APPENDICITES

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APPENDICITES
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• Cest linflammation aigue de lappendice
  iléo-coecal, la plus fréquente des urgences
  chirurgicales.
• 3 faits la caractérisent
• - absence de parallélisme anatomo-clinique
• - impossibilité détablir un pronostic de toute
  appendicite non opérée (péritonite en puissance)
• - polymorphisme clinique

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RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE
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(No Transcript)
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• Lappendice est un tube flexueux de longueur très
  variable
• (8 cm), pouvant dépasser 15 cm.
• Il est descendant et normalement situé en dedans
  du coecum
• Lembryologie explique les défauts de rotation et
  daccolement du colon, permettant dexpliquer les
  variations de position du coecum.
• Lappendice affecte, en plus, des positions
  différentes par rapport au coecum. Lappendicite
  pouvant être
• - latéro-coecale interne
• - rétro-coecale
• - sous-hépatique
• - méso-coeliaque
• - pelvienne

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• Lappendice iléo-coecal est un cul-de-sac, ce
  qui favorise la stagnation et linflammation.
• Les germes proviennent du tube digestif, très
  rarement dorigine péritonéale ou sanguine
• Linflammation muqueuse simple cest
  lappendicite catarrhale,
• La suppuration endo-luminale cest le tableau
  dappendicite aigue
• La nécrose pariétale, irréversible, qui évolue
  vers les complications
• - péritonite plastique localisée ou plastron
• - abcès appendiculaire
• - péritonite généralisée

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FORME CLINIQUE CLASSIQUEle diagnostic de la
forme clinique franche, latéro-coecale interne de
ladulte jeune, est essentiellement clinique
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• Douleur de la fosse iliaque droite (FID)
• - à type de déchirure, crampes, torsion,
  évoluant par à-coups, (suivie daccalmies) et
  pouvant irradier vers lombilic
• - () débutant volontiers au milieu de
  lépigastre pour migrer vers la fosse iliaque
  droite
• - accompagnée de nausées, vomissements ou
  troubles du transit
• - () linterrogatoire doit rechercher des
  épisodes douloureux identiques.
• La fièvre
• - en général modérée (38). Elle commence à
  grimper lorsque le tableau saggrave au-delà de
  39, cest une complication

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• LINSPECTION
• - regarder respirer labdomen, leffort de toux
  douleur
• LA PALPATION
• - doit être très douce, en commençant par la
  FIG, en remontant le cadre colique jusquà la
  FID. Malade en décubitus dorsal, genoux fléchis,
  bras le long du corps.
• - le malade accuse une douleur vive en même
  temps que la paroi se durcit
• . Douleur provoquée, nette, précise et vive
  dans la FID, au point de Mac Burney
• . Défense pariétale
• . Douleur à la décompression de la FID
  (Blomberg)
• . Douleur FID lors de la palpation de la FIG
  (Roswing)
• - dans les cas difficiles, examiner en DLG, ou
  DD avec membre inférieur droit surélevé en
  rectitude
• LES TOUCHERS PELVIENS ()douleur à droite et
  Douglas

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• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• ils sont inutiles dans les formes
  typiques
• Le bilan sanguin pré-opératoire
• - hyperleucocytose avec neutrophylie et CRP
  ()
• Labdomen sans préparation (ASP)
• - le plus souvent normal, tout au plus peut-on
  percevoir  lanse sentinelle , sous la forme
  dun petit niveau hydro-aérique de la FID
• Léchographie
• - confirme le diagnostic (douleur au passage de
  la sonde), peut visualiser lappendice, un
  épanchement péritonéal réactionnel, surtout faire
  le diagnostic différentiel avec une pathologie
  urinaire ou annexielle

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anse sentinelle
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Echographie de la fosse iliaque droite
appendicite aigue avec épaississement de la paroi
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Appendicite aigue stercolithes
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FORMES ECTOPIQUESil faut y penser
systématiquement devant lassociationtroubles
digestifs tableau fébrile
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1. App. RETRO-COECALE

• La douleur est postérieure, lombaire ou
  lombo-abdominale avec psoïtis ()
• Lexamen en décubitus latéral gauche recherche
  une douleur provoquée, sus et rétro-iliaque
  droite
• () il faut éliminer une pyélonéphrite (CBU,
  échographie, TDM, UIV)

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2. App. PELVIENNE

• Pauvreté des signes abdominaux
• Douleur plus bas située
• - sus-pubienne ou hypogastrique
• Saccompagne de signes urinaires
• - pollakiurie ou rétention durines
• Intérêt de la COELIOSCOPIE qui permet
  déliminer chez la femme une pathologie
  utéro-ovarienne (GEU, kyste ovarien) et
  deffectuer une appendicectomie

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3. App. MESO-COELIAQUE

• Cest une forme très trompeuse qui réalise le
  tableau
• d OCCLUSION AIGUE FEBRILE DU GRELE
  (agglutination des anses grêles au contact de
  linflammation)
• Douleurs abdominales mal systématisées,
  rechercher un point douloureux précis sous ou
  latéro-ombilical droit
• Locclusion du grêle est souvent incomplète
  (météorisme diffus et immobile)
• LASP () montre des niveaux hydro-aériques de
  type grêle

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4. App. SOUS-HEPATIQUE

• La douleur siège au niveau de lhypochondre droit
  et simule une cholécystite aigue
• Cest léchographie qui rétablit le diagnostic

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FORMES SELON LE TERRAINchez lenfantchez
le vieillardchez la femme enceinte
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1. CHEZ LENFANT

• Grande fréquence, crises moins typiques, rapidité
  dévolution
• FORME FRUSTE
• - pas de fièvre (app. catarrhale), pas
  dhyperleucocytose
• - douleur nausées ou malaise général
• FORME SUR-AIGUE TOXIQUE
• - souvent provoquée par une crise négligée et
  refroidie sous antibiothérapie
• - signes généraux prédominants () avec choc
  septique sévère (atteinte grave de lEG,
  oligurie, vomissements importants)
• - des signes abdominaux pauvres
• - lévolution se fait vers la septicémie à
  bacille Gram négatifs et lhépato-néphrite
• pas dantibiotiques sans diagnostic précis

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2. CHEZ LE VIEILLARD

• Souvent, le malade est vu tardivement et le
  tableau clinique peut revêtir 2 aspects
• L OCCLUSION FEBRILE
• - par agglutination danses intestinales
• L APPENDICITE PSEUDO-TUMORALE
• - pauvreté des signes cliniques (tuméfaction
  FID, subfébrile, constipation, baisse de létat
  général)
• - le diagnostic est souvent fait par
  léchographie ou le scanner
• - ce tableau se retrouve aussi chez
  linsuffisant rénal, la diabétique ou
  limmunodéprimé

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3. CHEZ LA FEMME ENCEINTE

• Le diagnostic est facile au début, jusquau 4ème
  mois
• Par la suite, il devient délicat à cause du
  déplacement progressif de lappendice vers le
  haut, ce qui modifie la topographies des signes
  cliniques

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LES COMPLICATIONSla péritonite plastique,
localiséelabcès appendiculairela péritonite
aigue généralisée
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Appendicite
Abcès au-dessous d1 appendicite
Péritonite
Appendicite cernée dabcès
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1. LE PLASTRON APPENDICULAIRE

• Cest la diffusion lente de linflammation au
  niveau des séreuses environnantes
• Douleurs persistantes dans la FID avec troubles
  nets du transit
• Fièvre élevée 39
• La palpation retrouve une masse douloureuse de la
  FID, mal limitée, infiltrant la peau
• Mat à la percussion
• Échographie et TDM () image en  cocarde ,
  avec stercolithe intra-appendiculaire et
  infiltration de la graisse péri-appendiculaire
• () mise en place du traitement médical
  (glace, ATB, AC, diète), permettant de suivre
  lévolution avant lintervention

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2. LABCES APPENDICULAIRE

• 3 signes doivent y faire
  penser
• Douleur vive et pulsatile de la FID, entraînant
  linsomnie
• Fièvre oscillante () souvent supérieure à 39
• Masse douloureuse, bien limitée et fluctuante
  dans la FID
• Leucocytose dépasse 15OOO, et limagerie confirme
  le diagnostic (échographie TDM)
• Chirurgie en urgence (drainage
  appendicectomie), sous traitement médical
• Peut se rompre, et donner une péritonite aigue
  généralisée en 2 temps

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Abcès appendiculaire
Abcès appendiculaire
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(No Transcript)
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3. LA PERITONITE AIGUE GENERALISEE

• Urgence médicale absolue cest une crise
  dappendicite qui saggrave dans les
  heures qui suivent
• Douleur
• - soudaine, violente, en  coup de poignard 
  débutant dans la FID, pour atteindre rapidement
  tout labdomen
• Contracture de la paroi ()
• - tonique, permanente, douloureuse, invincible
• - initialement localisée en FID, se généralise à
  tout labdomen
• Touchers pelviens
• - douleur vive au Douglas
• ASP imagerie médicale
• - absence de pneumopéritoine (), épanchement
  péritonéal (échographie TDM)

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DIAGNOSTIC DIFFERENTIELdemander dans les cas
difficiles laide de léchographie voire du
scanner
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• FORME TYPIQUE LATERO-COECALE INTERNE
• - adénolymphite mésentérique (enfant, examen
  ORL)
• FORME RETRO-COECALE
• - pyélonéphrite ()pollakiurie, pyurie
• - colique néphrétique irradiation descendante,
  signes urinaires, agitation
• FORME MESO-COELIAQUE
• - iléus biliaire
• FORME PELVIENNE
• - salpingite () douleurs bilatérales,
  leucorrhées
• - grossesse extra-utérine (GEU) tests de
  grossesse
• FORME SOUS-HEPATIQUE
• - cholécystite aigue ()

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TRAITEMENT
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• Lappendicectomie est réalisée par Mac Burney, ou
  par laparoscopie (surtout chez la femme)
• La pièce opératoire est confiée à
  lanatomopathologiste (), qui décèle parfois
  un adénocarcinome, nécessitant une reprise
  chirurgicale (hémicolectomie)
• Lantibiothérapie bactéricide est indiquée selon
  le stade et le terrain (comme les anti-coagulants)

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(No Transcript)
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TRAITEMENT DES FORMES COMPLIQUEES
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• La réanimation médicale est au premier
  plan
• - nutrition parentérale, antibiotiques,
  anticoagulants, antalgiques, hémocultures
• - mise au repos du tube digestif, vessie de
  glace
• PLASTRON
• - lintervention chirurgicale nintervient
  quaprès une surveillance sous traitement
  médical.
• - appendicectomie drainage abdominal
• ABCES
• - impose drainage appendicectomie
• PERITONITES GENERALISEES
• - chirurgie par laparotomie médiane ou
  laparoscopie
• - supprimer la cause de linfection
  (appendicectomie), stopper la contamination
  (toilette péritonéale) éviter la reprise du
  processus infectieux (drainage)

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LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

• Labcès de paroi
• Labcès du Douglas
• La lâchage du moignon appendiculaire
• Locclusion post-opératoire

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• Labcès de paroi ()
• - cest la contamination per-opératoire de la
  paroi abdominale à partir de l appendice
• - se manifeste au 8ème jour et nécessite une
  évacuation chirurgicale drainage
• Labcès du Douglas
• - fièvre oscillante, hyperleucocytose,
• - signes pelviens pollakiurie, ténesme
• - TR tuméfaction antérieure fluctuante
  confirmée par limagerie (échographie et TDM)
• - impose une reprise chirurgicale avec
  évacuation et drainage
• Le lâchage du moignon appendiculaire
• - il réalise une fistule coecale avec péritonite
  post-opératoire
• - reprise chirurgicale, avec résection coecale
  et drainage
• Locclusion post-opératoire
• - cest la plicature du grêle précoce sur
  drain, tardive sur bride réintervention,
  viscérolyse, section de brides