H

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Hématomes cérébraux

• Dr ALLOAUNE
• Dr OURAGINI

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DEFINITIONS

• Collection hématique développée dans le tissu
  cérébral

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GENERALITES

• pathologie Fréquente
• 120 000 AVC par an
• pathologie Grave
• 30 000 décès dans les jours ou semaines suivants
• 60 000 handicapés
• 30 000 pas de séquelle
• Parmi les survivants
• 50 dépression dans lannée suivante
• 25 démence dans les 5 ans
• pathologie Complexe hémorragie, infarctus
  artériel et veineux
• pathologie Urgente

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URGENCE DIAGNOSTIQUE

• Avant 1970 Examen Clinique
• Tout déficit neurologique dinstallation brutale
  probablement un trouble circulatoire cérébral

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Depuis 1970 avec le TDM devant un déficit
neurologique soudain
?
Hématome
Ischémie artérielle aiguë
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Depuis 1990 IRM cérébrale
scanner
IRM flair
IRM diffusion
Hémiplégie gauche brutale Imagerie à H4
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• Unités Neuro-Vasculaires
• Prise en charge spécialisée et standardisée
• Utilisation appropriée des examens
  complémentaires
• Diagnostics précis et précoces
• Évaluation du pronostic
• Début rapide et adapté des traitements
• Meilleure prévention des complications générales
  et neurologiques
• Mesures de prévention secondaire

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• Assurer une bonne hémodynamique
• Repos initial au lit
• Ne pas traiter la poussée hypertensive
  physiologique (sauf valeurs extrêmes)
• Assurer une bonne fonction respiratoire (oxygène
  si besoin)
• Rechercher des troubles de la déglutition (sonde
  gastrique si besoin)
• Assurer un bon équilibre hydro-électrolytique et
  nutritionnel
• Réduire toute hyperthermie, prévenir les
  complications infectieuses
• Traiter par insuline glycémie gt 10 mmol/l
• Prévenir des complications thrombo-emboliques
• Prévenir les complications articulaires et
  cutanées
• Rééduquer précocement
• Kinésithérapie passive puis active,
• Prise en charge rapide des troubles
  neuro-psychologiques aphasie, négligence,
• Soutien psychologique du patient et de la famille

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PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE

• 1. Mesures générales
• Les paramètres vitaux doivent être régulièrement
  surveillés
• Un ECG est réalisé dès le début de la prise en
  charge.
• Les troubles de la déglutition doivent être
  recherchés
• La liberté des voies aériennes supérieures doit
  être assurée,
• les pneumopathies dinhalation prévenus.
• traiter une hyperthermie gt 37,5 C par un
  antipyrétique type paracétamol.

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• 2. Pression artérielle
• Il est recommandé de respecter lhypertension
  artérielle à la phase aiguë dun AVC ischémique
  sauf
• a) si un traitement fibrinolytique est indiqué
  la pression artérielle doit être lt 185/110 mmHg
• b) si un traitement fibrinolytique nest pas
  indiqué
• en cas de persistance dune HTA gt 220/120 mmHg,
• en cas de complication menaçante de lHTA
• En cas dhémorragie cérébrale, certains
  recommandent de traiter si la pression artérielle
  est gt 185/110 mmHg
• La PA doit être abaissée progressivement et
  maintenue lt 220/120 mmHg,
• recommandé de maintenir le traitement
  antihypertenseur préexistant.

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• 3. Complications thrombo-emboliques veineuses
• Le lever précoce est recommandé autant que faire
  se peut.
• AVC ischémique avec immobilisation le
  traitement préventif des complications
  thromboemboliques par HBPM à faibles doses est
  recommandé dès les 24 premières heures, en tenant
  compte du risque hémorragique intra et extra
  crânien. Sinon, contention élastique.
• AVC hémorragique avec immobilisation contention
  élastique immédiate héparinothérapie à doses
  préventives à discuter après 24-48 heures.

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• 4. Oedème cérébral
• Les corticostéroïdes ne doivent pas être utilisés
  pour traiter loedème cérébral.
• Les agents hyperosmolaires (mannitol, SSH)
  peuvent être utilisés.

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• 5. Épilepsie
• Un traitement antiépileptique préventif nest pas
  systimatiquement recommandé, mais en fonction de
  la localisation du saignement ou de loedeme.

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• 6. Traitement antithrombotique de lAVC
  ischémique
• Un traitement antiplaquettaire par aspirine (160
  à 300 mg/j) est recommandé dès que possible après
  un AVC ischémique artériel, sauf si un traitement
  fibrinolytique est envisagé.
• Lutilisation systématique dhéparine à doses
  curatives nest pas recommandée à la phase aiguë
  de lAVC ischémique.

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• 7. Traitement thrombolytique de lAVC ischémique
• Le rt-PA (altéplase) par voie IV est recommandé
  en cas dAVC ischémique de moins de 3 heures,
  dont lheure de début peut être précisée avec
  certitude, en labsence de contre indications.
• Il est recommandé de ne pas utiliser le rt-PA en
  dehors dune structure spécialisée dans la prise
  en charge des AVC.

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• 8. Traitement neurochirurgical
• Il se discute dans des cas particuliers rares
  dhémorragie cérébrale, dinfarctus cérébelleux
  et dinfarctus hémisphérique malin.

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hématome extradural

• collection de sang entre la dure-mère (méninge
  externe du cerveau) et la voûte crânienne.
• une plaie de lartère méningée moyenne ou de ses
  branches à loccasion dune fracture du crâne est
  à lorigine du saignement.
• Limportance de la brèche vasculaire rapidité
  dexpansion de lhématome.
• localisation de lhématome la plus fréquente
  temporale.
• conséquence directe et immédiate compression
  latérale du tronc cérébral
• une urgence neurochirurgicale.

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hématome extradural

• Typiquement, lhématome extradural (HED) se
  révèle après un intervalle libre,
• apparition secondaire de troubles de la
  vigilance, dune mydriase du côté de la lésion,
  et dune hémiplégie du côté opposé de la lésion.
• Ces signes apparaissent en quelques minutes, en
  quelques heures , ou au bout de 24h.

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hématome extradural

• Le scanner cérébral est lexamen essentiel au
  diagnostic.
• image hyperdense, en lentille biconvexe,
  refoulant et déformant le cerveau.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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hématome extradural

• Lobjectif du traitement chirurgical assurer
  une décompression cérébrale en évacuant
  lhématome, et assurer lhémostase de la plaie
  vasculaire.
• Une craniotomie (volet osseux) sera pratiquée en
  regard de lhématome.
• La décompression dès que le volet osseux est
  soulevé.
• Aspiration de lensemble des caillots est
  pratiquée suivie de lhémostase de lartère
  méningée moyenne ou de ses branches, ou de la
  dure-mère, ou de la tranche osseuse.
• Fermeture de la craniotomie sur un drain aspiratif

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hématome sous dural

• collection hémorragique intracrânienne située
  entre la convexité externe du cerveau et la face
  interne de la dure-mère.
• Son origine en général une plaie par déchirure
  ou arrachement dune veine de la superficie du
  cerveau .
• Parfois lhématome sous dural aigu accompagne une
  contusion corticale cérébrale 
• Une hémorragie dans lespace sous dural ne
  rencontre quune faible contre-pression exercée
  par le cerveau
• La plaie vasculaire sarrête par tamponnement car
  une hypertension intracrânienne sinstalle
  rapidement.
• urgence neurochirurgicale.

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hématome sous dural

• Il ny a pas de présentation clinique
  particulière à lhématome sous dural aigu.
• suspecté devant une aggravation secondaire dun
  déficit moteur ou de troubles de la vigilance.
• Habituellement, il se présente sous la forme dun
  coma demblée avec des signes dhypertension
  intracrânienne ou des signe de localisation.

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hématome sous dural

• Le diagnostic est facilement assuré par un
  scanner cérébral.
• Limage caractéristique décollement hyperdense
  de 1 à 2 cm dépaisseur, situé sur lensemble de
  la convexité cérébrale, et accompagné dun
  déplacement proportionnel des structures médianes
  du cerveau.
• rechercher des lésions cérébrales associées

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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hématome sous dural

• objectif du traitement neurochirurgical traiter
  lhypertension intracrânienne, car le saignement
  dorigine veineuse sest arrêté par tamponnement.
  
• décompression à travers une craniotomie (volet
  osseux) centrée sur lhématome.
• aspiration des caillots sanguins mêlés avec du
  sang liquide parfois mélangé à du liquide
  plasmatique ou du liquide céphalo rachidien
• hémostase complétée par une coagulation ou
  tamponnement dune veine.
• La dure mère refermée de façon étanche.
• Le volet osseux repositionné et fixé.

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Hématomes intracrâniensnon traumatiques

• HTA
• Malformations vasculaires
• Anévrysme
• Anévrysme mycotique
• MAV
• Fistule durale
• Cavernome
• Tumeurs cérébrales
• GBM, Hémangioblastome., papillome
• Métastases (mélanome, rein)
• Ischémique
• AVC ischémique secondairement hémorragique
• Thrombose veineuse hémorragique
• autres Dissection artérielle, Artérite

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(No Transcript)
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AVC hémorragique demblée(hématome de lHTA)

• - Étiologie HTA
• (idiopathique)
• - Localisation
• noyau gris centraux (capsulo thalamique)
• pas dHémorragie méningée
• possible suffusion intra ventriculaire
• noyaux gris centraux 50 des cas
• Protubérance 10
• hémisphères cérébelleux 15
• régions sous corticales 25

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Hématome intra cérébral

• Volume  80 des hématomes ont moins de 50 cc et
  50 moins de 10 cc.
• Topographie  90 sont hémisphériques dont 50
  lobaires et une prédilection pour les noyaux gris
  centraux.
• Macroscopie  masse sanguine refoulant les
  structures de voisinage. Les limites sont
  irrégulières avec en périphérie des foyers
  pétéchiaux.

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Hématome intra cérébral

• fragilité vasculaire favorise la rupture.
• La masse sanguine fuse dans le parenchyme,
  parfois le ventricule avec un risque dHTIC et
  dengagement.

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Hématome intra cérébral

• Début en quelques minutes, brutalement  1 - des
  céphalées, vomissements 2 - dune perte de
  connaissance, parfois une obnubilation, un coma
  3 - de crises convulsives 4 - dun déficit
  neurologique. 5 - Un tableau daccident
  ischémique transitoire est quelquefois observé.
• Lévolution est variable  suraiguë, aiguë, ou en
  3 temps.
• Parfois une aggravation secondaire ou dune
  régression de la symptomatologie.
• A distance, une hydrocéphalie à pression normale,
  une comitialité peuvent apparaître.

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Hématome intra cérébral

• TDM . Hyperdensité spontanée et hypodensité péri
  lésionnelle. Disparition entre la 3ème et la 4ème
  semaine. Un effet compressif , une hydrocéphalie
  , une inondation ventriculaire seront recherchés.
• IRM visualiser une malformation vasculaire.
• Angiographie à la recherche dune malformation
  vasculaire. Elle est indiquée en labsence de
  notion dHTA, lorsque le siège est lobaire ou
  péri cortical et surtout chez le jeune.

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(No Transcript)
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Hématome intra cérébral

• TRAITEMENT Médical
• antihypertenseur
• réanimation, en fonction de la symptomatologie.
• TRAITEMENT Chirurgical. Lindication est
  controversée. Il doit cependant tenir compte de 
• létat clinique à ladmission
• laggravation clinique
• la localisation
• la présence dun effet de masse
• du volume de lhématome.

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Hématome intra cérébral

• craniectomie, ponction ou incision du cortex.
• Évacuation de lhématome.
• Biopsie des bords (tumeur hémorragique,
  malformation vasculaire  ?)
• DVE en cas dhydrocéphalie.

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Hématome intra cérébral

• Pronostic fonction de létat de conscience, du
  siège, de la taille, de lâge, de létat
  physiologique du malade.
• HTA maligne, un début brutal avec une crise
  convulsive précoce mauvais pronostic.
• Mortalité  immédiate, 30  au 6ème mois, 50 
• Des séquelles physiques et intellectuelles sont
  présentes dans près de 50 des cas.

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Capsulo-Thalamo-lenticulaire avec inondation
ventriculaire
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Hématomes par rupture danévrysme
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Hématomes par rupture danévrysmes mycotiques
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Hématomes par rupturedanévrysme mycotique

• Population
• contexte infectieux (température ?)
• endocardite fréquente (souffle cardiaque)
• Mie de Osler
• (toxico, immunodépression...)
• Fréquence rarissime
• Localisation
• en fin darbre artériel (svt sylvien)
• territoire jonctionnel (svt carrefour)
• cortico-sous-corticale (superficiel)
• Hémorragie méningée

44
Hématomes par rupture de M.A.V
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Hématomes par rupture de M.A.V
- Localisation .hématome en triangle à base
corticale .allant jusqu au ventricule .suffusio
n intra ventriculaire frqt
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Hématomes par saignement de cavernome
- Localisation au fond dun sillon
47
Hématome par AVC ischémique secondairement
hémorragique
J7
J13
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Hématomes secondaires à une thrombose veineuse

• Localisation proche des sinus

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Hématomes par saignement dune tumeur cérébrale

• TUMEURS PRIMITIVES
• Glioblastome
• Hémangioblastome (cervelet)
• Papillome des plexus choroïdes
• METASTASES
• Mélanome
• Rein