TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX (TFI)

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TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX (TFI)
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TFI

• Classification de ROME II
• Syndrome de lintestin irritable (SII)
• Diarrhée fonctionnelle
• Constipation fonctionnelle
• Ballonnements fonctionnels
• Troubles fonctionnels intestinaux non spécifiques

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SII

• Dominé par une douleur ou un inconfort digestif
• Associé à des troubles du transit constipation,
  diarrhée ou alternance des 2
• Pouvant être associé à dautres symptômes
  impériosités, sensation dévacuation incomplète,
  mucus, dyschésie, manœuvres digitales,

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SII

• Maladie la plus fréquemment observée par les
  gastro-entérologues 20 de la population mais
  10  seulement  consultent pour les symptômes
  de cette maladie
• Problème des explorations CPM
• Comprendre la physiopathologie des symptômes
  pour traiter de manière logique et pas seulement
  ces derniers

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SII

• PHYSIOPATHOGENIE
• Anomalie motrice
• Anomalie de la sensibilité viscérale
• Facteurs diététiques et luminaux
• Facteurs psycho-sociaux

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(No Transcript)
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SII

• Anomalie motrice
• Augmentation des contractions coliques distales
  en pp/majoration du réflexe GC lors de SII avec
  diarrhée et/ou douleurs pp.
• Mesures de pression sigmoïdienne
  constipation/contractions segmentaires trop
  intenses
• Effet du stress sur lirritabilité colique
  augmentation des contractions coliques
• Caractère très inconstant et pas de corrélation
  temporelle étroite entre symptômes et anomalies
  motrices observées

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SII

• Anomalie de la sensibilité viscérale
• La prévalence de lhypersensibilité viscérale
  (HV), évaluée lors de distensions rectales ou
  coliques est de 60 à 90
• LHV est définie par un seuil de douleur ou
  dinconfort abaissé lors de stimuli nociceptifs
  ou non distensions rectales ou coliques (par
  ballonnet, idéalement par barostat électronique)
• Cette HV est plus importante en cas de SII avec
  diarrhée prédominante
• Cause de cette HV ? Siège ?
• Perturbations du message nociceptif ?
• Perturbations de lintégration des stimuli
  nociceptifs ?

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SII

• La paroi intestinale linflammation muqueuse
• Au cours des MICI (phases quiescentes)
• SII post-infectieux ( séquelle dune
  gastroentérite aigüe )
• Sensibilisation des mécano-récepteurs muqueux
  et/ou des terminaisons nerveuses par des
  phénomènes  micro-inflammatoires  (défaut de
  production, génétiquement déterminée, des
  cytokines anti-inflammatoires)
• Nombre et activité des mastocytes situés au
  contact des terminaisons nerveuses et intensité
  de la douleur abdominale

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SII

• Les voies nerveuses afférentes sensibilisation
  ?
• SNC structures médullaires hyperexcitabilité
  spinale ?
• SNC structures corticales/sous-corticales cf
  stress, nouvelles techniques dimagerie fct
  cérébrale (IRM ou PETscan) détectant laltération
  de lactivation de certaines aires corticales en
  réponse à la distension rectale

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SII

• Facteurs diététiques et luminaux
• Aggravent lII plus quils ne le provoquent
• Régime, habitudes alimentaires, mode de vie
• Malabsorption dhydrates de carbone
• Allergies alimentaires
• Malabsorption des acides biliaires

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SII

• Facteurs psycho-sociaux
• 50 présentent un désordre psychologique ou
  psychiatrique courant
• Rôle dans la décision de consulter ou dans la
  pathogénie vraie de la maladie ?
• Perturbation de lactivité du Système Nerveux
  Autonome (réponse sympathique exagérée ? Activité
  parasympathique plus faible ?)

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SII

• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Symptômes non spécifiques compromis entre
  risques-coût des EC  négatifs  et risques de
  méconnaissance dune affection organique
  (critères de ROME II âge signes dalarme
  et/ou modification des symptômes)
• Principal diagnostic différentiel  peu évident 
  et de prévalence gt dans le SII maladie
  coeliaque
• EC  positifs  tests de distension
  rectale/barostat électronique (au seuil de 40 mm
  Hg de P. de distension, sensibilité du test95,5
  et spécificité71,8 pour diagnostic de SII
  mais technique peu diffusée)

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SII

• BASES DU TRAITEMENT
• Effet placebo du médecin
• Hygiène de vie
• Diététique
• Prise en charge psychologique
• Médicaments

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SII

• Effet placebo du médecin
• 30 à 80
• Prendre le temps découter
• Rassurer
• Expliquer
• Prise en charge au long cours (crises)

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SII

• Hygiène de vie
• Manger à heures régulières, dans le calme, bien
  mâcher, éviter les gros repas,
• Boire, entre les repas, pas gazeux,
• Se présenter à heures régulières (pp),
• Éviter de se retenir, prendre le temps,
• Activité physique suffisante,

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SII

• Diététique
• Régime  normal , équilibré
• Pas de régime  type  (journal aliment.)
• intolérances alimentairesgtgtvraies allergies
• Les fibres chez les constipés, à limiter chez
  les ballonnés, crues ? cuites ?
• Intolérance au lactose yaourts plutôt que lait,
  parfois laitages allégés !
• Efficacité variable

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SII

• Prise en charge psychologique
• Psychothérapie,
• Relaxation, maîtrise du stress,
• Hypnose

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SII

• médicaments
• Les médicaments actuellement disponibles traitent
  les symptômes.
• Antispasmodiques pour la douleur
• Laxatifs pour la constipation
• Adsorbants pour les gaz
• Antidiarrhéiques pour la diarrhée
• Antibiotiques pour lentérite (phase aigüe ou
  phase chronique)

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SII

• Antispasmodiques
• Antispasmodiques anticholinergiques
• Non associés
• prifinium (Riabal)
• hyoscyamine dérivé atropinique (Génatropine)
• Dihexyvérine (Spasmodex)
• Associés à des anxiolytiques
• chlordiazépoxideclinidium bromure (Librax)
• halopéridolbuzépide métiodure (Vésadol)

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SII

• Antispasmodiques musculotropes
• Non associés
• mébévérine (Colopriv, Duspatalin, Spasmopriv)
• pinavérium bromure (Dicétel)
• alvérine (Spasmavérine)
• Associés
• siméticonealvérine (Météospasmyl)
• siméticonephloroglucinol (Météoxane)
• Papavérinecharbon (Acticarbine)

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SII

• Autres antispasmodiques
• Certaines huiles aromatiques
• huile de pippermint ?
• Agonistes des récepteurs a2 (clonidine)
• Modificateurs de la motricité intestinale
• trimébutine (Débridat, Transacalm, Modulon)
• trimébutinesorbitol (Modulite)

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SII

• Laxatifs
• Laxatifs de lest
• Laxatifs osmotiques
• Laxatifs lubrifiants
• Laxatifs stimulants
• Pétistaltogènes intestinaux
• Laxatifs par voie rectale

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SII

• Laxatifs de lest
• Fibres
• Son
• hémicellulose, cellulose, lignine, pectine
• (Fiberform, Infibran, Dososon)

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SII

• Laxatifs de lest (2)
• Mucilages
• kaolingomme de sterculia (Karayal)
• gomme de sterculia (Normacol)
• psylliumparaffine liquide (Parapsyllium)
• ispaghul (Spagulax)
• hémicellulose de psyllium (Transilane)
• g. sterculiaantispasmodique (Normacol à la
  dipropyline)
• méprobamatekaolingomme sterculia (Kaologeais)

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SII

• Laxatifs osmotiques
• sucres et polyols
• lactulose (Duphalac, Lactulose, Mélaxose,
  Transulose)
• lactitol (Importal)
• mannitol (Manicol)
• sorbitol (Sorbitol Delalande)
• polyéthylèneglycol
• macrogol 3350 et 4000 (Forlax, Transipeg,
  Movicol)

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SII

• Laxatifs lubrifiants
• huile de paraffine (Huile de paraffine Gilbert,
  Lansoyl gelée, Laxamalt, Lubentyl)
• huile de paraffine avec magnésie (Lubentyl à la
  magnésie)
• Laxatifs stimulants (irritants, à éviter!!!)
• anthracéniques aloès, bourdaine, cascara, séné
  (Boldoflorine, dragées Fuca, Herbesan,
  Pursennide, Péristaltine, Sénokot, Tamarine,
  Modane)
• bisacodyl (Contalax, Dulcolax)
• Docusate sodique (Jamylène)

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SII

• Péristaltogènes intestinaux
• Erythromycine agoniste de la motiline
  (prokinétique)
• Mestinon, Néostigmine en cas d atonie
  colique 
• Laxatifs par voie rectale
• Eductyl suppo
• Glycérine suppo
• Rectopanbilinegel,Rectopanbiline suppo,Dulcolax
  suppo
• gels rectaux (ou micro-lavements) Microlax,
  Norgalax
• Normacol lavement
• A éviter si fissure, poussée H, RCH

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SII

• Pansements intestinaux
• Argiles et apparentés
• attapulgite de Mormoiron activée (Actapulgite)
• montmorillonite beidellitique (Bédélix)
• diosmectite (Smecta)
• Silicones
• diméticone (Polysilane Upsa, Pepsane)
• siméticone (Siligaz)
• polyvinyl polypyrrolidone (ppp)
• Povidone (Bolinan)
• gomme karayappp (Polykaraya)

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SII

• Charbons
• Non associés
• charbon végétal activé (Arkogélules, charbon de
  Belloc, Carbophos, Formocarbine)
• Associés
• avec papavérine (Acticarbine)
• avec levure (Carbolevure)
• avec diméticone (Carbosylane)

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SII

• Ralentisseurs du transit
• sans atropine
• lopéramide (Imodium, Lopéramide Gé)
• avec atropine
• diphénoxylate, atropine (Diarsed)
• analogues de la somatostatine

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SII

• Désinfectants intestinaux
• Certains nitrofuranes
• nifuroxazide (Ercéfuryl, Panfurex)
• nifurzide (Ricridène)
• Certains nitro 5-imidazolés
• métronidazole (Flagyl)
• tinidazole (Fasigyne)

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SII

• Médicaments actuellement disponibles (2)
• Anxiolytiques et antidépresseurs pour les
  troubles psychoaffectifs et les conséquences du
  stress
• Antidépresseurs tricycliques à petites doses
  imipraniques clomipramine (Anafranil),
  amitriptiline (Laroxyl)
• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
  fluoxétine (Prozac), paroxétine (Déroxat)

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SII

• Les nouveaux médicaments ont la prétention de
  traiter le SII dans son ensemble en agissant sur
  le concept de laxe  cerveau-intestin 
• Agonistes opioïdes fédotozine (récepteurs k)
  effet clinique démontré mais pas dAMM

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SII

• Agonistes-antagonistes sérotoninergiques la
  sérotonine est un peptide qui joue un rôle majeur
  dans la physiologie de la sensibilité et de la
  motricité digestives, essentiellement en tant que
  neuromédiateur.
• Antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la
  sérotonine ( sétrons ) alosétron1
  cilansétron2 (effets bénéfiques chez les femmes
  avec forme diarrhéique de SII, mais cas de
  colites ischémiques, non disponible en France)
• Agonistes des récepteurs 5-HT4 tégasérod3
  (effets prokinétiques et antinociceptif ? Chez la
  femme en cas de constipation, pas dAMM en
  Europe)
• 1 GSK, 2 Solvay, 3 Novartis

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SII

• Antagonistes des récepteurs des tachykinines
  (neuromédiateur de la transmission des messages
  nociceptifs) études chez lanimal
• Antagoniste des récepteurs du CRH
• (à suivre)

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SII

• Vieux médicaments à avenir potentiel
• Les probiotiques (Lactobacillus et Bifido
  bacterium)
• Ce sont des micro-organismes vivants qui,
  lorsquils sont ingérés en quantité suffisante,
  exercent un effet positif sur la santé, au-delà
  des effets nutritionnels traditionnels.
• Il sagit aussi bien de bactéries (divers
  lactobacilles et bifidobactéries, E. coli, E.
  fæcium) que de levures (Saccharomyces boulardii).

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SII

• lactobacillus plantarum
• lactobacillus acidophilus (Lactéol)
• bacillus bifidus lyophilisés (Lyo-bifidus)
• saccharomyces boulardii (Ultra-levure)
• lactobacillus casei (Bacilor)
• oligofructose et inuline (prébiotiques)

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Probiotiques disponibles en France laits
fermentés
laits infantiles (maternel)
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SII

• CONCLUSIONS 1
• LHV se rencontre chez la majorité des patients
• Ses méthodes de mesure (stimulations par
  distensions rectales ou coliques) sont difficiles
  et encore mal codifiées (barostat compliance)
• LHV pourrait être liée à une inflammation
  muqueuse intestinale, même minime ou passée
  (relations anatomiques et fonctionnelles étroites
  entre système nerveux entérique et système
  immunitaire muqueux)

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SII

• CONCLUSIONS 2
• Le concept dHV peut aider le clinicien à
  expliquer sa pathologie au patient et à lui faire
  accepter des thérapeutiques  inhabituelles 
  comme les antidépresseurs ou lhypnose en cas de
  symptômes rebelles et invalidants
• La sérotonine est un peptide qui joue un rôle
  majeur dans la physiologie de la sensibilité et
  de la motricité digestive (neuromédiateur)
• Les substances agissant sur ses récepteurs, qui
  ont fait naître beaucoup despoirs, ont une
  efficacité discutée, une tolérance douteuse, à ce
  jour

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SII

• CONCLUSIONS 3
• Larsenal thérapeutique actuellement disponible
  en France est grossièrement le même quil y a 20
  ans
• Efficacité très variable, souvent transitoire
• Association de plusieurs thérapeutiques
• Pas de recette miracle, pas de  menu type ,
  prescription  à la carte  prise en charge
  individuelle, à long terme, écoute attentive,
  patient pris au sérieux mais rassuré car sans
  gravité !

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SII

• CONCLUSIONS 4
• Lavenir
• Traitement des facteurs déclenchants anxiété,
  stress, diététique
• Traitement des facteurs prédisposants
  hypersensibilité viscérale, hyperréflexie en
  particulier post-prandiale
• TRAVAUX BEAUCOUP A FAIRE !

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(No Transcript)