Le Trouble Obsessionnel-Compulsif

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Le Trouble Obsessionnel-Compulsif

• Juliette DERON
• Service de psychopathologie de lenfant et de
  ladolescent
• Hôpital Robert Debré Paris

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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (1)

• A. Existence soit dobsessions soit de
  compulsions
• Obsessions définies par
• (1) pensées, impulsions ou représentations
  récurrentes et persistantes qui, à certains
  moments de laffection, sont ressenties comme
  intrusives ou inappropriées et qui entraînent une
  anxiété ou une détresse intense
• (2) les pensées, impulsions ou représentations
  ne sont pas simplement des préoccupations
  excessives concernant les problèmes de la vie
  réelle
• (3) le sujet fait des efforts pour ignorer ou
  réprimer ces pensées, impulsions ou
  représentations ou pour neutraliser celles-ci par
  dautres pensées ou actions

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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (2)

• (4) le sujet reconnaît que les pensées,
  impulsions ou représentations obsédantes
  proviennent de sa propre activité mentale (elles
  ne sont pas imposées de lextérieur comme dans le
  cas des pensées imposées)
• Compulsions définies par
• (1) comportements répétitifs (ex lavage des
  mains, vérifications) ou actes mentaux (ex
  prier, compter) que le sujet se sent poussé à
  accomplir en réponse à une obsession ou selon
  certaines règles qui doivent être appliquées de
  manière inflexible

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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (3)

• (2) les comportements ou actes mentaux sont
  destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment
  de détresse ou à empêcher un événement ou une
  situation redoutée cependant, ces comportements
  ou ces actes mentaux sont soit sans relation
  réaliste avec ce quils se proposent de
  neutraliser ou de prévenir, soit manifestement
  excessifs
• B. A un moment durant lévolution du trouble, le
  sujet a reconnu que les obsessions ou les
  compulsions étaient excessives ou irraisonnées.
  
• NB ceci ne sapplique pas aux enfants

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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (4)

• C. Les obsessions ou compulsions sont à lorigine
  de sentiments marqués de détresse, dune perte de
  temps considérable ( d1h par jour) ou
  interfèrent de façon significative avec les
  activités habituelles du sujet, son
  fonctionnement professionnel (ou scolaire) ou ses
  activités ou relations sociales habituelles
• D. Si un autre trouble est aussi présent, le
  thème des obsessions et compulsions nest pas
  limité à ce dernier
• (ex préoccupation nourriture pour TCA,
  ruminations de culpabilité pour EDM)

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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (5)

• E. La perturbation ne résulte pas des effets
  physiologiques directs dune substance, ni dune
  affection médicale générale
• Spécifier si
• Avec peu de prise de conscience si, la plupart
  du temps durant lépisode actuel, le sujet ne
  reconnaît pas que les obsessions et les
  compulsions sont excessives ou irraisonnées

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Lobsession

• Pensée consciente pénible, qui simpose à
  lesprit automatiquement, de façon répétitive
  contre la volonté.
• Concerne toujours un événement dangereux, plus ou
  moins grave, que lon pourrait provoquer si lon
  y prend pas garde et dont il faudrait se protéger
• Obsession source danxiété ou dangoisse

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Lanxiété

• Émotion pénible pouvant aller jusquà langoisse
  et lAttaque de Panique
• Entraîne des chutes de moral et des moments de
  désespoir
• Calmée par le rituels
• Réactivée si lon empêche le rituel

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Lévitement

• Il consiste à ne pas affronter ou à contourner
  une situation, un lieu ou une action connus pour
  déclencher les obsessions et les compulsions
• Parfois utilisation dune autre personne pour
  faire les actes à la place du sujet
• Assez efficace pour lutter contre les O et les C
• Perturbe considérablement la vie du sujet

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La compulsion ou le rituel

• Acte que lon se sent obligé daccomplir dans
  certaines situations bien précises de façon
  stéréotypée et répétitive
• Apaise lanxiété momentanément
• Toujours lié à une obsession avec ou sans logique
  
• Conscience de la démesure de lacte

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Obsessions 4 thèmes principaux

1. Obsessions de souillure (saleté/contamination,
   contact physique est redouté)
2. Obsessions derreur et de désordre (provoquer une
   catastrophe)
3. Obsessions agressives ou "phobies dimpulsion"
   (crainte du passage à lacte) / obsessions
   sexuelles
4. Obsessions de malheur et de superstition /
   obsessions religieuses

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Compulsions 3 grandes familles

• Rituels de lavage
• Rituels de vérification, dordre, de symétrie et
  rangement
• Rituels conjuratoires
• Rituels internes mentaux compter mentalement,
  se dire des petites phrases, faire des prières
• Rituels externes répétition et toucher

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Prévalence

• nombre de cas enregistrés dans une population
  déterminée
• 2,5 de la population générale en prévalence sur
  la vie
• 4ème pathologie la plus fréquente après les
  troubles phobiques, les troubles liés aux
  toxiques et les troubles dépressifs
• 0,8 chez les adolescents
• Âge de début typiquement vers 12 ans (présence de
  rituels dans le développement normal)
• Sexe ratio 1/1 (chez adulte)
• garçons que filles (chez enfant)

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Âge de début

• Groupe 1 (le important) âge de début précoce
  avec apparition progressive des manifestations
  obsessionnelles et compulsives
• Femmes vers 13-15 ans
• Hommes vers 7 ans
• Groupe 2 âge de début tardif (25-40 ans) avec
  apparition rapide des troubles suite à un
  événement de vie traumatisant ou à un EDM

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Caractéristiques liées à la culture et à lâge

• Facteurs culturels en soi nentraînent pas de TOC
  
• Croyances culturelles et religieuses peuvent
  influencer le thème des obsessions
• Même présentation clinique chez les enfants et
  les adultes

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Comorbidité

1. Autres troubles anxieux et dépression (2/3 des
   cas, agoraphobie 39, dépression majeure 32)
   
2. Syndrome de Gilles de la Tourette 35 à 50
3. Troubles de la personnalité (personnalité
   évitante 52)
4. Troubles des conduites alimentaires (10 environ)

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Diagnostic différentiel

• Trouble anxieux induit par une substance ou lié à
  une affection médicale générale
• Dysmorphophobie
• Trichotillomanie
• EDM
• Anxiété généralisée
• Hypocondrie
• Trouble délirant (avec peu de prise de
  conscience)
• Conduites addictives

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Retard diagnostic du TOC

• Honte vis à vis des symptômes
• Culpabilité davoir de telles pensées
• Peur dêtre considéré comme "fou"
• Espoir que "cela va passer"  
• Manque dinformations concernant le TOC
• Confusions entre préoccupations normales et
  obsessions notion de résistance
• Difficulté à concevoir le pensées anxieuses et
  les actes répétitifs comme une maladie

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Pourquoi soigner le TOC ? Quel est lenjeu ?

• TOC maladie chronique
• Pas ou peu de guérison spontanée (contrairement
  au Tpanique ou dépression)
• Skoog et al.,1999
• 50 évolution chronique gt 5 ans
• 50 rémissions-récidives

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Quels traitements pour le TOC ?

• TOC nettement amélioré sous traitement
  (recommandations OMS)
• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
• Psychothérapie comportementale et cognitive
• 20 de guérison
• 2/3 nettement améliorés
• 5 defficacité de leffet placébo (à linverse
  de la Dépression et du Tpanique)

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Quelques pistes pour le diagnostic du TOC

• Chez ladulte Questions-clé lors de lentretien
• Avez-vous anormalement peur de
• Être souillé ou de souiller ?
• Commettre une erreur ?
• Être scandaleux ?
• Vous sentez-vous obligé de
• Laver plus que normal ?
• Vérifier plus que normal ?
• Ranger plus que normal ?
• Vous dire des petites phrases ?
• Compter intérieurement ?
• Être anormalement lent ?

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Quelques pistes pour le diagnostic du TOC

• 3. Perte de temps réelle dau moins une heure
  et/ou souffrance objective ?
• Chez lenfant Signes dappel pour les parents
• Lavages de mains exagérés
• Augmentation du linge sale et/ou usage unique de
  serviette
• Difficulté à porter certains vêtements
• Stations prolongées à la SDB ou aux toilettes
• Usage trop fréquent de pense-bêtes
• Vérifications interminables
• Difficultés à quitter la maison

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Quelques pistes pour le diagnostic du TOC

• Rituels de coucher trop longs sans rapport avec
  lâge
• Demandes de réassurance exagérées qui ne
  saméliorent pas avec lâge
• Collections inhabituelles (différents des
  "trésors" habituels des enfants)
• Façons de marcher particulières
• Lenteur des heures pour une activité
  improductive (lecture du même texte, lever
  précoce)

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Hypothèses étiopathogéniques (1)

• Hypothèses physiopathologiques
• Hypothèse génétique taux de concordance plus
  important chez les homozygotes que chez les
  dizygotes 20 à 25 des parents du 1er degré des
  sujets TOC présenteraient des TOC)
• Hypothèse infectieuse infection à streptocoque
  beta-hémolytique A
• Structures neuroanatomiques impliquées cortex
  orbito-frontal et ganglions de la base
  (hypermétabolisme)
• Hyperfonctionnement du système sérotoninergique
• Implications du système dopaminergique
• Autres hypothèses Rôle des neuropeptides,
  Arginine vasopressine (AVP), Ocytocine

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Hypothèses étiopathogéniques (2)

• Hypothèses psychanalytiques
• Appelée Névrose obsessionnelle (S.Freud)
• Régression de la libido au stade anal (maîtrise
  sur les objets, jeu de la bobine)
• Idées obsédantes expression des désirs refoulés
• Prédominance du Surmoi Maîtrise, contrôle
• Constituée didées inconciliables (désir sexuel
  inassouvi, pensées agressives insupportables)
• Ambivalence des sentiments damour et de haine
• Mécanisme de défense contrôle et annulation

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Hypothèses étiopathogéniques (3)

• Hypothèses comportementales
• Obsession ? Anxiété ? Compulsion
• Processus de conditionnement, apprentissage et
  renforcement
• Hypothèses cognitives
• Surévaluation de la croyance et de sa
  responsabilité
• Évaluation erronée que lindividu fait de ses
  propres pensées
• Pensée intrusive obsédante qui prennent un sens
  particulier avec lassociation dune crainte

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Principes de la Thérapie Comportementale dans le
TOC

• Une psychothérapie du "mal par le mal"
• Une psychothérapie par "administration de la
  preuve"
• La métaphore de "lescalier"
• Nécessité dun volume dexercices
• Agenda des obsessions et compulsions
• "exposition progressive"

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PRINCIPE 1 Si lon diminue le rituel,
lanxiété ressentie se maintient un certain temps
et finit par diminuer
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PRINCIPE 2 Si lon répète suffisamment
souvent le même exercice dexposition, lanxiété
ressentie est de moins en moins intense
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PRINCIPE 3 Si lon répète suffisamment
souvent le même exercice dexposition, lanxiété
ressentie dure de moins en moins longtemps
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PRINCIPE 4 Généralisation des situations
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Principes de la Thérapie Cognitive dans le TOC

• Obsession et rituel phénomènes normaux
• Pb croyance en lobsession et en lefficacité
  du rituel
• But repérer les croyances et les discuter
• Exemples
• Obsessions de saleté "on peut tuer ou se tuer
  en touchant quelque chose de sale"
• Obsessions derreur "des catastrophes
  naturelles vont se produire"
• Obsessions de malheur "on peut tuer ou causer
  un dommage grave avec des pensées la pensée
  équivaut à la réalité"
• Obsessions agressives "je nai pas le droit
  davoir des pensées agressives envers les gens
  que jaime les pensées équivalent à des actes"