SAFRA YOLLARINDA GIRISIMSEL Y

1
SAFRA YOLLARINDA GIRISIMSEL YÖNTEMLER

• Dr. Kadir Geylani Korur

2
Perkütan Biliyer Girisim Genel Endikasyonlar

• Biliyer Obstrüksiyon
• Biliyer Kaçak / Yaralanma

3
Biliyer Obstrüksiyon Nedenleri

• Malign Obstrüksiyon
• Hiler Kolanjiokarsinom (Klatskin Tümör)
• Pankreas Ca
• Safra Kesesi Ca
• Ampüller / Duodenal Ca
• Metastatik Ca (Mide, Kolon vs)
• Benign Obstrüksiyon
• Tas (Koledok, Sistik kanal)
• Striktür (Tas, Cerrahi)
• Parazitozlar (Ascaris, Fasciola hepatica, Hidatid
  kist)
• Koledok kistleri

4
Biliyer Kaçak/Yaralanma Nedenleri

• Iatrojenik yaralanma
• ERCP (Endoskopik girisim)
• Cerrahi (Lpx)
• Travmatik yaralanma
• Atesli silah
• Delici-kesici aletler
• Bilio-enterik anastomoz kaçagi
• Klx güdük kaçagi (Distal obstrüksiyon)
• Bilio-enterik fistül (Tas, ülser, iatrojenik)

5
Safra Sistemi Girisimleri

• Perkütan Transhepatik Kolanjiografi (PTK)
• Perkütan Biliyer Drenaj (PBD)
• Perkütan Balon Dilatasyon
• Perkütan Stent Yerlestirilmesi
• Perkütan Kolesistostomi (PK)
• Perkütan Tas Çikartilmasi
• Perkütan Balon Sfinkteroplasti

6

• Kontrendikasyonlar
• Düzeltilemeyen kanama diyatezi
• Polikistik karaciger hastaligi
• Massif assit
• Baslarken
• Kanama hikayesi,platelet,PT, PTT, INR, Cr ve
  bilirubin
• Tüm hastalara antibiyotik
• Önceki BT, ERCP, MRCP

7

• Eksternal biliyer drenaj
• Hastanin günde birkaç kez drenaj için ihtiyaci
  olacak eksternal drenaj torbalarinin baglanmasi
• Drene edilen safra ile birlikte elektrolitler
  kaybedilir ve oral/IV olarak yeine konmalidir RL
• Eksternal drenler bazen gerekli olsa da, günlük
  kateter bakimi ve safra tuzlarinin kaybi yaninda
  hasta için ekstra çalisma ve rahatsizlik
  nedeniyle drenaj yöntemi için ilk seçenek degildir

8

• Internal-eksternal biliyer drenaj
• IE-BDlar sadece obstruksiyon kilavuz telle
  geçilebildigi zaman yerlestirilir
• Kateterin internal ve eksternal bileseni vardir
• Internal bilesen obstruksiyonun hem proksimaline
  hem de distaline gelecek sekilde multipl yan
  delikleri olan kateterin distal kismi ve kateteri
  duodenumda emniyete alan kilitleme loopundan
  olusur
• Eksternal bilesen disariya safra drenajini saglar
• Eksternal bilesen biliyer sisteme perkütan
  yaklasimi saglayarak takip eden islemlerin
  performansini kolaylastirir

9

• Islem sonrasi
• 6 saat yatak istirahati ve antibiyotiklere devam
  edilmesi
• 1 hafta boyunca 8 saatte 1 sadece 5-10 cc SF ile
  irrigasyon ( eger hemobiliya mevcutsa daha sik
  yikama )
• IE-BDi en az 5 gün boyunca eksternal drenaj için
  tut ( genellikle daha sonra IE-BD eksternal
  portunun kapatilmasi hastaya internal drenaji
  saglar )
• Elektrolit kaybini yerine koymak özellikle uzun
  süreli eksternal drenajlarda önemlidir

10

• Sik problemler ve komplikasyonlar
• Agri
• Kateter oklüzyonu, kateterin yerinden çikmasi ve
  cilt yerinde enfeksiyon
• Kolanjit, biliyer sepsis
• Kanamayla birlikte perihepatik veya intrahepatik
  hematom veya hemobiliya
• Metal stentin duodenumda olusturdugu erozyona
  bagli agri ve/veya kanama

11
PTK ve Giris
Darligin Geçilmesi
12
PBD-IE
PBD-E
13
Malign Biliyer Obstrüksiyonlarda Girisimler

• Perkütan Transhepatik Stent Kolanjioplasti

14
Perkütan Stent Kolanjioplasti

• 1. Perkütan Transhepatik Kolanjiografi (PTK)
• 2. Perkütan Biliyer Drenaj (PBD)
• 3. Perkütan Balon Dilatasyon
• 4. Perkütan Stent Yerlestirilmesi
• Direkt olarak (kateter drenaji yapilmadan)
  stenleme
• Balon dilatasyon stent yerlestirildikten sonra

15
Olgu 1 Pankreas Basi Ca Stent Kolanjioplasti
16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
Olgu 2 Pankreas Basi Ca Stent Kolanjioplasti
PTK
Stent Sonrasi
23
Hiler Obstrüksiyon Gradeleme (Bismuth
Tiplendirme)
24
Hiler Obstrüksiyonlarda Stentleme Teknikleri
(2 Kanal 2 Stent)
(1 Kanal 2 Stent)
(1 Kanal 1 Stent)
T- Stentleme
Y- Stentleme
25
Olgu 3 Bismuth Tip II Kolanjiokarsinom
Biduktal Y Stent
PTK
26
Olgu 4 Tip III-A Klatskin Tümör
T-Stentleme
27
Olgu 5 Tip III-B Klatskin Tümör
T-Stentleme
28
Olgu 6 Tip IV Klatskin Tümör
Biduktal Stent
PTK
29
Olgu 7 Tip IV Klatskin Tümör
Bilateral Balon Dilatasyon
PTK
30
Bilateral Y Stent
31
Bismuth Tipine Göre Stentleme- SONUÇ
32
Benign Biliyer Hastaliklarda Girisimler

• Perkütan Transhepatik Kolanjiografi
• (Girisimin ilk basamagi)
• Perkütan Biliyer Drenaj
• (Obstrüksiyonun akut olarak giderilmesi)
• Perkütan Balon Dilatasyon (Anastomoz darligi)
• Perkütan Tas Ekstraksiyonu
• (Tas çikartilmasi/fragmantasyonu)
• Perkütan Kolesistostomi
• (Tasli veya Tassiz Akut Kolesistit)

33
Olgu 8 Benign HJ Anastomoz Darligi
34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
Basket Fragmantasyon
37
Kontrol Kolanjiografi
38
Biliyer Sistem Yaralanmalari

• Cerrahi
• Iatrojenik ligasyon/kesi (erken dönem)
• Termal/iskemik injuri
• Postop benign striktür (geç dönem)
• Travmatik
• Kesici-delici alet yaralanmasi
• Atesli silahlarla yaralanma
• Endoskopik/perkütan girisim
• Enfeksiyöz/Inflamatuar
• Akut kolesistit
• SK ampiyemi
• Gangren
• Nekroz
• Perforasyon

39
Biliyer Sistem Yaralanmalari

• Lpx Klx Anatomik varyasyon

40
Lpx Klx esnasinda yaralanma riski yüksek sistik
kanal varyasyonlari
Sag lateral (50)
Anterior spiral
Düsük Lateral
Düsük medial
Posterior spiral
Proksimal
41
Lpx Klx esnasinda yaralanma riski yüksek
intrahepatik varyasyonlar
42
Biliyer Sistem Yaralanmalari

• Erken dönem (saatler-günler) yaralanmalara acil
  girisim gerekir
• Prezentasyon sekli
• Saf kaçak (ör. kesiler)
• Obstr kaçak (ör. retained koledok tasi
  güdük kaçagi)
• Saf obstr (ör. ligasyon)
• Prezentasyon sekline göre girisim seçimi
• Küçük kaçak ve distal açik ise PKD
• Kaçaga ek olarak obstr. varsa PBD

43
Akut Kolesistitde girisimler

• Perkütan Kolesistostomi (PK)

44
Akut Kolesistitde girisimler

• Perkütan Kolesistostomi (PK)

45
PK-Teknik

• Görüntüleme kilavuzlugunda
• US Fluoroskopi esliginde (ideal)
• Tek basina US (hasta yataginda)
• Giris rotasi
• Transhepatik
• Transperitoneal

46
Transhepatik Rota
Transperitoneal Rota
47
PK-Giris Rotalari

• TRANSHEPATIK
• Safra kaçagi nadir
• SK fikse, giris kolay
• Kateter çikma ihtimali düsük
• Intrahepatik injuri riski var
• Fundusa giris zor (non-fikse)

• TRANSPERITONEAL
• Kaçak riski yüksek
• SK mobil, giris zor
• Kateter çikma ihtimali yüksek
• Intrahepatik injuri riski yok
• SKnin istenilen kismina giris mümkün

48
PK-Komplikasyonlar

• Major (5)
• Sepsis
• Safra kaçagi (kateter çevresinden sizma)
• Minor
• Safra peritoniti
• Giris rotasinda vasküler, biliyer veya barsak
  yaralanmalari

49
PK-Izlem

• 24-48 saat sonra transkateter kolanjiografi
• Tas yok ve sistik kanal açiksa
• Kateter çikartilir (Çikartmadan önce
  yikama ve re-aspirasyon)
• Tas varsa
• Elektif klxe kadar (8-10 gün) kateter
  kalmalidir

50
Akut Kolanjit ve Kolanjitik abselerde girisimler

• Perkütan Biliyer Drenaj (PBD)

51
AKUT KOLANJIT-Klinik

• Safra sistemini obstrükte eden her etyoloji akut
  kolanjite neden olabilir.
• Erken dönem Sarilik olmaksizin ates
• Daha geç dönem Charcot triadi
• (Ates Sarilik SÜK agrisi)
• Ileri olgularda Pentad
• (Charcot Sok Bilinç bozuklugu)

52
AKUT KOLANJIT-Tedavi

• Antbt ve genel destek
• Koledok tasi (endoskopikgtperkütan girisim)
• Hiler obstrüksiyon veya Hepatolitiazis
  (perkütangtendoskopik girisim)
• Perkütan Biliyer Drenaj (PBD)
• (PBD-IE gtgt PBD-E)

53
Kolanjit-Perkütan Girisim

• Opak madde vermeden önce enfekte safra
  olabildigince bosaltilmalidir.
• Kültür için örnek alinmalidir.
• Safra sistemi basinci en kisa sürede, en basit ve
  etkili sekilde düsürülmelidir (Çogunlukla ilk
  asamada PBD ile)
• Akut tablo yatistiktan sonra ileri girisimler
  yapilmalidir.
• Gereksiz manpülasyonlardan kaçinilmalidir.

54
Safra Yolu Kistleri

• Konjenital / Akkiz? (Her yasta görülebilir)
• Safra agacinin heryerinde olabilir (Extrahepatik
  / Intrahepatik)
• Kistik veya Fuziform genisleme
• Pankreatobiliyer bilesim anomalileri eslik
  edebilir (Tip I ve Tip IV-A)
• Çocukluk çaginda klasik triad Sarilik
  Abdominal kitle Karin agrisi
• Komplikasyonlar Tas, rekürren kolanjit-kolanjitik
  darliklar, pankreatit, malignansi

55
Koledok Kistleri-(TODANI siniflamasi)
(30-40) 2.ci siklik
(En sik)
Caroli Hast
56
Paraziter Enfestasyonlar

• Çogunlukla non-obstrüktif (immün kolanjit)
• Safra sisteminde tikayici lezyon (Ascaris-Hidatid
  kist vs) varsa Perkütan Biliyer Drenaj
  yapilabilir.