eines Aneurysmas

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Angio-Computertomographie

• Aortendissektion mit gedeckt rupturiertem
  Aortenaneurysma Stanford A

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Acute aortic syndrome (AAS)

• Acute aortic syndrome (AAS) describes a range of
  severe, painful,
• potentially life-threatening abnormalities of the
  aorta. These include
• aortic dissection, intramural thrombus, and
  penetrating atherosclerotic
• aortic ulcer. It is possible for AAS to lead to
  acute coronary syndrome.
• Indikation zur umgehenden Herzchirurgie
• Sind die Koronargefäße dargestellt worden?
• Das Interponat muss ggf. die Ostien für
• die Koronarabgänge vorhalten
• Bypassindikation gegeben?
• Würde man diese Patientin akut koronarangiografier
  en?
• Triple rule out CT
• Nicht invasive Methode, kürzere Zeit von Diagnose
  zur Primärtherapie

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Riesenzellarteriitis Synonym Arteriitis
cranialis, Arteriitis temporalis, M. Horton

• Inzidenz
• 5100.000 der über 50 jährigen in Europa
  FrauenMänner 51
• Definition
• Nekrotisiernde, granulomatöse Vaskulitis der
  großen und mittelgroßen Gefäße
• Autoimmunerkrankung mit fraglicher
  Infekttriggerung
• Besonders häufig ist die Arteria temporalis
  betroffen
• 30 die Arteria ophthalmica cave akute
  Erblindungsgefahr!
• 15 der Aortenbogen und dessen große Äste -
  Aneurysmabildung
• Pathogenetisch mit Polymyalgia rheumatica
  assoziiert
• Die Klassifikationskriterien des American College
  of Rheumatology (ACR)
• 3/5 Kriterien müssen erfüllt sein. Sensitivität
  von 75 , Spezifität von 92 
• - Alter bei Erkrankungsbeginn mindestens 50 Jahre
• - Neuauftreten lokalisierter Kopfschmerzen
• - Lokaler Druckschmerz oder abgeschwächte
  Pulsation einer Temporalarterie
• - BSG-Beschleunigung von über 50 mm/Stunde
• - Bioptischer Nachweis meist Temporalarterie
  (Vaskulitis durch mononukleäre
• Zellinfiltration oder granulomatöse
  Gefäßentzündung meist mit Nachweis von

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Riesenzellarteriitis Histologie

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Riesenzellarteriitis Therapie

• Kortikosteroide initial 40-60 mg/d Prednison,
  Reduktion um 5 mg/Woche, Erhaltungsdosis lt7,5
  mg/d über 24 Monate Bei frischer einseitiger
  Erblindung 200-500 mg und bei drohender
  Erblindung 500-1000 mg pro Tag
• NW Diabetes mellitus, Osteoporose, Katarakt,
  arterielle Hypertonie
• Methotrexat (Evidenzgrad 1A, Empfehlungsstärke B)
• (7,515 mg/Woche) als steroidsparende
  Komedikation Alternative Azathioprin
• Biologicals (Evidenzgrad 2, Empfehlungsstärke C)
• Bisher kein belegbarer Nutzen
• Acetylsalicylsäure (Evidenzgrad 3,
  Empfehlungsstärke C)
• Zur Vorbeugung vaskulärer Verschlüsse,
  insbesondere am Auge. ASS (75150 mg/Tag).
  Ulkusprophylaxe wenn in Kombination mit
  Kortikosteroiden gegeben.

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Verlauf der Erkrankung der Patientin

• Patientin wurde umgehend kardiochirurgisch
  übernommen
• Einsatz eines supra-koronaren Aorta ascendens und
  Teilbogenersatzes via Rohrprothese
• Nach Extubation prolongiert NIV pflichtig
• Durchgangssyndrom jedoch ohne bleibende neurolog.
  Defizite

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Zusammenfassung

• Globusgefühl ist erst nach Ausschluss einer
  organ. Störung als
• psychosomatisch zu werten
• Auch mit Abdomenschallkopf ist ein großer
  Perikarderguss
• nachweisbar
• Die Höhe der D-Dimere korreliert nicht mit Ausmaß
  der
• Erkrankung
• Riesenzellarteriitis
• Ab 50. Lebensjahr die häufigste Vaskulitis.
• Häufig in Kombination mit rheumatischen
  Erkrankungen
• Schwere Verläufe stellen u.a. der akute
  Gefäßverschluss der Augenarterien und Aneurysmen
  der Aorta bzw. ihrer Abgänge dar.
• Therapie Umgehende Gabe von Immunsuppresiva
  (Prednison).