Valutazione della funzione renale Argomenti:

1
Valutazione della funzione renaleArgomenti

• La creatinina ed i suoi limiti
• La clearance della creatinina misurata e
  calcolata
• Le formule MDRD e Cockroft ed i loro limiti
• Funzione renale ed età

2
VALUTAZIONE DEI RENI
Funzione renale - indica solo la capacità
depurativa del rene - si misura con la clearance
della creatinina - la sua normalità non esclude
nefropatie
Esame urine - cerca sostanze/elementi che non
dovrebbero esserci - si esegue su campione a
fresco (max 2 ore) - la sua normalità non
esclude nefropatie
Ecografia renale - valutazione morfologica - è
un esame di 2 livello - la sua normalità non
esclude nefropatie
Clearance Creatinina, nelluso clinico è spesso
indicata come VFG (Volume del Filtrato
Glomerulare) anche se non sono la stessa cosa
3
MISURA DELLA FUNZIONE RENALE
Definire il livello di funzione
renale Confrontare con i dati precedenti
(tendenza evolutiva, stabilità ?) Cosa fare se è
il 1 riscontro ?
4
CREATININEMIA
Valori di riferimento il laboratorio dà,
purtroppo, per tutti 0,7-1,3 mg/dl
Creatinina prodotta nei muscoli, eliminata dal
rene A pari funzione renale, i soggetti con
maggiori masse muscolari hanno una creatininemia
maggiore
cresce al crescere delletà, per ? masse muscolari
Bambini lt4 aa 0,3 - 0,6 mg/dl Bambini 4-10
anni 0,5 - 0,8 mg/dl Adolescenti 0,5 - 1,0
mg/dl Donne (lt40 anni) 0,6 1,0
mg/dl Uomini (lt40 anni) 0,8 1,3 mg/dl
cresce al crescere delle masse muscolari
Gravide 0,5-0,7 mg/dl
5
LINGANNO DELLA CREATININEMIA
120
100
80
VFG (ml/min)
60
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Creatininemia (mg/dL)
Creatininemia a bassi valori piccoli ? di
creatininemia ? importanti ? di VFG ad alti
valori grandi ? di creatininemia ? piccole ? di
VFG
A noi interessa cogliere linizio del
deterioramento funzionale renale per porre una
diagnosi tempestiva e, se possibile, iniziare una
terapia precocemente.
6
LINGANNO DELLA CREATININEMIA
7
Piccole variazioni di creatininemia ? grandi
variazioni della Clearance La creatininemia
dipende anche dalle masse muscolari
Per conoscere la reale funzione renale, la
creatininemia non basta bisogna conoscere la
Clearance
CLEARANCE DELLA CREATININA
Il punto più critico
8
RACCOLTA DELLE URINE
alle ore 7 il paziente urina nel water !
dalle 7 del 1 giorno alle 7 comprese del 2,
raccoglie tutte le urine in un unico contenitore
! Misura (bene!) e scrive i ml. Prende un
campione (provetta) per il laboratorio
3
2
1
9
Errore principali nella determinazione della ClCr
- inadeguata raccolta dellurina -
approssimativa determinazione del volume urinario
Per diminuire gli errori di raccolta a) Far
bere il paziente, in modo che urini almeno 1500
ml al dì b) Usare un unico contenitore perché le
urine si miscelino. c) Se la raccolta non è ben
fatta, buttare e ripetere d) misurare BENE il
volume delle urine
10

• Tuttavia, non sempre si ha a disposizione la
  creatininuria, oppure (anziani, pazienti non
  collaboranti) non è possibile effettuare
  correttamente la raccolta delle urine.
• Formule per stimare la ClCr basandosi su
  creatininemia, dati anagrafici e antropometrici
• nei pazienti con IRC

Formula di Cockroft-Gault Uomini Cl. Creat.
(140-età) x peso (kg) 72 x
Creatininemia Donne Cl. Creat. idem x
0,85
Peso reale o Peso ideale ?

Peso ideale BMI ideale x altezza2
altezza in metri
11
Esempio Maschio 40 anni, altezza 170 cm,
creatininemia 1,2 Peso 60 120 66,7 (standard) (i
ngrassa) (peso ideale) Cockroft 69
139 77 Cockroft/1,73 mq 71 101 75 MDRD 71 71 71
Esempio Femmina 20 anni, 55 Kg, altezza 160 cm,
creatininemia 1,0 Peso 55 45 61.0 (standard) (di
magrisce) (peso ideale) Cockroft 78
64 86 Cockroft/1,73 mq 84 76 87 MDRD 75 75 75
Cockroft per magri ed obesi, meglio i peso
ideale, perché toglie lerrore di stima dovuto a
mancanza/eccesso di grasso MDRD non varia al
variare del peso
12
Tutti i normali hanno ClCr 125 ml/min ?
o calcolata
13
SOLUZIONI
Normalizzare il Cockroft a 1,73 mq
Oppure
Formula MDRD semplificata Cl. Creat. 186 x
Creat-1,154 x età-0.203 x K1 x K2 K1 razza
bianca 1,00 razza nera 1,21 K2 maschio
1,00 femmina 0,742
nella quale non cè peso ed età, ed è già
rapportata a 1,73 mq
14
La stima della funzione renale con le formule è
meno accurata in a) pazienti con funzione renale
normale b) obesi o malnutriti Giovani
Cockroft sovrastima rispetto a MDRD Anziani (gt70
anni) Cockroft sottostima rispetto a MDRD
15
CLASSIFICAZIONE DEI GRADI DI Insufficienza Renale
Cronica (IRC)
Stadio Descrizione VFG (ml/min/1,73 mq
S.C.) CKD1 Danno renale ?90 (es. urine
patologico ecografia patologica) CKD2 modesta
? VFG 60-90 CKD3 moderata ? VFG 30-60 CKD4 gra
ve ? VFG 15-30 CKD5 insufficienza renale
grave lt15 (o dialisi)
Iniziale IRC
IRC
CKD Chronic Kidney Disease
16
IL PROBLEMA DELLETA
1) ? massa renale (10-20 tra i 40 e gli 80
anni)2) ? VFG ? 1 ml/min/anno dopo i 40
anni Ma, contemporanea ? masse muscolari per
cui la creatininemia può mantenersi entro i
limiti di riferimento.
Importanza di misurare la CLEARANCE DELLA
CREATININA
17
Esempio
se...
se...
VFG 120 ml/min
VFG 20 ml/min
18
VALORI DI VFG ATTESI, IN BASE ALLETA, NEI MASCHI
19
VALORI DI VFG ATTESI, IN BASE ALLETA, NELLE
DONNE
20
Opinione personale
Formula di Cockroft-Gault Cl. Creat.
(140-età) x peso 72 x
Creatininemia (140-età) x peso x ____1____ x
0.85 72 Creatininemia
Fattore di correzione per letà
Fattore di correzione per il peso
Fattore di correzione per la creatininemia
Fattore di correzione per il sesso f.
Per approssimare il VFG atteso per letà 140-età
21
Opinione personale
Confronto tra i dati citati da KDOQI e stima
della ClCr con (140-età)
140
120
100
ClCr (ml/min)
80
DOQI
(140-età)
60
40
20
0
25
45
65
85
15
35
55
75
95
Età (anni)
22
La classificazione DOQI può essere
tranquillamente applicata fino a 60 anni. Ad età
superiori è preferibile riferirsi ai valori di
normalità per letà, prima di classificare un
paziente come affetto da IRC