DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ET TRAITEMENT DES TROUBLES DE L

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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ET TRAITEMENT DES
TROUBLES DE LEQUILIBRE

• Dr. Raymond BONIVER
• Professeur Invité HonoraireFaculté de Médecine
  de Liège
• S.M.A.V. 07 mars 2013

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PREAMBULE
Cet exposé à la Société de Médecine de
lArrondissement de VERVIERS (S.M.A.V.) sadresse
principalement aux médecins généralistes. Je prie
mes confrères spécialistes de létude des
vertiges dexcuser certaines lacunes.
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(No Transcript)
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VRAI VERTIGE VERTIGO INSTABILITE DIZZINESS
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QUE FAIRE DEVANT UN VRAI VERTIGE ?
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Il est isolé, sans troubles auditifs
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Il est isolé, sans signe neurologique
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Il est déclenché par des changements de positions

• Aux changements de position ou en mettant la tête
  en hyperextension, le vertige est bref, parfois
  très intense
• Rechercher le nystagmus dans la position de
  Hallpike
• si le nystagmus a les caractères suivants
• Rotatoire vers loreille la plus basse
• Durant quelques secondes
• Latence de 1 à 10 secondes
• Inversion au redressement
• Disparaissant à la répétition de la manœuvre

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(No Transcript)
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• Rechercher le nystagmus dans les positions
• assise,
• couchée,
• décubitus latéral droit et gauche,
• décubitus dorsal tête en rotation droite puis
  gauche.
• Le nystagmus paroxystique bénin du canal
  horizontal ou vertical a les caractéristiques
  suivantes

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En décubitus
- Le vertige apparaît après une latence très
brève, ou de quelques secondes lors de la mise en
position en décubitus latéral - Le nystagmus est
un nystagmus horizontal rotatoire dirigé soit
vers le sol, cest-à-dire géotropique, ou dans le
sens inverse, soit apogéotropique - Il augmente
rapidement de fréquence puis diminue
progressivement, sa durée peut être dun peu plus
de 30 sec. et parfois il peut sinverser,
devenant de géotropique à apogéotropique. Il
peut être horizontal plutôt quhorizontal
rotatoire - Il peut sinverser lors de la
position en décubitus latéral opposé - Il peut
être inhibé par la fixation oculaire.
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NYSTAGMUS PAROXYSTIQUE BENINB.P.P.V.Benign
Positional Paroxystic Nystagmus
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Le nystagmus paroxystique bénin mis en évidence
dans la position de Hallpike est toujours bénin
sil présente toutes les caractéristiques que je
viens de citer. Si une seule est absente, il
peut révéler une atteinte centrale du système
nerveux et nest donc plus  bénin .
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Les nystagmus paroxystiques révélés dans les
autres positions peuvent accompagner une lésion
du système nerveux central et leur mise en
évidence nécessite un bilan otoneurologique
complet.
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Il existe également des nystagmus qui ne sont pas
paroxystiques et qui sont révélés dans une ou
plusieurs positions.
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Un nystagmus de position nest pathologique que

• Si il est présent dans au moins trois positions,
• Si sa vitesse de phase lente moyenne est
  supérieure à 7/sec,
• Si une simple secousse sans artéfact atteint
  14/sec. de vitesse de phase lente à un moment
  donné de lenregistrement,
• Si la vitesse de phase lente étant inférieure,
  lanamnèse évoque un vertige de position et si on
  na pas denregistrement antérieur objectivant
  labsence dun nystagmus,
• Si un nystagmus change de sens pendant que la
  tête est maintenue dans une position déterminée.

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Traitement du V.P.B.

• Pour les nystagmus paroxystiques bénins
• Manœuvres dites  libératoires , dont la plus
  connue dans nos régions est la manœuvre de
  Semont. Il convient de citer la manœuvre
  dEpley.
• - En cas déchec, il existe dautres techniques
  dont le Vestibular Habituation Training (V.H.T.)
  de Marcel NORRE.

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Manœuvres de Semont (1ère partie)
En cas de lésion de loreille droite
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Manœuvres de Semont (2ème partie)
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Voir film de Bernard COHEN expliquant le vertige
paroxystique bénin www.risc.cnrs.fr/detail_films
.php?ID693 Lire le texte et cliquer sur le lien
en bas du texte pour visionner le film
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Voir sur YouTube   Vestibular Habituation
Training  de Marcel NORRE
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Vertige paroxystique bénin de lenfant

• avant 4 ans jusquà 8 ans
• vertige brutal avec panique, pâleur, douleur
  abdominale
• durée quelques minutes
• arrêt brutal

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Le vertige est isolé, sans signe neurologique, et
ne dépend pas dun changement de position
Il sagit dune atteinte labyrinthique brutale
il existe toujours un nystagmus spontané dont le
sens est opposé au côté du labyrinthe
atteint. Par exemple nystagmus droit
atteinte labyrinthique gauche.
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Attention !!! un nystagmus sans vertige nest pas
nécessairement pathologique (nystagmus congénital
par exemple.)
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Symptômes

• Sensation rotatoire importante
• rechercher le nystagmus
• Instabilité importante
• le corps dévie du côté lésé
• Romberg
• Index
• Signes neuro-végétatifs variables

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On distingue différents degrés de nystagmus
spontané Nystagmus de degré 1 nystagmus
présent dans le regard latéral du côté de la
phase rapide. Nystagmus de degré 2 nystagmus
présent dans le regard médian. Nystagmus de degré
3 nystagmus présent dans le sens de la phase
lente du nystagmus.
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Voir YouTube  Vestibular Nystagmus following
Alexanders laws 
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Physiopathologie
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Physiopathologie
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Physiopathologie
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(No Transcript)
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Etiologie la plus fréquente dune atteinte
labyrinthique unilatérale

• Neuronite
• virale
• infectieuse (BK, Lyme, Syphilis, Chlamydia)
• auto-immune
• Troubles vasculaires
• Traumatique
• fracture
• commotion labyrinthique
• fistule périlymphatique
• Iatrogène
• post chirurgie oreille
• injection transtympanique ototoxique (gentamycine
  etc.)

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Traitement

1. En fonction de létiologie
2. Nécessite de calmer la symptomatologie, mais les
   anti-vertigineux retardent linstallation de la
   compensation vestibulaireI.M. 1 ampoule de
   VALIUMPer os SULPIRIDE 25 mg x 3/j.MECLOZINE
   (AGYRAX, POSTAFENE) 25 à 50 mg en 1
   prise/j.,association cinnarizine
   20mgrdimenhydrinate 40mgr(ALEVERTAN) max 3c/j
3. Kinésithérapie vestibulaireMon traitement
   préféré V.H.T. de Marcel NORRE (YouTube)

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Vertiges et plongées

• Transitoire asymétrie de stimulation calorique
  pendant la plongée
• Alternobarique ( 50 sec.)
• Souvent à la montée avec sensations de pression
  dans loreille
• Asymétrie de pression résiduelle dans loreille
  moyenne après un mouvement de déglutition
• Persistant après la remontée associés avec
  chute ouïe.
• Rupture de la fenêtre ronde suite à Valsalva
  pas de recompression
• Problème de décompression bulles gazeuses dans
  sang ? hémorragies, thromboses recompression
  urgente.

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Vertiges et migraines

• Migraines 5 à 10 population
• 4 tableaux clinique
• Vertiges aura crise migraineuse -
  installation en ? 3 min. - crise ? 20 min (tjrs
  lt 1 h) - puis céphalées
• Aura de la migraine basilaire toujours associé
  au moins - un des symptômes -
  acouphènes, - trouble bilatéral de la
  vision - ataxie, - diplopie, -
  paresthésie ou parésie bilatérale -
  diminution du niveau de conscience -
  céphalées occipitales - souvent adolescent et
  pendant cycle menstruel chez les jeunes filles

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Vertiges et migraines (suite)

• 3) Associé à maladie de Ménière
• 4) Aura migraineuse sans céphalées vertiges
  récurrents
• terrain migraineux
• antécédents de vertiges paroxystiques de lenfant
• coexistence de manifestations neurologiques comme
  dans la migraine basilaire
• antécédents de migraines, somnambulisme,
  coïncidence avec le cycle menstruel
• crises de migraines antérieures
• succès du traitement antimigraineux

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Il est accompagné dun syndrome neurologique
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Avec troubles neurologiques majeurs toujours
facteurs de gravité, objectivant le plus souvent
un accident vasculaire du tronc cérébral doù
nécessité dhospitalisation durgence dans un
service de réanimation, de préférence
neurochirurgical.
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• Par exemple
• Le syndrome latéro-médulaire dit syndrome de
  Wallenberg.
• syndrome de la fossette latérale du bulbe
• lésion artère cérébelleuse postéro-inférieure
  (P.I.C.A.)
• Il se caractérise par
• une atteinte homolatérale des nerfs crâniens IX,
  X et XI
• une atteinte homolatérale du V (hémianesthésie
  faciale dissociée respectant la sensibilité
  tactile)
• une atteinte homolatérale du sympathique
  (syndrome de Claude Bernard-Horner)
• un syndrome vestibulaire (avec un nystagmus
  rotatoire)
• un syndrome cérébelleux statique
• une hémianesthésie controlatérale, dissociée
  (anesthésie thermoalgésique) des membres,
  respectant la face (syndrome alterne).

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(No Transcript)
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2) Le  subclavian steel syndrome  Les
symptômes se manifestent par la répétition de
crises de vertige, diplopie, dysarthrie, syncope
souvent précipitée par un mouvement du bras du
côté atteint.
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• Subclavian steal syndrome
• Signes cliniques
• Thrill dans la fosse supraclaviculaire (absent
  quand la sténose est totale).
• Différence de TA dau moins 20 mmHg dun bras à
  lautre.
• Faiblesse et retard du pouls du côté atteint.

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• Il existe une atteinte des muscles oculomoteurs
• Le syndrome le plus caractéristique est
  lophtalmoplégie internucléaire
• Signe nystagmus horizontal dans le regard
  latéral où lœil est en abduction tandis que
  lautre œil reste médian suite à la paralysie du
  droit interne du côté de la lésion.

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Voir YouTube  Eye Movements Disorders Gamal
Sobhy 
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Létiologie la plus fréquente de lophtalmoplégie
internucléaire est la sclérose en plaques.
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Le vertige nest plus isolé, il est accompagné de
troubles auditifs.
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• Faire une otoscopie et rechercher une affection
  de loreille externe ou moyenne

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Etiologie les plus fréquentes de vertiges avec
troubles auditifs

• Traumatisme oreilles
• Anomalie congénitale (p. ex. otospongiose)
• Fistule périlymphatique
• Maladie auto-immune p. ex. syndrome de Cogan
  kératite atteinte oreille interne
• Trouble vasculaire
• Trouble endolymphe
• Maladie de Ménière

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• Lanamnèse recherchera la triade classique de la
  maladie (pour certains du syndrome) de Ménière
  
• prodromes pression dans loreille, céphalées,
  dysosmie, sensation dhypoacousie.
• Crise
• accès de vertiges intenses avec nausées,
• vomissements
• diminution de louïe
• bourdonnement
• - La maladie survient par crises à intervalles
  variables entre lesquelles sinstallent
  progres-sivement une hypoacousie avec acouphènes.

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Maladie de MénièreCritères de diagnostic

• 2 ou plusieurs épisodes de vertiges spontanés
  dau moins 20 minutes
• Diminution de louïe lors dau moins un épisode
• Sensation de plénitude de loreille malade ou
  acouphènes

Menieres Guidelines, American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery, March 12,
1995
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Traitement de la maladie de Ménière

• Expliquer au patient sa maladie
• Rechercher et traiter létiologie éventuelle
• Traiter
• Lœdème endolymphatique
• Sirop hyperosmotique
• Diurétique
• La symptomatologie vertigineuse et les acouphènes

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QUE FAIRE DEVANT UN TROUBLE DE LEQUILIBRE
DE TYPE INSTABILITE ?
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Rechercher lexistence danomalies générales
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• tension artérielle hyper- ou hypotension.
• - alcoolisme imprégnation médicamenteuse
• Changement de correction optique
• Orthostatisme-choc vagal
• troubles du métabolisme glucidique.
• troubles hormonaux axe cortico-surrénalien,
  thyroïde hypothyroïdisme (dosage de T4),
  syndrome prémenstruel.
• trouble du rythme cardiaque.
• troubles du système sanguin.
• maladie musculaire ou neurologique.
• Système ostéo articulaire
• troubles psychologiques.
• - changement de correction optique

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Bilan otoneurologique
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• Ce bilan comprendra, en fonction des cas
• lexamen audiométrique et les tests de
  localisation de lorigine dune hypoacousie de
  perception, dits tests supraliminaires.
• une étude des réflexes stapédiens.
• une étude des nerfs crâniens.
• une étude de loculomotricité.

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• Un examen labyrinthique contrôlé par vidéo ou
  électronystagmographie.
• Un examen de la statique par posturographie.
• Une étude des potentiels évoqués auditifs du
  tronc cérébral .
• Et éventuellement une étude des potentiels
  évoqués vestibulaires myogéniques.

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• Si le bilan révèle une atteinte du système
  nerveux central, il devra être complété par
• un examen neurologique.
• un examen neuro-ophtalmologique.
• des examens neuroradiologiques.
• Car diverses lésions du système nerveux central
  peuvent entraîner de tels symptômes tumeur,
  commotion, maladie dégénérative, troubles
  vasculaires et le traitement dépendra des
  résultats de lensemble des examens.

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Vertiges et répercussions psychologiques. Patholog
ies psychologiques et vertiges.
Voir dans La Revue Médicale de Liège, 2011,
669-470-473
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QUE FAIRE DEVANT LE MAL DE MOUVEMENT ?
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Le mal de mouvement mal de mer, mal de voiture
est très fréquent et très gênant pour le malade
(30 à 40 de la population sur une mer légèrement
agitée). Certains travaux récents expliquent le
phénomène par une mauvaise intégration des
stimulations visuelles de type optocinétique et
labyrinthique. Il sagirait dun trouble de la
sensibilité des terminaisons synaptiques
neuronales à lacéthylcholine et à la
noradrénaline au niveau du système nerveux
central (substance réticulée).
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Scopolamine 0,35 mgr. D-Amphétamine 5 mgr. Pf
1 gélule DT 30 S 1 matin et soir
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Fréquence des différents types de vertiges
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Diagnosis Frequency
N
1. Benign paroxysmal positioning vertigo 395 19.6
2. Phobic postural vertigo 320 15.9
3. Central-vestibular vertigo 292 14.5
4. Basilar migraine 159 7.9
5. Menières disease 151 7.5
6. Peripheral vestibulopathy(vestibular neuritis) 134 6.7
7. Bilateral vestibulopathy 52 2.6
8. Psychogenic vertigo (without 2.) 49 2.4
9. Vestibular paroxysmia 41 2.0
10. Perilymph fistula 5 0.3
Unknown aetiology 96 4.8
Other (central vestibular syndromes without vertigo) 316 15.8
Daprès T. BRANDT sur un échantillon de 2010 patients
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Site Web Société Belge O.R.L. www.orl-nko.beGui
deline vertigo and dizzinessBlog Dr. R. BONIVER
http//vertigoanddizziness.blogspot.com
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(No Transcript)