Infections sur cathters

1
Infections sur cathéters
DESC 10-1-07

• Dr S. AlfandariMédecin Hygiéniste, CH
  TourcoingInfectiologue consultant, CHRU Lille

2
Plan

• Généralités
• Diagnostic
• Epidémiologie
• CVC adulte réa
• Facteurs de risque
• Prévention
• Traitement
• Verrou
• Antibiothérapie systémique
• Arbre décisionnel

3
Pathogenèse de linfection de KT

• Infection extraluminale
• Mécanisme dominant la première semaine
• Site d'insertion contaminé lors de la pose
• Contamination secondaire plus rare (pansement)
• Contamination endoluminale
• Colonisation d'un raccord KT - Ligne veineuse
• Manipulations septiques (injections,
  déconnexion...)
• Flore hospitalière colonisant les mains du
  personnel soignant
• Hématogène ( lt10 )
• secondaire à un foyer infectieux à distance
• Contamination de l'infusat

4
Biofilm

• Apparition dès 24h
• Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le
  cathéter
• Adhésion et accumulation de micro-organismes
• Production par certaines bactéries de substances
  polysaccharidiques favorisant l'adhésion (slime).

5
Plusieurs types de cathéters

• Cathétérisme de longue durée
• Broviac/hickman, tunnelisés, PAC
• Hématologie, unités de nutrition parentérale,
• Dyalyse
• Cathétérisme de courte durée
• Réanimation
• Aux USA 5 millions de CVC posés par an

6
Diagnostic des infections de CVC

• INFECTIONS LIEES AUX CATHETERS VEINEUX CENTRAUX
  EN REANIMATIONActualisation 2002 de la 12e
  Conférence de Consensus en Réanimation et
  Médecine d'Urgence (Paris 1994)

7
Cotation des recommandations
8
Diagnostic

• A l'exclusion du pus au point de ponction, aucun
  signe clinique ne permet d'affirmer l'infection
  sur C.V.C. (2-b)
• Analyses microbiologiques indispensables
• Avec ablation culture de l'extrémité distale du
  CVC
• culture qualitative en milieu liquide
• culture semi quantitative sur milieu gélosé
• culture quantitative en milieu liquide après
  rinçage endoluminal ou après "vortexage" ou
  sonication.
• Avec conservation du cathéter
• Limites
• Methodes

9
Culture semi-quantitative

• Seuil gt 15 UFC
• nexplore que la portion extra luminale de
  cathéters
• incomplètement validée sur les KTV en
  réanimation.
• Se60-100 -Sp20-50

Maki, NEJM, 1977
10
Culture Quantitative

• Ablation aseptique du KT
• Section de lextrémité distale (5-6 cm)
• Ajout d1 ml eau stérile et  vortexage 
• Mise en culture de 0,1 ml sur gélose
• Examen 5 jours plus tard
• Quantification en cfu/ml, après correction de la
  dilution initiale (1/10)
• Seuil 1000 UFC/ml
• Se88, Sp97

Brun-Buisson, AIM, 1987
11
Diagnostic KT en place

• Taux élevé d'ablations injustifiées (3/4 des CVC
  enlevés à tort)
• Situations nécessitant le maintien du CVC
• Techniques possible que si pas de (2-c)
• Choc
• Tunnelite
• Thrombophlébite
• Endocardite

12
Examen direct des hémocultures

• Gram sur HC-CVC avec AOLC (acridine-orange
  leucocyte cytospin)
• Puis lecture sous illumination UV
• Se96, Sp92, VPP91, VPN97
• Kite, Lancet 1999
• Rushforth, Lancet, 1993

13
Diagnostic des infections sur cathéter KT en
place

• Ecouvillonnage du point de ponction ou du
  pavillon
• Examen direct
• VPN 97-100 (1-b).
• Utile en cas de suspicion dinfection mais pas en
  dépistage
• Permet d'affirmer l'absence d'ILC en cas de
  suspicion clinique
• Non rentable en systématique (1-b).

Guidet, Infection 1994 Raad, CID, 1995 Mahe,
Rean Urg, 1998
14
Colonisation de lextrémité du CVC

• Meta-analyse
• 29 études randomisées
• 1990- 2002
• Culture quantitative ou semiquantitative
  bactériémies
• Correlation
• R² 0.48, plt 0.001
• BSI0.77 0.73(CTC)

Rijnders, CID, 2002
15
Hémocultures quantitatives

• 2 HC simultanés KT et périph
• Si concentration bactérienne KT/Périph ? 5
• Evoque infection
• Sur KT tunnelisé
• 1 Hc sur KT gt 100 ufc/ml évoque une infection
  même isolée

Mosca, Surgery, 1987 Douard, ICM, 1991 Quilici,
CID, 1997
Capdevilla, EJCMID, 1992
16
Hémocultures différentielles

• Temps comparé de positivation des HC
• Automates dhémocultures notent lheure de
  positivation des flacons en lecture optique
• Si HC sur KT positive gt 2 heures avant HC périph
• Infection sur KT (1-b)
• Sensibilité 91
• Spécificité 94

Blot, Lancet 1999
17
ATB préalable et HC différentielles
Raad, AIM, 2004
18
Définition dune infection de cathéter (consensus
SRLF 2002)

•  Infection non liée au CVC
• CVC stérile ou lt103
• Culture CVC positive
• souche différente et/ou
• autre foyer infectieux présent et le syndrome
  infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC
• La culture du CVC et autre site positive et le
  syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation
  du CVC

• ILC non bactériémique (2-c)
• Culture CVC ? 10 3 ufc/ml
• Et
• Régression totale ou partielle dans les 48 h
• ou
• Orifice purulent ou tunnelite.
• Bactériémie liée au CVC
• Bactériémie dans les 48 heures
• et
• Culture site dinsertion au même germe
• ou
• Culture CVC ? 103 ufc/ml même germe
• ou
• Rapport HC quantitative KT/HC périph ?5
• ou différence temps de pousse ? 2 h

19
Taux dinfections et densité dincidence Données
REACAT 2002-03
Inf. locale
Inf. locale
Inf. générale
Inf. générale
Colonisation
culture
culture
sans
avec
Total
lt10-3
³
bactériémie
bactériémie
10-3
Infections
Nombre de cas
103
11
21
6
21
59
Durée de maintien
9 3-79
12 6-28
10 4-54
8 5-11
13 4-24
11 4-54
(med min-max)
1
Taux brut
()
4,96
0,53
1,01
0,29
1,01
2,84
2
Densité dincidence
4,99
0,53
1,02
0,29
1,02
2,86
(/1000 jrs-CVC)
1 sur 2 075 CVC  2 sur 20 648 jours de suivi
Diapo CCLIN Paris Nord
20
DI brute N87 29 services participant 3 ans
36
10
8
6
Nb de services_années
4
2
0
0
0-1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-7
7-8
8-9
15-
9-10
10-11
11-12
12-13
13-14
14-15
Densité d'incidence (/1000 jrs-KT)
Diapo CCLIN Paris Nord
21
Incidence

• Analyse 29 études 94595 jours KT
• Densité dincidence Bactériémies sur cathéter
  2,7
• MD Anderson Cancer Center - Houston Texas.
  1988-1996
• 20041 KT sous claviers, 2148 PAC, 882 KT
  tunnelisés

Rijnders CID 2002
Raad ICAAC 2001
22
Taux variable selon le KT
Crnich Maki, CID, 2002
23
Facteurs de risques

• Liés aux patients 
• sexe masculin (3-b)
• immunodépression (3-c)
• grande densité des soins (2-b)
• Liés à la pose 
• matériaux polyuréthanes et silicone gt PVC.
• site d'insertion
• Fémoral et jug interne gt sous-clavière (1-a)
• jugulaire interne vs fémorale ???
• Condition dasepsie chirurgicale (1-a).

• Liés à lutilisation
• Manipulations de la ligne veineuse (2-c).
• Prophylaxie par AB inefficace (2-a) mais AB
  pendant la durée dinsertion (2-b) protecteurs.
• durée du cathétérisme (1-b). Risque instantané
  non constant (3-c).
• Pour les cathéters artériels pulmonaires, il
  existe une augmentation du risque au-delà du 4
  ème jour de cathétérisation (2-b).

24
Tx dincidence et durée de maintien Données
REACAT 2000-01 / 2001-02 / 2002-03
N6414
Tx incidence ILC
selon la durée de maintien du KT
12
10
8
6
Tx Incidence ILC
4
2
0
3-7 jrs
8-10 jrs
11-30 jrs
gt30 jrs
Durée de maintien du KT
Diapo CCLIN Paris Nord
25
Analyse multivariée Données REACAT 2000-01 /
2001-02 / 2002-03
Modèle final
Variables
OR
IC95
P
-4
Durée de maintien
1,04
1,0-1,1
lt10
1,59
1,2-2,1
0,001
Site Jugulaire ou Fémoral
Ordre du CVC
1,67
1,2-2,2
0,0005
-4
Infection à un autre site à lablation
1,89
1,4-2,6
lt10
Perfusion dATB
0,51
0,3-0,7
0,0002
-4
Au moins une défaillance à lablation
2,23
1,5-3,2
lt10
Nombre de cathéters
4774
Nombre dinfections
222
Diapo CCLIN Paris Nord
26
215 Hickman, 125 Cook, 324 PICC,155 Midline, 70
Ports 69532 journées KT (1 to 395, med 44) DI
0,99/1000 J CVC

() outpatient clinics or physicians office
Ann Intern Med 1999 131340
27
HIV gt Cancer

• 10-month (1995) Prospective follow-up, 12
  hospitals, Paris
• Hickman CVCs and Ports
• Cancer (n255) and HIV (n201) infected patients

Cancer
HIV
3.78 vs 0,39 per 1000 CVC-days, plt0.001
Astagneau, ICHE, 1999
28
Frequency of CVC handling

• HIV
• 3.04/1000 cvc-days ? 20-40 days in use
• 5.07/1000 cvc-days ? 80-100 days in use
• Cancer patients
• 0.17/1000 cvc-days ? 0-20 days in use
• 4.9 /1000 cvc-days ? 60-80 days in use

Astagneau P et al ICHE 1999 20494
29
MRSA carriage at insertion
Jean, Nephron, 2002
plt0.05 plt0.001 plt0.0001
30
Microbiologie

CCLIN

CCLIN

CCLIN

NNIS

Paris nord

Paris nord

Paris nord


2000
-
2003

2000
-
2003

2000
-
2003

1990
-
1999

n
536

n
209

n
132

n30701


Colonisation


Infection


Bactériémie

Bactériémie

SCN

51,8

32,5

33,3

37,3

S. aureus

9,1

19,1

27,3

12,6

Entérobactéries

26,7

34,9

18,9

10,6

P. aeruginosa

14,9

25,3

7,6

3,8

Candida
spp.

3,2

4,3

3,8

5

Autre
BGN

2,2

2,4

0,7


Autre Gram

7,6

4,8

3,8


Autre, indéterminé

4,8

5,7

4,5

17,2

Entérocoque




13,5

• Pathogènes rares
• Corynebactéries (JK) - Bacillus spp - P. cepacia
  - S. maltophilia - Acinetobacter spp - Nocardia
  spp
• Malassezia furfur - Aspergillus spp

31
Conséquences infections de CVC

• Responsable de 35 des bactériémies nosocomiales
• Surcoût de qq milliers d par épisode
  bactériémique
• Niveau de surmortalité discuté
• Littérature 0 à 35
• Soufir ICHE 1999

Surmortalité Attribuable
RR
Ajustée sur facteurs pronostiques à ladmission
2.01

Ajustée sur facteurs pronostiques à J3
1.3

32
Morbidité, Mortalité

• ILC bactériémiques
• Augmentation du risque de décès en réanimation
  estimée entre 4 et 20
• Prolongation de la durée de séjour de 5 à 20
  jours (1-b).
• Estimation des risques difficile car
• grand nombre de facteurs confondants (gravité des
  patients et évolution des patients depuis
  ladmission, adéquation de lantibiothérapie)(1-b)
  .
• Conséquences accrues si (1-b)
• S. aureus
• Pseudomonas sp
• Candida sp.

33
Prévention des infections de CVC

• 3 sources de recommandations
• Révision consensus SRLF 2002
• HICPAC/sociétés savantes USA 2002
• EPIC UK 2001

34
Lors de la pose

• Limiter les indications
• Habillage chirurgical et champ opératoire large
• Démontré Raad, ICHE 94, recommandé par tous
• Opérateur entrainé
• Asepsie du site de pose
• Chlorexidine à 2 USA02
• Id ou polyvidone iodée les autres
• Pas de pommades antibiotiques Tous
• Détersion par savon antiseptique puis badigeon
  antiseptique (povidone iodée ou chlorhexidine ou
  alcool).
• Lantiseptique doit rester au contact de la peau
  jusquà ce que la peau soit sèche. Pour la
  polyvidone iodée, min 2 minutes
• Pansement stérile standard ou transparent semi
  perméable

35
Prévention choix de lantiseptique

• Chlorhexidine gt povidone iodée (1-a) dans
  plusieurs études mais
• Chlorhexidine fortement dosée (2) ou associée à
  de lalcool (2-a)
• Chlorhexidine à 0,5 PI
• Povidone iodée-alcool gt povidone iodée seule
  (2-a).
• Aucune étude na comparé la povidone iodée-alcool
  et la chlorhexidine-alcool (point non résolu).

Humar, CID 2000
Parienti, CCM 2004
36
Entretien et manipulations

• Ne pas utiliser de filtres tous
• Limitation manipulations et ouvertures de la
  ligne veineuse tous
• Surveillance tous
• Contrôle visuel ou palpation
• Changement du pansement
• Min /72h SRLF02
• 1/sem ou si souillé USA02
• Si souillé UK01
• Changement des tubulures tous
• / 72h
• Si sang ou lipides
• / 24 h
• Protocoles écrits dans lunité observance
  régulierement évaluée tous

37
Matériau du KT

• Etudes contradictoires sur le risque infectieux
• Variation du risque thrombogène
• Recommandations divergentes
• Polyuréthane ou silicone (sauf KT lt 24h) SRLF02,
  USA02
• Pas de recommandations UK01
• Héparinisation et/ou KT imprégnés dhéparine
• Relation thrombose-adhérence microbienne-infection
  
• Pas de démonstration de l'utilité sauf chez
  lenfant SRLF02
• Efficacité probable Randolph Chest 98
• Recommandé sauf CI fabriquant UK01

38
Nombre de lumières du KT

• Multilumière
• Patients plus graves
• Plus de manipulations
• Pas plus dinfection proportionellement aux
  manipulation
• Choix libre SRLF02

39
KT tunnellisé

• Effet sur le risque infectieux variable
• Pas d'effet en sous clavier Andrivet CID 94
  Randolph CCM 98
• Effet en Jug Timsit JAMA 96 et fémoral Timsit
  AIM 99
• Confort des patients en cas de longue durée
• Recos
• SRLF 02 pas en sous clav
• UK01 Non sauf durée prévisible gt 30 j

40
Site dinsertion

• Balance entre risque
• Infectieux et mécanique
• Différences de taux d'infection selon le site
• Sous clav 3-15
• Jugulaire 12-28
• Fémoral 14-34
• Int Care Med 1995 Crit Care Med 2000 NEJM 99
  ICHE 99,
• Recommandations
• Sous clavier SRLF02 (si gt 5-7j) USA02 UK01
• Jugulaire si Swan Ganz SRLF02

41
Changement de KT

• Changement sur guide
• Mêmes conditions d'aseptie que pose initiale
• Pas en cas d'infection (indication "mécanique")
• Possible si faible présomption d'infection
  (temporaire) pour tous
• Changement systématique Timsit. ICHE 2001
• Pas daugmentation du risque dinfection avec le
  temps
• Le risque dinfection est plus bas avec le 1er KT
• Le changement de KT est dangereux
• Proscrit par tous

42
Le plus

• Personnel suffisant et formé tous
• Surveillance et retour dinformation
• Personnel spécialisé KT USA02
• Choix et préparation des liquides perfusés
• Sous hotte à flux laminaire USA02

43
Prévention politique générale

• Les facteurs de risque dILC sont essentiellement
  exogènes (liés aux matériels et à
  lenvironnement).
• Cest pour cette infection nosocomiale que les
  programmes damélioration continue de la qualité
  des soins ont le plus de chance dêtre efficaces.
• Les programmes déducation destinés à prévenir
  les ILC se sont avérés efficaces.

44
(No Transcript)
45
Prévention Swan Ganz et KT artériel

• Toutes les règles précitées s'appliquent à leurs
  utilisations.
• La mise en balance des risques infectieux et des
  complications classiques de la voie SC suggère
  que le site jugulaire soit préférable pour un
  cathéter de Swan Ganz.
• Lemploi des manchons plastifiés qui protègent le
  cathéter est recommandé (2-a).Il nest pas
  recommandé de changer systématiquement le
  cathéter de Swan-Ganz ou les cathéters artériels
  (2-c).

46
Prévention Swan Ganz et KT artériel

• Il est préférable dutiliser des sets de pression
  à usage unique (2-b).Il est recommandé
  dutiliser des systèmes dinjection clos pour
  réaliser les bolus lors de lutilisation du
  cathéter de Swan-Ganz (2-c).
• Les mêmes recommandations doivent être appliqués
  avec le système PICCO.
• Il ne faut pas utiliser les solutés glucosés pour
  la purge des sets de pression (1-b).
• Il est recommandé de changer lensemble des
  tubulures, set de pressions, robinet tous les 4
  jours (2-b).

47
Prévention Cathéters de dialyse

• Très peu de données existent sur les cathéters de
  dialyse en réanimation.
• Le changement systématique des cathéters de
  dialyse nest pas recommandé (2-b).

48
KT imprégnés

• Antiseptiques
• Chlorexidine/sulfadiazine
• Semble efficace
• Non recommandés sauf situation particulière
  SRLF02
• Oui si taux dinfection gt 3,3/1000 J KT USA02
• En Réa si pose gt 10j Guidelines UK 01 (sauf durée
  prévisible gt 30 j)
• Impregnation externe (voir Raad Lancet ID 2007)
• Première génération
• Chlorexidine et sulfadiazine 16 essais
  randomisés
• Réduction de colonisation
• Réduction des bactériémies dans 2 essais
• Argent 4 essais sans résultat, 2 diminuant
  colonisation
• Impregnation interne et externe
• Chlorexidine et sulfadiazine
• 3 essais randomisés
• Réduction de colonisation
• Pas de réduction des bactériémies

49
Prévention CVC impregnés

• Meta-analyse argent-sulfadiazine-chlorhexidine
• 11 études 2602 CVC (2-10 j)
• Cout-efficacité
• Réduction absolue des bacteriémies 1.2 to 3.4
• RR bactériémie 0.56 (0.37-0.84) 3.2 vs. 5.2
• RR colonisation 0.44 (0.36-0.54) 25.3 vs. 43.5
• Economies 68 to 391 par KT employé
• Mais. Dans toutes les études
• taux de colonisation élevés dans le groupe
  contrôle 18 à 71.4 !!
• Taux de bactériémies élevé 2.1 à 8.6

Veenstra JAMA 1999
50
Prevention of bloodstream infections with central
venous catheters treated with anti-infective
agents depends on catheter type and insertion
time evidence from a meta-analysis.
Walder, ICHE 2002
51
KT imprégnés

• Antibiotiques
• Minocycline/rifampicine
• A discuter si échec dune stratégie de réduction
  des infections (pb de cout et de résistance)
  USA02
• Non SRLF02

52
KT imprégnés d'antibiotiques

• Kt imprégnés Minocycline-Rifampicine
• Randomisée double aveugle 281 patients/298 KT
  trilumières
• 63 ICU - Durée mediane de KT 6 jours (1-28)

Contrôle (n136) 36(26) 19(14) 17(13) 7(5)
KT imprégnés (n130) 11(8) 2(2) 9(7) 0
p 0.001 0.001 0.01
KT colonisés (Sherertz) S Coag - Non S coag
- Bactériémies
Raad I, AIM 1997
53
KT imprégnés d'antibiotiques
p lt 0,001

• 817 patients , 865 KT, 738 évaluables, 30 KT non
  cultivés, 30lt3 jours

Rifampicine
100
87
Minocycline-
(n356)
80
Chlorhexidine-
60
Sulfadiazine argent
p lt 0,002
(n382)
40
28
13
20
1
0
Colonisation
CR bactériémies
Darouiche NEJM 1999
54
Darrouiche, Ann Surg 2005
CVC col. 7.9 vs 6.3/1000 cvc-days,
p0.46 Fungi col 10 vs 3 RR2.94,
p0.09 CR-BSI 2 vs 10 RR5.8,
p0.015 Rate 0.36 vs 1.43/1000
cvc-days, p0.13 Nos. bact 26 vs 37
, p0.26 Vanco use 47 vs 56 AB use 95
vs 96
55
KT imprégnés d'antibiotiques
Leon C, ICM 2004
56
One team largely involved in 5/ 8 studies and the
meta-analysis
57
Rifampicin-impregnated central venous catheters
a meta-analysis of randomized controlled trials
Falagas, JAC 2007
Colonization
CR-BSI
58
Raad1997 No company, including Cook Critical
Care, was directly or indirectly involved in the
design of the study, collection or analysis of
the data, or the decision to submit the report
for publication.
Darrouiche 1999Supported by funds from Cook
Critical Care, Bloomington, Indiana the
Department of Veterans Affairs, Washington, D.C.
and the University Cancer Foundation at the
University of Texas M.D. Anderson Cancer Center,
Houston. Impregnation of catheters with
minocycline and rifampin is described in two
patents that are the property of Baylor College
of Medicine and the University of Texas M.D.
Anderson Cancer Center, Houston. Dr. Darouiche
(an employee of Baylor College of Medicine) and
Dr. Raad (an employee of the University of Texas
M.D. Anderson Cancer Center) are coinventors of
the two patented methods. Both patents were
licensed by Cook Critical Care, Bloomington,
Indiana, with royalty rights to Baylor College of
Medicine and the University of Texas M.D.
Anderson Cancer Center. The inventors receive a
percentage of the royalties according to the
official policies of each academic institution.
None of the authors, including Dr. Darouiche and
Dr. Raad, have other financial links to Cook
Critical Care or other catheter-manufacturing
companies.
59
Rifampicin-impregnated central venous catheters
a meta-analysis of randomized controlled trials
Falagas, JAC 2007
60
Prophylaxie antibiotique

• Voie systémique
• Risque sélection BMR
• Non recommandé
• Tous
• "Verrou" antibiotique préventif
• Etudes randomisées Carratala AAC 1999 Hendrickson
  JCO 2000
• Limité à période de neutropénie post chimio
• Efficaces
• Risque sélection BMR
• Non recommandé
• Tous

61
Biofilm formation
Schneegurt, MA. Wichita St. University,
Microbiology 103.
62
Verrous et littérature
Données sur gt 20 ATB
ATB utilisés en pratique

• Vancomycine
• Cephalosporines
• Aminoside
• Linezolide
• Quinupristin/Dalfopristin
• Clindamycine
• Amphotéricine B

• Vancomycine-Heparine
• Gentamicine-Heparine
• Minocycline-EDTA
• Cefazoline-Heparine

63
Verrous préventifs
64
Taurolidine
Taurolidine citrate vs Heparin (historical
controls)
58 patients/ 76 catheters randomized
Allon CID 2003
Betjes Nephrol Dial Transplant 2004
65
Traitement des infections de CVC
66
Possibilité thérapeutiques

• Ablation seule
• Ablation antibiothérapie IV
• Maintien antibiothérapie IV
• Maintien verrou local
• Maintien verrou local antibiothérapie IV

67
Ablation seule

• Hémocultures négatives
• Régression des signes cliniques à lablation
• Pas dimmunodepression ou de sepsis sévère
• Hémoculture positive
• Uniquement pour SCN
• Si plusieurs Hc réalisées et 1 seule positive
• En dehors dune immunodepression

68
Ablation immédiate dun CVC présumé infecté si

• Signes locaux francs (cellulite, tunnelite,
  collection purulente) (1-b)
• Infection compliquée demblée
  thrombophlébite , endocardite (1-b)
• Germes à haut risque avec bactériémie à
  Staphylococcus aureus, Pseudomonas ou Candida
  (1-b)
• Signes de gravité (choc septique) sans autre
  cause apparente (1-b)
• Bactériémie chez un malade porteur de prothèse
  endo-vasculaire, valvulaire (1-c) ou
  immunodéprimé (point non résolu).

69
Ablation antibiothérapie IV

• Gold standard
• Sepsis sévère
• Tunnelite
• Endocardite
• Certains micro-organismes S. aureus, P.
  aeruginosa, fungi
• Durée
• Plus davis dexperts que détudes
• HC- 7 j si SA, PA, ID
• HC 14 j SA, PA IDSA, CID, 2001
• gt 10 jours pour SA Raad, CID, 1992

70
Antibiothérapie et conduite thérapeutique
initiale selon les résultats microbiologiques

• En cas de HC à S.aureus, il est recommandé de
  faire
• Une ETO (ETT chez le jeune enfant) pour vérifier
  létat des valves (1-b),
• fréquence élevée dendocardite associée (5 -20)
  
• et un Doppler veineux.
• Absence de lésion valvulaire et de
  thrombophlébite traitement court (10-14 j)
  (1-b).
• Lexistence de complications nécessite un
  traitement plus prolongé.

71
Maintien antibiothérapie IV

• Rubin, CID 1999
• Etude retrospective, onco-hématologie pédiatrique
• Chambres implantables
• Bactériémies avec rapport Hc KT/periph ou même
  germe pus/Hc
• Succes disparitions signes cliniques et Hc - 30
  j apres tt
• 34 infections à staph dont 31 evaluables
• 10-14 j atb iv et conservation du CVC
• Succes
• S. epidermidis 92 (23/25)
• S. aureus 66 (4/6)
• Mais, 8 (25) récidives 46-408 j tard
• Seul prédicteur de succes S. epidermidis
  (p0.035)

72
Maintien antibiothérapie IV

• Dugdale, AJM 1990, étude retrospective
• 37 bactériémies sur Hickman
• 18 guéris sans ablation du cathéter
• Raad, ICHE, 1992, étude retrospective
• 70 bactériémies sur KT à SCN
• Risque relatif de récurrence en multivarié 2,9
  (1,2-8,8) si KT non enlevé
• Thorne, AIDS, 1998, étude retrospective
• CVC pour rétinite à CMV
• 388 pts, 63 inf à Gram (majorité de staph)
• Taux de succes
• ATB ablation 90
• ATB sans ablation 95

73
Maintien verrou

• Messing, J Parent Ent Nutr 1988, étude ouverte
• 22 cas
• 11 verrou seul
• 11 verrou 3 J ATB
• 1 échec par groupe (candida)
• Suivi de 27 autres cas sur 2 ans traités en
  verrou seul avec 25 succes
• Mais récurrences
• Johnson, PIDJ 1994
• 7 hickman, 1 KT dialyse, 2 PAC
• Succès sauf les 2 PAC
• Krzywda, ICHE 1995, ouverte
• 22 infections chez 11 patients 92 de succes
• Benoit, CID 1995, étude prospective ouverte
• KT tunnelisés pour nutrition parentérale
• 7 bactériémies et 2 candidémies
• Verrou ATB 1-2 sem isolé chez 3 patients (/- atb
  iv 1 sem)
• Bactériémies guéries mais rechute des candidémies

74
Maintien verrou antibiothérapie IV

• Longuet, CID, 2001
• Etude retrospective
• 20 bactériémies sur PAC (VIH et oncologie)
• 16 verrou ( ATB IV)
• 3 ml de SSI
• Vanco ou teico 5 mg/ml /- amiklin
• Résultat
• Succès 5 (31)
• Réponse partielle 2
• Echec 9

75
Prise en charge des épisodes fébriles
IDSA, CID, 2001
Patient fébrile avec
KT "non définitif "
Voir si
Patient peu sévère
Patient sévère
Antibiothérapie empirique
Terrain correct
Terrain altéré
ATB nécessaire
impérative
Bonne tolérance clinique
Signes cliniques
(Hypo TA, défaillance viscérale)
Faire 2 HC couplées
Oter le KT ?
Cultiver le KT
Changement sur guide ?
HC négatives
HC négatives
HC négatives
HC positives
KT non cultivé
Culture KT négatives
Cultures KT positives
Cultures KT positives
Si fièvre persistante
Chercher ailleurs
Si valvulaires ou neutropéniques et
Cf Traitement
Oter le KT !
Cultures S.aureus ou Candida
Surveillance étroite
Répéter HC
76
Bactériémies sur KT
IDSA, CID, 2001
Infection
Infection non compliquée
compliquée
Thrombophlébite
Staph coag neg
S.aureus
BGN
Candida
Endocardite
Ostéomyélite
Oter le KT
Enlever KT
KT en place
Enlever KT
Enlever KT
Enlever KT
ATB prolongée
ATB 5 à 7 j
ATB 10 à 14 j
ATB 14 j
ATB 10 à 14 j
ATB 14 j
4 à 8 semaines
/- verrou
après dernière
HC
Voir pour ETO
77
Bactériémies sur PAC ou KT tunnélisé
IDSA, CID, 2001
Compliquée
Abcédation locale
Thrombophlébite Endocardite Ostéomyélite
Oter KT ATB 10 à 14 j
Oter KT ATB 4 à 6 semaines
78
Bactériémies sur PAC ou KT tunnélisé
IDSA, CID, 2001
Non compliquée
Staph Coag neg
S.aureus
BGN
Candida
KT maintenu
Oter le KT
Laisser KT
Oter le KT
Laisser KT
Oter le KT
ATB 14 j
ATB verrou
ATB 10 à 14 j
ATB verrou
ATB 14 j
si ETO -
14 j
14 j
après dernière HC
ATB 7 jours
Si échec
Si échec
Verrou 10 à 14 j
(HC , détérioration
(HC , détérioration
clinique)
clinique)
OTER le KT
OTER le KT
Si échec
(HC , détérioration
clinique)
OTER le KT