Pankreatik Koleksiyonlarda Drenaj

1
Pankreatik Koleksiyonlarda Drenaj

• Devrim AKINCI
• Hacettepe Radyoloji

2
Pankreatik Koleksiyonlarda Drenaj

• Akut pankreatit
• Pankreatik koleksiyonlar ve perkütan drenaj
• Pankreatite bagli koleksiyonlar (Atlanta)
• APFC (akut peripankreatik sivi koleksiyonu)
• ANC (akut nekrotik koleksiyon)
• Psödokist
• WON (walled-off nekroz)

3
Akut Pankreatit

• Tani için 2 bulgu
• Akut pankreatit ile uyumlu karin agrisi
• akut, siddetli, siklikla sirta da vuran
  epigastrik agri
• Yüksek serum amilaz, lipaz
• Kontrastli BT bulgulari

4
Akut Pankreatit

• 2 tip
• Interstisiyel ödematöz pankreatit (IOP)
• BTde pankreas parankiminde homojen
  kontrastlanma, ödem
• Peripankreatik enflamasyon ve sivi
• Çogunluk (80-90)
• Birkaç haftada konservatif tedaviye yanit var
• Nekrotizan pankreatit
• 10-20
• BTde pankreatik-peripankreatik nekroz
• Mobidite ve mortalite yüksek

5
Akut Pankreatit-Atlanta Klasifikasyonu

• Evrensel klasifikasyon ve global konsensus
  (radyolog, cerrah, gastroenterolog, patolog)
  amaçli ilk kez 1992
• Hastalar hafif ve siddetli 2 gruba
• Koleksiyon tanimlari net ve evrensel degil
• 2007de revizyon (Acute Pancreatitis
  Classification Working Group)
• Peripankreatik sivi koleksiyonlari
• Pankreatik ve peripankreatik nekroz
• 2012de revizyon
• APFC (akut peripankreatik sivi koleksiyonu)
• ANC (akut nekrotik koleksiyon)
• Psödokist
• WON (walled-off nekroz)

6
(No Transcript)
7
Gut 2012
8
Akut Peripankretik Sivi Koleksiyonu (APFC)

• IOPde ilk 4 haftadaki peripankreatik sivi
  koleksiyonu
• Nekroz yok
• Çogunlukla kendiliginden geçer
• Enfekte olmaz
• Girisim gerekmez
• (süperenfeksiyon riski!)

9
Gut 2012
10
Akut Nekrotik Kolleksiyon (ANC)

• Nekrotizan pankreatitte olusur
• Ilk 4 haftada nekroz içeren koleksiyon
• APFCdan farki nekroz
• Parankim ve/veya peripankreatik
• 75-80 beraber
• Koleksiyonu çevreleyen duvar yok
• Steril veya enfekte olabilir
• Mortalite
• Steril nekroz 5-10
• Enfekte nekroz 20-30
• Enfeksiyon
• BTde ekstraluminal gaz
• Igne ile aspirasyon

11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
Gut 2012
14
Walled-off Nekroz (WON)-Duvar ile çevrili nekroz

• Akut nekrotik koleksiyonun 4 hafta sonra
  olgunlasmasi ve duvarinin olusmasi-
• Duvar kontrast tutar
• Nekrotik parankim ve yag dokusu içerir
• 60 hastada enfeksiyon gelisir
• Mortalitenin önemli sebebi enfeksiyon
• 2/3ünde multiorgan yetmezligi
• Mortalite 40
• Enfekte nekrotik materyalin drenaji kritik
• Perkütan
• Endoskopik
• Laparoskopik
• Cerrahi

15
ANC-WONPerkütan drenaj-nekrozektomi

• Kalin, multipl kateterler (14-24 Fr)
• Agresif irrigasyon (high volume lavage)
• Her gün, 0.5-1 lt SF
• Yakin takip ile sik kateter degisimi
• Nekrotik doku parçalarina bagli tikanma
• BT ile degerlendirme
• Ek kateter
• Mevcut kateterlerin durumu

16
Perkütan nekrozektomi

• Perkütan nekrozektomi ile 35-60 hastada
  basari-cerrahi gerektirmeyen
• Cerrahi gerekirse de cerrahi öncesi temporizasyon

Van Baal MG et al. , British Journal of Surgery
2011 Van Santvoort HC, NEJM 2010
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
Cerrahi nekrozektomi

• Açik nekrozektomi yüksek morbidite mortalite
  (20-58)
• Ilk 48-72 st.te 58
• 12 günden sonra 27
• Erken evrede septik hasta
• solid nekroz
• likefaksiyon 2-6 hf.da
• Perkütan nekrozektomi basarisiz ise
• Step-up approach
• Önce perkütan sonra cerrahi nekrozektomi
• Erken cerrahiden üstün

Thoeni RF, Radiology 2012 Mier J, Am J Surg
1997 Freeman M, Pancreas 2012
23
16.02
7.03
24
Gut 2012
25
Psödokist

• Pankreatit (IOP) baslangicindan gt4 hafta sonra
• 10-20 hastada
• Düzgün sinirli, yuvarlak, sivi dansitesinde
• Amilaz, pankreatik kanal iliskisi nedeni ile
  yüksek
• 50si spontan düzelir- kanal ile iliski kesilir
• Kanal ile iliskinin bilinmesi, bütünlügü
  tedaviyi etkiler
• 25i semptomatik
• Agri, basi, enfeksiyon drenaj
• Drenaj perkütan, endoskopik, cerrahi
• EUS kilavuzlugu

26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
EUS ile transmural drenaj
2 hafta sonra panreatik kanal deg.
Penn et al.,Gastroint Endosc 2012
29
Perkütan kistogastrostomi
Bharwani, N. 2011 Curry L, 2008
30
Sonuç

• Pankreatik koleksiyonlarin tani ve tedavisinde
  radyolojik görüntüleme ve girisimler kritik rol
  oynar
• Enfekte nekrotik koleksiyonlarda ilk drenaj
  seçenegi artik cerrahi degildir
• Multidisipliner yaklasim ile koleksiyonlarin
  ciddi oranda minimal invaziv teknikler ile
  (perkütan , endoskopik, laparoskopik) tedavisi
  mümkündür