BILIN

1
BILINÇ BOZUKLUGU OLAN HASTAYA YAKLASIMYrd.
Doç.Dr. Dursun AygünOndokuz Mayis
ÜniversitesiAcil Tip ABD
2
BILINÇ VE KOMPONENTLERI

• BILINÇ 1890da tanimlandigi gibi sadece kisinin
  kendisinin ve çevresinin farkinda olmasi degildi.
  Bir çok bileseni vardir
• Farkinda olma ?Hipokampus ve talamokortikal
  devreler
• Uyaniklik hali?ARAS, Tal.da medial ve
  intralam.nük., kortekse iletilen projeksiyonlar.
• Dikkat ? Ant. Singulat girus, Prefrontal kort,
  tal.un Anteromedial ve parafasiküler nük.lari,
  Mez.da RF ve sü.kol
• Bellek?H.Kampus, PHK girus, Subikulum, Entorinal
  ve peririnal korteks, Mam.cisimler, talamusun DM
  nük., singulat korteks, forniks ve baglantilari
• Davranislarin planlanmasi (Davranislara iliskin
  öncelikleri belirleme ve seçimler yapma) ?Limbik
  sistem ve baglantili oldugu yapilardan m.g ag
• Yürütücü islev ?Frontal loblar ve baglantilari
• Duyu/Algi?Primer duyu korteksi ve baglantilari

3
(No Transcript)
4

• Patogenez
• Bilateral (veya diffüz) hemisferik lezyonlarda,
  üst pons seviyesindeki beyinsapi paramedian
  retiküler formasyonunu etkileyen lezyonlarda veya
  her ikisini tutan lezyonlarda koma (bilinç kaybi)
  görülebilmektedir.
• Dominant hemisferin non-dominant hemisferden daha
  çok ve daha belirgin suur bozukluklari yaptigi
  saptanmistir.

5

• Sikligi-önemi
• Koma, hastane acil polikliniklerine basvuran
  hastalarin yaklasik 3-10ununu teskil
  etmektedir.
• Komalarin özellikle de potansiyel olarak tedavi
  edilebilir olanlarin (hipoglisemik koma,
  bakteriyel menenjit vb.) erken taninmasi ve uygun
  acil tedavilerinin baslatilmasi hayat
  kurtaricidir.

6
HASTANIN DEGERLENDIRILMESI

• 1.Bilinç seviyesi, Hava yolu-Se. Kalir
• 2.B,C-Anamnez-Fizik/Nör.Muayene
• -Pupil çapi ve isiga reaksiyonu,
• -Motor ve refleks bulgular,
• -Solunum paternleri

7
Bilincinin degerlendirilmesi

• A-Uyanik
• V-Sözel uyarilara cevap verebilir
• P-Agrili uyarilara cevap verebilir
• U-Yanitsiz (derin koma)

8
A,B,C-Servikal Kalir

• A-Hava yolu kontrolu ve açikliginin devaminin
  saglanmasi
• Travma söz konusu ise-Servikal Kalir
• B-Solunum kontrolü ve degerlendirilmesi
• C-Dolasimin kontrolü (Nabiz, TA, Kap.DZ)
• -Karotis nabiz (daha sonra periferal) palpasyonu
  ve degerlendirilmesi
• -Kan basincinin degerlendirilmesi ve
  hipotansiyonla mücadele
• Açilabilirse IV damaryolu saglanmasi

9
Solunum ritm bozukluklari

• Cheyne-Stokes Beyin etkilenmesi (transtentoyal
  veya santral herniasyonlar için degerli bir
  bulgudur), hipoksik-metabolik ensefalopatilerde,
  konjestif kalp yetmezligi, kr. Ac. Hast.,
• Santral nörojenik hiperventilasyon Beyin sapi
  lezyonlari (asidoz ve hipokside ortaya çikan
  hiperventilasyondan 24 saat içinde bakilan PO2
  nin 70 mmHgnin üstünde bulunmasi ile ayirt
  edilir),
• Biot solunumu Beyin sapi lezyonlari,
• Apnetik solunum Beyin sapi lezyonlari,
• Ataksik solunum Beyin sapi lezyonlari.

10
Anamnez (Hastadan, yakinlarindan ve olayi
izleyenlerden)

• ABC stabilizasyonu saglanirken kisa bir öyküye
  (travma var mi?) ilaveten stabilizasyon
  sonrasinda zaman bulunabilirse bilinç
  bozuklugunun nedenine yönelik daha genis öykü
  alinir
• -En son yakinmalari (bas agrisi, kusma vb)
• -Bayilma öncesi yakinmalar? (Göz kararmasi)
• -Komanin baslangici-Ani, -Yavas

11

• -Bayilma sürecinde cilt rengi, göz kapaklarinin
  durumu, kasilma olmus mu?, idrar kaçirma var mi?,
  asiri sekresyon-terleme olmus mu? Süre?
• -Bayilma sonrasi hastanin durumu
• Özgeçmis
• Travma ve yeni travma, hastaliklar (DM),
  kullanilan ilaçlar, psikiyatrik hastalik
  (depresyon-intihar düsünce veya girisimler),
  zehirlenmeye-sicaga-soguga-maruz kalma ve ilaç
  kullanma hikayesi.

12
Fizik Muayane

• -Vital bulgular Solunum, Nabiz, TA, Ates
• -Cilt rengi-nemliligi,
• -Travma bulgulari (dil, kafa,boyun, vücut,
  ekstremite) ve injeksiyon skari.
• -Nörolojik Muayene-Bilinç, Pupil ve Motor
  (Felç-Mono/Hemi/Para) bulgular

13
Pupil çapi ve isiga reaksiyonu

• Myotik-Izokorik-IR / Uyku/Bilinç?/Anas.
• Reaktif pintpoint ? Beyin sapi harabiyeti,
• Myotik ancak pintpoint olmayan reaktif pupil ?
  Narkotik ilaç alimi, metabolik ensefalopatiler
  (Hipoglisemi gibi)

14

• Midriyatik ve zayif isik refleksi ?
  Antikolinerjikler (amitriptilin-Laroxyl,
  atropin), beyin etkilenmesi veya beyin
  fitiklasmasi (santral herniasyon)
• Anizokori ve IR kayip ? Bilinç koma ise tek
  tarafli dilate pupil ? beyin fitiklasmasi (unkal
  her.)? tek tarafli küçük pupil ? beyin sapi
  harabiyeti

15
EN SIK KOMA NEDENLERI

• Nörolojik nedenler
• 1. SVHlar
• 2. Kafa travmalari,
• 3. SSS Enfeksiyonu
• 4. Epizodik bilinç bozukluklar (Hiper tansif
  ensefalopati, Epilepsi, senkop, konversiyon,
  T.global amnezi)
• Metabolik-Toksik-Çevresel Nedenler
• 1. Hipo-hiper-glisemi/-natremi/-termi
• 2. Üremik-hepatik-ensefalopati
• 3. Pulmoner hastaliklar
• 4. Toksik (ilaç, alkol vb.)

16

• Olgularin yarisindan çogunda koma, diffüz
  metabolik beyin disfonksiyonuna baglidir (diffüz
  veya bileteral serebral korteks tutulumuna yol
  açarak).
• Yapisal lezyonlar ise lokal etkileri sonucu
  (genellikle beyin sapini, özellikle ARASi direkt
  ya da herniasyona yol açarak etkileyerek) komaya
  yol açarlar.

17
SVH

• TANIM
• Beynin bir veya birden fazla damarinin primer
  lezyonu sonucu ortaya çikan ve bilinç ve konusma
  bozuklugu ve yüz ve ekstremite felci ile
  karekterize olan hastaliklara serebrovasküler
  (Beyin-damar) hastaliklari (SVH) denir.

18
SVHLARIN KLINIK SINIFLAMASI

• Asemptomatik SVHlar
• Hemiparazi, hemihipoestezi, afazi ve fasiyel
  paralizi ile giden SVHlar
• ?Geçici iskemik ataklar (GIA) ve RIND
• ?INME
• Iskemik (85)
• Hemorajik (15)
• ?Intraserebral kanama (5)
• ?SAK (10)

19
SVHda Bilinç Bozuklugunun Nedeni

• Direkt Intraserebral kanamalar ve genis iskemik
  infarktlar?Beyin fitiklasmasi veya
• Epileptik nöbete yol açarak
• Indirekt Kalp yetmezligi, elektrolit
  bozukluklari veya enfeksiyona yol açarak ?ARAS ve
  serebral disfonksiyonuna yol açarak
• Infarktlar, kanamalar kadar suuru bozmaz.

20
SVHli Hastaya Acil Yaklasim

• Genel acil yaklasim kurallari uygulanir
• Özel Durumlar
• -Yutma güçlügü, dil tonusunun azalmasi ve solunum
  merkezi etkilenme riski nedeniyle sik hava yolu
  temizligi ve air-way uygulamasi yapilmali
• -Kan basinci düsük olmayan hastalarin baslari
  15-30 derece kaldirilmali
• -Kusmaya artmis egilim nedenigle aspirasyon riski
  vardir ?
• Felçli tarafa yan yatirilmali/agiz parmakla
  temizlenmeli
• -Saglam koldan 0.9 luk sivi ile IV yol açilmali
  ve sekerli sivi asla verilmemeli-HEMEN ACILE
  GÖNDERILMELI

21
Kafa travmasi

• Tanim saçli deri, kafa tasi kemikleri ve kafa
  içi yapilarin, çarpan, ezen veya delici
  özellikteki çesitli fiziksel güçlerin etkisi ile
  yirtilmasi, kirilmasi, ani hareketlenmesi ve
  bunlarin sonucu gelisen fizyopatolojik olaylarin
  tümünün genel adidir.

22

• Kafa travmali hastanin erken taninmasi ve agresif
  tedavisinin ölüm oranini anlamli olarak azalttigi
  gösterilmistir.
• Örnegin akut subdural hematomun bosaltilmasinin 4
  saat geciktirilmesi, 2 saat içinde bosaltilan
  olgulara göre, ölüm oranini 4 kat arrttirdigi
  gösterilmistir.

23
Epidemiyoloji

• Kafa travmalari en sik 15-24 yaslarda görülür
• Amerikada her yil gt2 milyon hasta akut kafa
  travmasi nedeniyle acil incelemeye alinmaktadir.
• Yilda 50.000den fazla siddetli k.trav. hasta
  acil s.e getirilemeden ölmektedir.

24
KAFA TRAVMASININ KOMPLIKASYONLARI

• Saçli deri Sefal hematomlar
• (skalp) Subperiosteal hematomlar
• yaralanmalari Laserasyonlar
• Kranium Lineer (80), Çökme
• kiriklari Penetran-perforan (atesli silah).
• Kemik defektleri
• Pnömosefalus

25

• Kranium içi Epidural, parankimal, Subdural
  hematom (Akut-subakut-kronik)
• Kontüzyonlar (coup/kntr.coup lez.)
• Subdural higroma
• KIBAS/ Herniasyonlar
• Serebral tromboz
• A-Vfistül
  
  
  Diffüz
  aksonal injüri
• Post travmatik Epilepsi, hidrosefali, post
  travmatik sekeller nevroz (post konküzyon
  sendromu) vb.

26
Etyoloji ()
27
Degerlendirme

• Bilinç ve hava yolunu degerlendir
• Omurgayi sabit halde tut (Servikal kalir/omurga
  tahtasi)
• Solunumu kontrol et (var mi? yeterli mi?ritmik
  mi?),
• Pupil çapi ve IR, ve motor güç ve simetrisine
  fokuslanmak.
• 0.9 SF ile damar yolu (IV) aç.

28

• Eger zaman bulunabilirse, öykü al.
• Hastanin bilincinin degerlendirilmesini sik yap.
• Vitalleri her 10 dakikada bir degerlendir
  (Gerektiginde hava yolunu aspire et/temizle)
• Vücuttaki diger aktif kanamalari da kontrol
  altina almaya çalis

29
Kafa travmasinda öyküde dikkat edilmesi gereken
noktalar

• Yaralanmanin mekanizmasi Düsme yüksekligi,
  düsülen yüzey
• Arabanin durumu (ön cam, direksiyon mili)
• Önceki medikal öykü Saglik durumu,
  aktiviteleri, yapilan ilaç tedavileri,
  ilaç/alkol alimi
• Travma sonrasi hastanin durumu EN, apne/arrest,
  bilinç kaybi (süre), kusma vb.
• Hastanin su andaki durumu Diger yaralanmalar,
  agri

30

• Travmanin beyin disindaki bulgularini arastirmak
  ve tedavi etmek
• Skalp laserasyonlari (Kanayarak volüm kaybina
  neden olabilir. Bunlar üzerine steril spançla
  baski yapilmali ve kanama durunca sargi bezi ile
  kafa bandajlanmali),
• Kafa tasi kiriklari Kafada deformite,
  krepitasyon ve ekimozlar incelenir
• Otoraji, otorre, rinorre (Tamponlama yapilMAMALI)
• Ekstremite kiriklari varsa atelle

31
Hafif kafa travmasinda nörolojik kötülesme için
risk faktörleri

• Bilinç kaybi süresinin gt5 dakika
• GKSlt15
• Fokal nörolojik defisitin varligi
• Giderek siddetlenen bas agrisi
• Kafa kemik kirigi
• Travma öncesi veya sonrasi dönemde 10 dkdan uzun
  süren bellek kaybi

32
Kafa tabani kiriklarinda klinik özellikler Kulak
kanalinda kan Rinorre, OtorreBattle's sign
(retroaurikular hematom)Raccoon's sign
(periorbital ekimoz)Kranial sinir
defisitleri Yüz felci Isitmede
azalma Bas dönmesi, nistagmus
33
Kafa travmasinda hipoksi

• Bilinç bozukluguna bagli dil tonusunun azalmasi,
• Yutma refleksinin azalmasi ve buna bagli
  sekresyon artisi,
• Solunum sayi ve ritminde anormallikler olusmasi,
• Yabanci cisim aspirasyonlari,
• Boyun travmasinin eslik etmesi
• Beyin sapinin etkilenmesi

34
Endotrakeal entübasyon

• Bilinç düzeyi giderek azalan ve beyin sapi
  disfonksiyon bulgulari saptanan hastalar,
• GKS?8, kan gazlarinda, solunum yetmezliginin
  gelisecegini gösteren hipoksi bulgulari (PO2lt 60
  ve PCO2 gt 50) varsa ve aspirasyon riski söz
  konusu ise intübasyon düsünülmelidir.
• Ancak KIBAna yol açmamak için bu uygulama,
  tiopental veya lidokain ve kisa etkili kas
  gevseticilerle birlikte yapilmalidir.

35
Transport

• Oksijen Aralikli 2L/dakika (Beyin sismesini ve
  zedelenmis beyin dokusunun daha fazla
  yaralanmasini azaltir)
• Pozisyon TA düsük degilse bas 30º yukarida
  tutulur. Kusma riski varsa yan yatirilir.
• Idrar sondasi takilir
• Sert sedyede tesbit edilir, sedyenin basi
  30ºkaldirilir (Hipotansiyon yoksa), ambulansda
  hasta kardiyak monitörize edilerek travma
  merkezine gönderilir.

36
SSS enfeksiyonlari

• AKUT ViRAL ENSEFALiT
• Arboviruslar ve herpes simpleks ensefaliti daha
  çok koma
• yaparlar.
• KIBAS?BILINÇ BOZUKLUGU
• Klinik Ates, bilinç bozuklugu, bas agrisi, ates,
  siklikla EN
• Beyin apsesi
• Siklikla b.yel olup, 60-70 KBB enfeksiyon
  sonrasi gelisir.
• B.yel menenjitin bir komplikasyonu degildir.
• Klinik, apselerin yeri, sayisi ve büyüklügü ile
  ilgili olmakla beraber vakalarin 50de ates, bas
  agrisi ve fokal nörolojik bulgular ve bilinç
  bozuklugu (KIBAa bagli).

37
AKUT MENENJIT

• Akut menenjitlerin 50-60inda bilinç bozulur
• Vaskülit?Fokal kortikal veya subkortikal beyaz
  cevherde yaygin nekroz,
• KIBAS (BOS absorbsiyon yollarinin
  tikanmasi?Non-kommünikan hidrosefali, sitotoksik
  ödem) ? Yaygin kortikal depresyon/herniasyonlar ?
  Bilinç bozuklugu
• Klinik Ates, basagrisi, meningeal irritasyon
  bulgulari, nöbetler bazen fokal nörolojik
  bulgular
• Kesin tani, BOSdan b.nin üretilmesi ile konur

38
SSS Enfeksiyonlarina Acil Yaklasim

• Genel Acil yaklasim kurallari uygulanmali
• Metabolik Komadan Ayirt edilebilirse Ates
  düsürülmeye çalisilmali ve
• ERKEN TESHIS-TEDAVI IÇIN HIZLA ACILE GÖNDERILMELI

39
EPIZODIK BILINÇ BOZUKLUKLARI-Senkop

• Otonomik disfonksiyon varliginda görülebilen ve
  beyin sapinda retiküler aktive edici sistemin
  kanlanmasinda geçici bir azalmaya bagli olarak
  bilincin ve postural tonusun kaybi ile
  karakterize olan bir durumdur.

40

• Senkop acile basvurularin 3ünü olusturur.
• En sik vazo-vagal senkop- 40.
• Açiklanamayan senkop 35-38
• Kardiyak nedenler 22
• Bir yillik ani ölüm insidansi Non-kardiyak ? 2
  olup, Kardiyak 24dir.

41
Acil tedavi

• Hasta sirt üstü pozisyonuna getirilir
• Ayaklar kaldirilir, gerekirse bas asagi
  sarkitilir
• Siki elbiseleri çikarilir, O2 verilir (2L/dk)
• Ileri ve sebat eden bradikardi için IV atropin
  yapilir.
• IV yol açilir ve 0.9 SF hizla verilir. Veya
  volüm genisleticiler verilir.
• ERKEN TESHIS-TEDAVI IÇIN HIZLA ACIL SERVISE
  GÖNDERILMELI

42
EPIZODIK BILINÇ BOZUKLUKLARI- Epilepsi

• EN Kortikal nöronlarin asiri hipersenkronize
  desarjlari ile karekterize beynin bir fonksiyon
  bozuklugudur.
• Toplumun 7-8i hayatlarinda bir kez EN
  geçirebilir.
• Epilepsi ENlerin tekrarlamasi durumudur.
• Epilepsi toplumun 3-4de görülür.
• Epilepsi, ASe basvurularin 1ini olusturur.
• Epilepsi insidansi 50-70/ 100 000/yil, prevelansi
  5-10/1000dir.

43
Tani

• EN tanisi için nöbetin gözlenmesi önemlidir.
  Ancak nöbeti gözleyen kisiden elde edilecek iyi
  bir anamnez ve ayrintili fizik muayene de EN
  tanisinda yol gösterici olabilir (Tablo).

44
Siniflama (ILAE)

• Etyolojik (sendrom) veya nöbet tipine göre
  siniflandirilir.
• Epileptik sendromlar (1) Idiyopatik, (2)
  Semptomatik (lezyonal) ve (3) Kriptojenik
  (etyolojisi saptanamayan semptomatik grup)
• Nöbet tipi Jeneralize (absans, tonik-klonik
  gibi), parsiyel (basit, kompleks) ve
  siniflandirilamayan.
• Eriskinlerde nöbetlerin ¾ü parsiyel baslangiçli
  nöbetlerdir.

45
EN in acil tedavisi

• 1. A,B,C saglanir ve travma söz konusu ise
  servikal kalir takilir.
• 2. Hasta uygun bir ortama alinir.
• 3. 0.9 SF ile IV yol açilir,
• 4. 50 dekstroz-50cc (25gr)100mg tiamin verilir.
• 5. Postiktal dönemde, fokal bulgu aranir, ABC
  kontrolü ve bakimi (sekresyonlar temizlenir)
  yapilir.

46

• Sistemik hastaligi olanlar,
• ilk veya tekrarlayan ENi olan olgular,
• postiktal bilinç bozuklugu düzelmeyen
• epileptik olgular ve
• travma hikayesi olan olgular gt gt gt
• HIZLA ACILE GÖNDERILMELI

47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
JTK-Status Epilepticus

• Tanim JTKNlerin gt5 dakika
• ENdeki gibi genel acil yaklasim kurallarini
  uygula
• HIZLA ACIL SERVISE GÖNDER

51
(No Transcript)
52
METABOLIK KOMAYA AKUT YAKLASIM

• Genel acil yaklasim kurallari uygulanmali
• TÜM METABOLIK KOMALI HASTALARA
• -50 dekstroz-50 cc IV Tiamin-100mg IV
• -Naloxone-0.4-2.0 mg IV (tekrarlanabilir)
• ERKEN TESHIS-TEDAVI IÇIN HIZLA ACIL SERVISE
  GÖNDERILMELI

53
Diger nedenler

• Çevresel nedenler
• -Sicak çarpmasi
• -Agir yaniklar
• -Donma
• -Elektrik/Yildirim çarpmasi
• -Hava embolisi-dekompresyon hastaligi
• -Suda bogulma
• Sok Tablolari
• -Nörojenik/Hemorajik/Hipovolemik/Septik/Allerjik

54

• Kaynaklar
• 1. Neurol Clin 16237-256, 1998.
• 2. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD
  (eds). Neurology in cliinical practice. (3rd ed)
  Volume 1. Boston, Butterworth-Heinemann,
  200037-57.
• 3. Arch Neurol 56153-157, 1999.
• 4. J Neurosurg. 7521, 1991(spp).
• 5. Neurol Clin. 18419-438, 2000.
• 6. .JAMA. 240439, 1994.
• 7. .Ann Emerg Med. 25731, 1995.