INFECTION NOSOCOMIALE

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INFECTION NOSOCOMIALE

• Infection contractée à loccasion dune période
  de soins qui nétait
• Ni en incubation
• Ni présente
• Secondaire ou pas à un soin
• Délai
• Habituel 48 à 72 heures
• Plaie opératoire 30 jours
• Prothèse et implant 1 an

à lentrée
Une infection non nosocomiale est dite
communautaire
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LES IAS évolution de la définition

• Infection survenant au cours ou à la suite dune
  prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou
  préventive) dun patient, si elle nétait ni
  présente ni en incubation au début de la prise en
  charge.

Concerne patients, professionnels et visiteurs.
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INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS
Lorsque que létat infectieux au début de la
prise en charge nest pas connu précisément, un
délai dau moins 48 heures ou un délai supérieur
à la période dincubation est couramment accepté
pour définir une IAS. Toutefois, il est
recommandé dapprécier dans chaque cas la
plausibilité de lassociation entre la prise en
charge et linfection
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INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS
Pour les infections du site opératoire, on
considère habituellement comme associées aux
soins les infections survenant dans les 30 jours
suivant lintervention, ou, sil y a mise en
place dun implant ou dune prothèse, dans
lannée qui suit lintervention. Toutefois, et
quel que soit le délai de survenue, il est
recommandé dapprécier dans chaque cas la
plausibilité de lassociation entre
lintervention et linfection, notamment en
prenant en compte le type de germe en cause.
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INFECTIONS ASSOCIEES A LENVIRONNEMENT DE SOINS
(IAE)

• Présence physique dans la structure
• Origine environnementale mais aussi à caractère
  épidémique

INFECTIONS ASSOCIEES AUX ACTES DE SOINS (IAA)

• Soins au sens large incluant nursing et
  hébergement
• Par un professionnel de santé ou personne
  encadrée ou soins auto-dispensés
• Quelque soit le lieu où le soin est dispensé

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EXCLUSION DES NOUVELLES DEFINITIONS

• colonisations asymptomatiques (infections
  urinaires sans symptôme, infections sur cathéter
  sans symptôme, etc.),
• les infections présentes ou en incubation lors du
  contact avec le système de santé
• les infections foeto-maternelles.
• Certaines infections très précoces de réanimation
  (pneumopathies par inhalation respiratoire au
  moment du traumatisme par exemple) car non
  reliées à la qualité des soins.

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FACTEURS DE RISQUE LIÉS À LÉTAT DU PATIENT

• Age âge avancé / nouveau-nés
• malnutrition et obésité
• alcoolisme
• tabagisme
• maladie chronique pulmonaire
• diabète
• immunodépression (VIH, myélome)

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FACTEURS DE RISQUE LIÉS À UN PROCESSUS AIGU

• traumatisme
• brûlures

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FACTEURS DE RISQUE LIÉS À UNE INTERVENTION
INVASIVE

• intervention chirurgicale
• intubation endotrachéale ou nasale (associée
  selon un rapport du NNIS (National Nosocomial
  Infection Surveillance) à 83 des pneumonies
  nosocomiales, sur 498 998 patients)
• cathétérisation veineuse centrale (associée selon
  un rapport du NNIS à 87 des bactériémies
  nosocomiales), ou périphérique
• dialyse
• drains chirurgicaux
• tube nasogastrique
• trachéotomie
• sonde urinaire (associé selon un rapport du NNIS
  à 97 des infections urinaires nosocomiales)

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FACTEURS LIÉS AU TRAITEMENT

• transfusions
• traitement récent anti-bactérien
• traitement immuno-suppresseur
  (corticostéroïdes)
• prophylaxie de lulcère de stress
• position du patient
• nutrition parentérale

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MODES DE CONTAMINATION

• la voie endogène
• les sites normalement stériles sont contaminés
  puis colonisés par la flore dont est porteur le
  patient lui-même, à la faveur dun acte invasif
  et/ou en raison dune fragilité particulière
• la voie exogène
• associée à la colonisation du patient par des
  bactéries extérieures, provenant dautres
  malades, du personnel ou de lenvironnement,
  transmises de manière indirecte (aérosols,
  manuportage, matériels).
• Ces contaminations peuvent être limitées en
  grande partie (mais pas totalement) par une bonne
  observance de lhygiène des mains, un entretien
  de lenvironnement et des matériels adéquats.

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LOCALISATION DES IN
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LES GERMES

• Identification dans 89 des cas
• E. coli 24,7 (IU)
• S. aureus 18,9 dont 52 de SARM
  (IBP et ISO)
• P. aeruginosa 11 (IBP)
• SCN et Entérocoque 6,5

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LES FACTEURS DE RISQUE

• Pour les pneumopathies
• existence dune intubation/trachéotomie durée
  dintubation sexe masculin patient venant de
  service de médecine
• Pour les infections urinaires
• sonde à demeure durée de sondage sexe
  féminin patiente venant de service de médecine
• Pour les colonisations de CVC durée du
  cathétérisme

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INFECTION URINAIRE (1)

• Suppression des colonisations urinaires de la
  définition
• Infection urinaire, plutôt que bactériurie
  symptomatique
• Critères cliniques
• Symptômes généraux ou locaux imputés à lIU en
  labsence dautre cause reconnue (chirurgie
  urologique endoscopique)
• Au moins un des signes suivants fièvre (gt
  38C), impériosité mictionnelle, pollakiurie,
  brûlure mictionnelle ou douleur sus-pubienne, en
  labsence dautre cause, infectieuse ou non.
• Spécificités gériatriques aggravation du statut
  mental ou de la dépendance, apparition et/ou
  aggravation dune incontinence, sans autre cause
  retrouvée.

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Infection urinaire (2)
Critères microbiologiques Sans sondage
urinaire leucocyturie ( 104 leucocytes/mL) et
uroculture positive ( 103 micro-organismes/mL)
idem CTIN 1999 Avec sondage urinaire en cours
ou dans les 7 jours précédents uroculture
positive ( 105 bactéries ou levures/mL
) leucocyturie sans valeur en cas de sondage
Au plus deux micro-organismes différents
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INFECTION DU SITE OPÉRATOIRE (1)

• Infection superficielle (révision CTIN 1999)
• Cas 1 écoulement purulent
• Cas 2 micro-organismes isolé par culture
  obtenue de façon aseptique, associé à des PNN à
  lexamen direct
• Cas 3 ouverture par le chirurgien et signes
  inflammatoires, et micro-organismes isolé par
  culture (ou culture non faite)
• Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le
  chirurgien)

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INFECTION DU SITE OPÉRATOIRE (2)

• Infection profonde et de lorgane espace
• Regroupement des deux définitions en une seule
• Cas 1 écoulement purulent
• Cas 2 déhiscence spontanée ou ouverture par le
  chirurgien
• Et au moins un signe inflammatoire local
  ou général
• Et micro-organisme isolé par culture (ou
  culture non faite)
• Cas 3 abcès ou autre signes dinfection lors
  dune réintervention, dun examen
  histopathologique ou dimagerie ou de radiologie
  interventionelle
• Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le
  chirurgien)

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EN RESUME
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INFECTION PULMONAIRE (1)

• Chez le patient sous VM (pneumopathie certaine ou
  probable)
• Examen bactériologique protégé (LBA 104, gt 5
  cellules, brosse 103, PDP 103)
• Examen bactériologique non protégé (sécrétions
  bronchiques 106)
• 3. Méthodes microbiologiques alternatives
• Hémocultures, culture positive du liquide
  pleural, culture dun abcès pleural ou pulmonaire
• Examen histologique du poumon
• Méthodes microbiologiques diagnostiques
  alternatives modernes et validées (Ag, biologie
  moléculaire, ..)

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INFECTION PULMONAIRE (2)

• Chez un patient hors VM (pneumopathie possible)
• Et
• 4. Bactériologie des crachats ou examen non
  quantitatif des sécrétions bronchiques
• 5. Aucun critère microbiologique
• Pneumopathie clinique
• Absence de radiographie pulmonaire possible
• Un signe systémique (fièvre ou aggravation de
  dépendance)
• Et au moins trois signes cliniques

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BACTÉRIÉMIE

• Au moins une hémoculture positive prélevée au pic
  thermique sauf pour les germes suivants (SCN,
  Bacillus sp., Micrococcus, Propionibacterium sp.,
  Pseudomonas autre qu aeruginosa)
• Au moins 2 hémocultures positives pour les germes
  non pathogènes

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INFECTION LIÉE AU CATHÉTER ILC (1)

• Bactériémie / fongémie liée au CVC
• dans les 48 heures encadrant le retrait du CVC ou
  la suspicion diagnostique
• Et culture positive au même micro-organisme (site
  dinsertion, ou culture du CVC 103 UFC/mL, ou
  rapport Hémoc. quantitative centrale/périph gt 5,
  ou DDP gt 2 h.)
• ILC locale
• Culture du CVC 103 UFC/mL
• Purulence de lorifice dentrée ou tunnellite
• ILC générale
• Culture du CVC 103 UFC/mL
• Régression des signes infectieux à lablation du
  CVC

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INFECTION LIÉE AU CATHÉTER (2)

• Bactériémie sur CVP
• - Bactériémie / fongémie dans les 48 heures
  encadrant le retrait du CVP
• Et
• culture positive au même micro-organisme (site
  dinsertion, ou culture du CVP 103 UFC/mL)
• ou présence de pus au site dinsertion du CVP, en
  labsence dautre cause infectieuse identifiée
• ILC locale (culture ou signes locaux) et
  générale sur CVP
• Cathéter artériel, de dialyse et CVC de longue
  durée CVC
• Colonisation du cathéter hors définition, mais
  peut être utilisé pour la surveillance en
  réanimation

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MICROORGANISMES ET INFECTIONS NOSOCOMIALES
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FLORE BACTÉRIENNE PATIENTS HOSPITALISÉS
Autres patients
FLORE ENDOGENE
Personnel
Environnement
Environnement
FLORE TRANSITOIRE
Antibiothérapie
COLONISATION
INFECTION
Nouvelle hospitalisation
PORTAGE PROLONGE
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LA MAJORITÉ DES MICRO-ORGANISMES NE SONT PAS
PATHOGÈNES NOTION DE NICHE ÉCOLOGIQUE

• Eaux douces, mer, résiduaires
• sols propres et contaminés
• Végétaux
• Animaux

• Homme les flores
• Cutanée
• tube digestif
• autres muqueuses

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PATHOGÈNES OPPORTUNISTES

• Présence normale chez lêtre humain ou dans son
  environnement
• Profitent dune diminution des défenses
  (spécifiques, non spécifiques, barrière cutanée)
  pour provoquer une infection
• Il sagit de certains micro-organismes parmi
• - les flores commensales humaines
• - les flores saprophytes humaines ou
  environnementales

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LES MICRO-ORGANISMES PATHOGÈNES SPÉCIFIQUES

• Présence anormale
• Entraîne le plus souvent une maladie infectieuse
• Exemples
• Mycobacterium tuberculosis
• Salmonella typhi
• V. de l'Hépatite C

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RAPPELS NOTIONS GÉNÉRALES FLORE MICROBIENNE DES
MAINS

• Flore résidente
• S. non aureus, Corybacterium spp.
  Propionibacterium spp.
• Eliminée difficilement et se reforme vite

• Flore transitoire
• Composée de flores commensales rhino-pharyngées
  et digestives du sujet et de la flore
  hospitalière (dont BMR)
• S. aureus 20-25 du personnel soignant
  (colonisation temporaire)
• Acquise transitoirement après contact contaminant
• Plus facilement éliminée que la flore résidente

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FLORE INTESTINALE
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CHAMPIGNONS

• Candida albicans est une levure normale des
  muqueuses (bouche, vagin). Dans certaines
  conditions, particulièrement quand l'hôte connaît
  une dépression passagère de ses défenses
  immunitaires ou est atteint de certaines maladies
  (diabète), cette levure devient pathogène et
  provoque des candidoses (muguet ou candidose
  blanche des muqueuses). Candida est ce que l'on
  appelle un pathogène opportuniste.

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CANDIDA ALBICANS pathogène opportuniste
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ASPERGILLUS NIGERmoisissure, IAS exogène sur
parties métalliques
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NOTIONS QUANTITATIVES RÉSERVOIRS HUMAINS

• Flores normales
• peau 102 à 106 ufc / cm2
• salive 108 ufc / ml
• selles 1012 ufc / g
• Infections
• sécrétions trachéales ? 104 ufc / ml
• urines ? 105 ufc / ml

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FLORES SAPROPHYTES OU ENVIRONNEMENTALES

• Ubiquitaire Eau, terre, végétaux, etc..
• Particularité environnement hospitalier
• Exemple des surfaces
• micro-organismes saprophytes (Bacillus,
  Aspergillus..)
• micro-organismes commensaux (relargués par les
  êtres humains )
• Eau
• Pseudomonas aeruginosa

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NOTIONS QUANTITATIVES RÉSERVOIRS ENVIRONNEMENTAUX

• Eau du réseau
• seuil de potabilité lt 100 ufc/ml (à 22C)
• Alimentation
• légumes surgelés 5. 105 ufc / g (à 30C)
• Produits déshydratés 3 . 104 ufc / g
• plantes médicinales/infusions 106 ufc / g dont
  levures et moisissures 105 ufc / g
• Terre 1012 ufc / kg

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BACTÉRIES RESPONSABLES DINFECTIONS NOSOCOMIALES
- PLACE RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES

• Bactéries responsables
• Bactéries communautaires délai lt7j, E.coli et
  S.aureus métiS (flore endogène du patient),
  fréquemment sensibles aux antibiotiques
• Bactéries hospitalières délaigt7j, Klebsiella,
  S.aureus métiR, P.aeruginosa. (flore exogène
  provenant personnel, autres patients,
  environnement..). Fréquence de plus en plus
  grande des bactéries multi résistantes aux
  antibiotiques

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S.aureus méti-R ou SARM (1)

• France 40 des souches de staphylocoques
  presque toujours nosocomiaux mais de plus en plus
  de cas communautaires
• Pays nordiques lt 5 mais tendance à lélévation
• Importance dépistage résistance au laboratoire
  (tests spécifiques)
• Dépistage et réponse rapide en 24h (milieux, PCR)
• Antibiogramme 24 à 48h.