ACOPHRA

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CORRECTION DES CAS INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

• ACOPHRA
• 17 OCTOBRE 2013

Bruno Charpiat Pharmacien Hôpital de la
Croix-Rousse, hospices civils de Lyon
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(No Transcript)
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• Cas n 1
• Monsieur X âgé de 50 ans, 65 kg, 1,63 m
• Son traitement habituel comporte 
• Lacidipine (CALDINE 2 mg)  un comprimé le matin
• Ramipril (RAMIPRIL 5 mg )  un comprimé le soir
• Métoprolol (SELOKEN 100 mg)  ½ cp matin et soir
• Lévothyroxine (LEVOTHYROX)  75 µg par jour
• Rosuvastatine (CRESTOR 20 mg)  un comprimé le
  soir
• Aspirine (KARDEGIC 75 mg)  un sachet le matin
• Samedi Rapport sexuel non protégé et à risques.
• Lundi matin, Consultation maladies infectieuses
  du CHU
• Emtricitadine 200 mg/Tenofovir 245 mg
  (TRUVADA)  un comprimé à midi)
• Ritonavir 200 mg/Lopinavir 50 mg(KALETRA) 2 cp
  matin et soir)

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(No Transcript)
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IM avec Ritonavir

• 1- KALETRA SELOKEN
• Inhibition du CYP2D6 par le Ritonavir
• Augmentation de la concentration Métoprolol d'au
  moins 50
• Surveillance de la TA, ECG, diminuer poso. de 50
• 2- KALETRA CALDINE
• Inhibition du CYP3A4 par le ritonavir
• Un ajustement de la posologie peut être envisagé
• Surveillance de la TA, ECG

Puech R, Gagnieu MC, Planus C, Charpiat B,
Boibieux A, Ferry T, Tod M. Extreme bradycardia
due to multiple drug-drug interactions in a
patient with HIV post-exposure prophylaxis
containing lopinavir-ritonavir. Br J Clin
Pharmacol. 2011 Apr71(4)621-3. http//www.hiv-dr
uginteractions.org/LatestArticlesContent.aspx?Id5
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IM avec Ritonavir

• 4- CRESTOR KALETRA
• Augmentation d'environ 2 et 5 fois de l'ASC 0-24
  et du Cmax de la rosuvastatine
• Changer de statine
• 5- LEVOTHYROX KALETRA
• Induction de la glucuronosyl-transférase par le
  Ritonavir augmentation des TSH
• Ajustement posologique de la Lévothyroxine basé
  sur les explorations de la fonction thyroïdienne

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Cas n 2 Vous suivez depuis plusieurs années
Monsieur Y, âgé de 70 ans. Atenolol
( TENORMINE)  100 mg le matin Enalapril
(RENITEC)  2,5 mg le soir  Simvastatine
(ZOCOR)  20 mg /jour. Il prend par ailleurs
Alfuzosine (XATRAL 10 mg)  un comprimé le soir
au coucher. Depuis quelques temps, douleurs
épigastriques qui vous amènent à solliciter une
consultation en hépato-gastro-entérolgie. Votre
patient bénéficie alors dune endoscopie qui
retrouve un ulcère à helicobacter pylori et
lhépato-gastro-entérologue vous interroge sur un
traitement de cette infection en tenant compte
des recommandations en vigueur. Eu égard à la
thérapeutique en cours, quelle stratégie
thérapeutique appliquez-vous ? Quelles sont les
alternatives à envisager ?
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Cas n 2 a/ On peut proposer lassociation
métronidazole- amoxicilline pour éviter
linteraction clarithromycine (ZECLAR) avec
alfuzosine (XATRAL) Association
déconseillée b/ ou bien arrêter XATRAL pendant
la bithérapie par ZECLAR-CLAMOXYL c/ Penser à
suspendre ZOCOR si ZECLAR-CLAMOXYL d/ Remplacer
XATRAL par JOSIR LP tamsulosine ? d/ PYLERA
bismuth, métronidazole, tétracycline ???
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• Cas n 3
• Il sagit dun homme de 83 ans.
• Comitialité traitée depuis 1967, HTA
• Syndrome dépressif traité depuis 3 ans. . Dans
  les expositions toxiques, son dossier indique
  tabagisme sevré depuis1960 et alcool  éthylisme
  chronique avec du vin (consommation supérieure à
  1 litre/jour).
• Son traitement  
• TEGRETOL 200 mg  un demi-comprimé matin et soir
• ALEPSAL 100 mg  un comprimé le soir
• SPECIAFOLDINE  un comprimé le matin
• STABLON  un comprimé le soir
• APROVEL 75  un comprimé le matin
• Ce patient a perdu sa femme il y a à peu près un
  an. Depuis, on note un amaigrissement modéré (- 2
  kg). Il vient vous consulter pour ses douleurs
  darthrose qui se réveillent Vous lui prescrivez
  du DAFALGAN 500 à raison d1 g par prise au
  maximum, pour une dose totale de 4 g/jour si
  besoin.

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Interaction Paracetamol et inducteur enzymatique
Seirafi M, Iten A, Hadengue A. Acetaminophen
hepatotoxicity at therapeutic doses and risk
factors. Rev Med Suisse. 2007 Oct
173(129)2345-9.
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Facteurs de risques et hépatoxicité du
Paracétamol lt50 kg jeunes et
malnutrition consommation dalcool
chronique consommation régulière de
Paracétamol prise dinducteur du CYP-450
(Rifampicine) hépatopathie chronique variabili
tés inter individuelles et inter ethniques
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Cas n 4 H87 ans , ACFA. Le traitement
Anticoagulant bien équilibré. Douleur
rhumatologique et inflammatoire de la face
dorsale du poignet droit. Une échographie
articulaire retrouve des signes de
chondrocalcinose. Le médecin prescrit du
COLCHIMAX à raison dun comprimé par jour pendant
7 jours Son traitement habituel comporte par
ailleurs - INEXIUM 40 mg 1 comprimé par
jour - LASILIX 40 mg 1 comprimé par
jour - CORDARONE 70 mg 1 comprimé par
jour - DIFFU K un comprimé par jour - TAHOR
40 mg un comprimé par jour - PREVISCAN 5 mg
un quart de comprimé par jour - ALDACTONE 25 mg
un comprimé par jour COLCHIMAX débute le 22
mai 2009. Le 26 mai 2009 clairance de la
créatinine estimée à 22ml/mn. INR est mesuré à
6.
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Cas n 4 - INEXIUM 40 mg 1 comprimé par
jour - LASILIX 40 mg 1 comprimé par
jour - CORDARONE 70 mg 1 comprimé par
jour - DIFFU K un comprimé par jour - TAHOR
40 mg un comprimé par jour - PREVISCAN 5 mg
un quart de comprimé par jour - ALDACTONE 25 mg
un comprimé par jour COLCHIMAX débute le 22
mai 2009. Le 26 mai 2009 clairance de la
créatinine estimée à 22ml/mn. INR est mesuré à
6.
EXPLICATIONS  1/ Colchicine Atorvastatine
expose le patient au risque de rhabdomyolyse.
LAfssaps recommande une surveillance clinique
et biologique notamment en début de
traitement. 2/ la Colchicine potentialise
leffet anticoagulant des AVK
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Cas n5 Madame Z 70 ans a comme antécédents
chirurgicaux -remplacement valvulaire mitral
en 2004 avec prothèse mécanique de Saint Jude
traitement suivant - PROZAC 20 mg un
comprimé par jour - PREVISCAN 1 comprimé ¾ 1
jour sur 2, puis 2 comprimés le jour suivant,
avec un INR bien stabilisé Elle vient vous
consulter pour un syndrome pseudo grippal
Paracétamol à raison de 3 à 4 g par jour pendant
6 jours. A quoi devriez-vous vous attendre
? Faut-il mettre en route une surveillance
particulière ? Si oui, laquelle ? Pour quelle
raison ?
Le paracétamol à la dose de 4 grammes par jour
pendant au moins 4 jours peut potentialiser
leffet des AVK et entraîner une augmentation de
lINR
Mahé I, et al.. Interaction between paracetamol
and warfarin in patients a double-blind,
placebo-controlled, randomized study.
Haematologica. 2006 Dec91(12)1621-7. Mahé I, et
al. Paracetamol a haemorrhagic risk factor in
patients on warfarin. Br J Clin Pharmacol. 2005
Mar59(3)371-4.
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Cas n 6 Patient de 63 ans traité habituellement
par DEPAKINE CHRONO 500 matin et soir et
RISPERDAL 1 mg. Au mois de juin, le médecin
introduit LAMISIL 250 comprimé (1 comprimé par
jour pendant 3 mois). Que sest-il produit au
mois de septembre ?
Chutes à répétition et admission aux urgences de
lhôpital. On peut suspecter une inhibition du
métabolisme de la risperidone par la terbinafine
ayant conduit à une accumulation progressive du
neuroleptique responsable de la chute
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Patiente de 80 ans traitée par propafénone
900mg/j depuis plus de 10 ans sans effet gênant.
Apparition d'épisodes de troubles respiratoires
et de vertiges 1 mois après l'introduction de
citalopram à la dose de 10m/j puis 20 mg/j. Ces
épisodes sont devenus de plus en plus fréquents
entraînant des chutes puis admission aux
urgences. Son état s'est aggravé sur plusieurs
mois. Une diminution de moitie de la dose de
propafénone (450 mg/j) a permis un retour à la
normale.
EXPLICATIONS Les auteurs suspectent que 20 mg/j
de citalopram ont été suffisants pour altérer la
pharmacocinétique de la propafénone Adverse
effects of propafenone after long-term therapy
with the addition of citalopram.Am J Geriatr
Pharmacother. 2008 Jun6(2)96-9.
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Cas n 7 Il sagit dun patient médecin,
transplanté hépatique, qui est maire de sa
commune. Ce patient a été greffé il y a 5 mois.
Il a repris ses activités de maire et de
médecin. Son traitement habituel comporte
- Mycophénolate Mofetil (CELLCEPT)500 mg 2 cp
matin et soir - Tacrolimus (PROGRAF) 3 mg le
matin, 3 mg le soir (les concentrations sanguines
sont dans la zone thérapeutique) - BACTRIM FORTE
3 cp/semaine pour la prévention de la
pneumocystose - KARDEGIC 75 mg pour la prévention
de la thrombose de lartère hépatique Comme vous
aimez peut-être le chocolat ou les cornichons, ce
patient a comme faiblesse la marmelade dorange.
Une de ses patientes le sait, elle aime bien son
docteur et son maire, elle lui offre 2 kg de
marmelade doranges. Il sagit dune recette
quelle a trouvée dans Paris Match, recette issue
du cuisinier de François Mitterrand quand il
était à lElysée. Que va-t-il se passer ?
Pourquoi
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Ce patient 5 à 6 jours après le début de la
consommation de la confiture, tremblements,
impossibilité de travailler douleurs thoraciques
hospitalisation dans un service de cardiologie.
A ladmission, la mesure concentrations
sanguines de tacrolimus sont 5 fois la valeur
habituelle. 55 ng/ml (5 à 15 ng/ml)
Après enquête, on apprendra que la recette de la
confiture comprenait 50 orange et 50
pamplemousse. Peynaud D, Charpiat B, Vial T,
Gallavardin M, Ducerf C. Tacrolimus severe
overdosage after intake of masked grapefruit in
orange marmalade. Eur J Clin Pharmacol. 2007
Jul63(7)721-2.
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Cas n 8 Il sagit dune jeune femme de 28 ans
qui vient daccoucher et qui a décidé de ne pas
allaiter son enfant et a repris une
contraception. Elle est un peu tristounette et
son généraliste se pose la question dune
dépression du post partum. Quelques semaines
plus tard, elle revient avec un test de grossesse
positif. Mais quest-ce qui a bien pu se
passer ?
millepertuis après avoir appris que ce produit
avait fait le plus grand bien à sa concierge.
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BONUS
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VFEND (voriconazole)
PROCORALAN (ivabradine)
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CHIMIOTHERAPIE 5 JOURS Taxotere 1j /
Cisplatine 1j / 5 Fluorouracile 5 jours /
Traitement par préviscan Retour à domicile
INR 8