PROBLEMES POSES PAR L

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PROBLEMES POSES PAR LINTUBATION TRACHEALE AUX
URGENCES

• Marie Simon
• DESC de réanimation médicale
• Décembre 2004

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URGENCES BLOC OPERATOIRE

• Incidence des échecs dintubation
• BO 0,05 - 0,35
• Urgences 0,5 - 1,2
• Incidence des intubations difficiles
• BO 1,15 - 3,8
• Urgences 3 - 5,3

Walls RM. NEAR 1997
Sakles JC. Ann Emerg Med 1998
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(No Transcript)
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PATIENTS A HAUT RISQUE

• Estomac plein
• Hypoxie
• Hypercapnie
• Instabilité hémodynamique
• Agitation
• Manque dinformation sur ATCD, notamment
  allergiques
• Traumatismes cervicaux
• Obstruction voies aériennes par sang, sécrétions,
  vomissements

Anaesthesia 200055
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COMMENT ?
Induction en séquence rapide

• Pré-oxygénation
• Agent anesthésique dinduction rapide
• Curare succinylcholine 1mg/kg
• Application pression cricoïde manœuvre de
  Sellick
• Intubation sous laryngoscopie

• Historique dérivé de lanesthésie pour
  chirurgie estomac plein
• Induction en séquence rapide
• Intubation en séquence rapide

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Li J. Am J Emerg Med 199917141-4

• Étude prospective
• 166 patients groupe RSI
• 67 patients groupe sans curare
• Très nette diminution des complications dans le
  groupe RSI
• Augmentation du taux de succès dIT

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(No Transcript)
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COMPLICATIONS ?

• Effets indésirables
• Survenue dhyperthermie maligne prédisposition
  génétique
• Hyperkaliémie potentiellement fatale
• Fasciculations
• Possible ? PIO, PIC et P intra-gastrique
• Libération dhistamine risque de bronchospasme,
  dhypotension

Dufour DG. J Emerg Med 1995
Rubin MA. J Emerg Med 1996
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COMPLICATIONS ?

• Tayal VS. Acad Emerg Med 1999
• étude prospective, 417 patients
• 97 de succès en moins de 2 essais
• 1,4 de complications majeures immédiates
• Pas de décès attribuable à RSI
• Sakles Ann Emerg Med 1998
• 569 patients dont 515 intubés avec RSI
• 8 de complications immédiates
• Walls RM. NEAR I 1997
• 11,6 de complications immédiates

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• Paralysie pendant 9 minutes risque de décès si
  patient non ventilable et non intubable

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• 7712 intubations registre NEAR II
• 207 patients 2,7 nécessitant plusieurs
  techniques pour intubation
• 1ière technique de sauvetage RSI
• 21 chirurgie (0,5 dans NEAR II)

J Emerg Med 200223131-140
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QUI DOIT INTUBER ?
URGENTISTE
ANESTHESISTE-REANIMATEUR
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TROIS APPROCHES

• France IT largement réalisée par urgentistes
  mais
• Le taux dIT aux urgences paraît faible lt5/mois
• USA urgentistes 94
• UK implication plus importante des
  anesthésistes-réanimateurs

Staikowsky JEUR 2001
Sakles 1995
Walker A. J Accid Emerg Med 2000
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CONTRE

• Jaberi M. Traum Care 2001
• ? des échec dintubation et des
  cricothyroïdotomies quand réalisées par
  anesthésistes
• Cosgrove JF. Ressuscitation 1999 (UK)
• Évaluation inappropriée par urgentistes
• Graham CA. Emerg Med J 2003
• Anesthésistes meilleur taux initial de réussite
  et meilleure exposition au laryngoscope
• Urgentistes tendance non significative à plus
  de complications

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(No Transcript)
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POUR

• Walls NEAR I
• 596 intubations RSI dans 77
• 82,2 de succès au 1ier essai
• Calderon Ann Emerg Med 1995
• 324 patients, prospectif
• 99 de succès par urgentistes
• Sakles JC. Ann Emerg Med 1998
• 610 patients dont 515 avec RSI
• 93 par urgentistes
• 98,9 de succès
• Dufour DG. J Emerg Med 1995
• 219 cas, étude rétrospective, centre non
  hospitalo-universitaire
• Et les anesthésistes sont parfois loin

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Levithan RM. Ann Emerg Med 200443(1)48

• Étude prospective pendant 3 ans
• Patients traumatisés
• PEC en alternance par anesthésistes et
  urgentistes 1 jour sur 2
• 658 IT 460 par urgentistes, 198 par
  anesthésistes
• Pas de différence pour
• Nombre dessais avec laryngoscope
• Nombre déchec dIT conduisant à
  cricothyroïdotomie
• Taux de cricothyroïdotomie 0,3
• À noter incidence gt3 essais 2,9 contre série
  au BO dans le même hopital 2,8

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EXPERIENCE
LE PLUS IMPORTANT
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Acquisition et maintien de lexpérience ?

• Stage en anesthésie?
• Stage en réanimation?
• Simulateur mannequin?
• Évaluation régulière dans les services durgence

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(No Transcript)
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ÉQUIPEMENT ?

• Urgences moins bien équipées que bloc opératoire
• Valise dintubation difficile rarement disponible
  aux urgences

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Morton T. Anaesthesia 200055475-488

• Étude téléphonique
• Tous les services durgences adultes en
  Angleterre
• 35 pas de masque laryngé
• 11 pas de technique alternative à la
  laryngoscopie
• lt10 kit dIT rétrograde, de matériel type
  Fastrac, de fibroscope
• 49 valise dintubation difficile

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American College of Emergency Physicians

• Rapid-sequence intubation (RSI) is an important
  technique for airway management of patients in
  the emergency department and is in the domain of
  emergency medicine practice.

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• Physicians performing RSI should possess
  training, knowledge, and experience in the
  techniques and pharmacologic agents used to
  perform RSI.
• Neuromuscular blocking agents and appropriate
  sedative and induction agents should be
  immediately available in the ED and accessible to
  all physicians who perform RSI in the ED.

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ET ENSUITE ?

• Prise en charge après lintubation
• Sédation