SIM

1
SIMÜLASYON (TEMARUZ) EGILIMINDE KISIYE
YAKLASIM

• Prof. Dr. Fatih Mehmet MUTLU
• GATA Göz Hastaliklari AD.
• ANKARA

2
Kaynakça

• Homeros, savasta düsmani gördügü anda kör
  oldugunu iddia eden bir asker tanimladi.

3
Fonksiyonel Görme Kaybi

• Hastanin ifade ettigi görme niteligi ve
  niceliginin objektif klinik degerlendirmelerin
  sonucu ile uyumlu olmamasi durumudur.
• Altta yatan herhangi bir organik neden
  saptanmadigi halde düsük GK ya da GA kaybi ifade
  edilmesidir.
• Organik olmayan görme kaybi
• Görme keskinligi - Görme alani
• Renk görme - Göz hareketleri

4
Fonksiyonel Görme Kaybi
Es Anlamli Terimler

• Histerik ambliyopi
• Fonksiyonel ambliyopi
• Histerik görme kaybi
• Oküler simülasyon
• Histerik körlük
• Psikojenik görme kaybi
• Histerik amarozis
• Oküler konversiyon reaksiyonu

5
Simülasyon (temaruz)

• Bir kisinin, kazanç amaciyla, hasta olmadigi
  halde
• bilinçli olarak kendisini hasta gibi
  göstermesi ya
• da mevcut hastalik belirtilerini abartmasidir.
• Bilinçli bir aldatmadir.

• - Pozitif simülasyon Hastanin herhangi bir
  oftalmolojik patolojisi olmadigi halde bir
  hastaligin belirtilerini taklit etmesi / mevcut
  bulgulari abartmasi. (Sakat rap, askerlik muaf)
• - Saf simülasyon
• - Mevcut hastaligi abartma
• - Negatif simülasyon Bireyin mevcut bir
  hastaligini / hastalik belirtisini saklamasi (ise
  girme, belge alma vb.)

6
Konversiyon

• Somatoform bozukluk Bedensel belirtilerle ortaya
  çikan ruhsal bozukluklardir. Beyinle beden
  arasindaki iliski açik degildir ve beyinde
  meydana gelen bazi sorunlar bedensel hastaliklar
  olarak ifade edilir. Bu baslik altinda bes grup
  hastalik tanimlanmaktadir
• Konversiyon bozuklugu - Hipokondriasis
• Somatizasyon bozuklugu - Beden dismorfik
  bozuklugu
• Agri bozuklugu
• Konversiyon bozuklugu (histeri)
• Altta yatan organik bir neden bulunmaksizin
  ortaya çikan belirtilerdir. Hastalar sorunlarinin
  ruhsal oldugunun farkinda degildir ve istemli
  olarak bu belirtileri kontrol edemezler
• Pozitif simülasyonun bilinçsiz yapilmasidir.
• Bilinçsiz bir aldatmadir.

7
Temaruz-Konversiyon
Temaruz Konversiyon
Belirtiler bilinçli -
Belirtiler bilinç disi -
Çikar amaçli -
Ikincil kazanç -
8
Simülasyonluda Altin Kurallar
Genellikle

• Çogu genç bayandir.
• Antisosyal kisilik belirgindir.
• Her sey bulanik görünüyor.
• Uzak ve yakin görme kötüdür.
• Testlerden rahatsiz olma (retinoskopi isigindan,
  hareket testlerinden vs)

9
GK Azalmasinin Temel Nedenleri(Histeri veya
Simülasyon Harici)

• Ambliyopi Kon distrofisine bagli konjenital
  ambliyopi ise nistagmus, isik rahatsizligi
  vardir.
• Monofiksasyon sendromu Worth testi, bagolini
  camlari veya taban dista 4 PD testi
• Gizli bir maküla hastaligi OKT, FFA, Amsler
  karti
• Albinizm (kismi) Nistagmus,fotofobi
• Optik sinir hastaligi Pupil isik reak, renk
  görme, GA

10
Simülasyon muayenesi

• Cesaretlendirme ve ikna
• Az görme için neden olmadigi...
• En alt siradan baslama...
• Ameliyat endikasyonu için iyi GK gerekliligi...
• Yasal yaptirimlar...
• Farkli mesafelerdeki GK Temaruzda degismez
• Yakin görme keskinliginin kontrolü
• Farkli mesafelerden kinetik GA yapilmasi Lezyon
  büyüklügü temaruzda degismez.

11
Simülasyon muayenesi

• Polarizan cam testi
• Sisleme
• Ayna testi
• Optokinetik nistagmus
• Renkli görme testleri
• GA testi
• Elektrofizyolojik testler

12
Polarizan optotipler
PVEP kaydi
Polarizan cam
Polarizasyon testi
13
Olgu Saf Simülatör...

• 21 yasinda erkek hasta
• Her iki gözünde küçüklügünden beri az görme
  sikayeti mevcut...
• GK 1 mps /1 mps
• Oftalmolojik muayene normal...
• VEP esnasinda fiksasyon kaydirma...ve VEP
  tekrari...

14
Olgu Saf Simülatör...

• ... gece görememe ? Normal ERG
• Cesaretlendirme ile GK ? Tam/Tam

15
Olgu Abartan...

• 23 yasinda erkek hasta
• Küçüklügünden beri az görme
• Horizontal nistagmus...
• GK 0.1 / 0.2

16
Olgu Abartan...

• ...Cesaretlendirme GK ? 0.5/0.5

17
Olgu Abartan-2...

• 22 yasinda erkek hasta...
• DVD mevcut...
• GK 0.1/ tam
• Klinik muayenede foveal fiksasyon vermiyor...

18
Olgu Abartan-2...

• Simülasyon muayene sonucu ()
• Diger elektrofizyolojik testler ()

19
Bu oklarin minimum rezolüsyon açisi esit oldugu
için en üstteki okun yönünü gören kimse en
alttaki okun yönünü de görebilir.
20
Olgu Tübüler görme

• 25 y, erkek
• Sikayeti Görme azalmasi (OU), görme alaninda
  daralma, basagrisi, kulaklarda çinlama
• Anamnez 5 ay önce baslamis, 1 aydir sikayetleri
  artmis.
• Ilk muayene (Girne) Sistemik hast ?,
  psödopapilödem?
• Öneri Nöroloji Klinigine sevk
• Nörolojik muayene Tabii
• Rutin testler (TK, rutin biyokimya, sedim)
  Normal
• BOS (protein, glukoz , basinç, hücre) Normal
• Göz konsültasyonu Muayene, PVEP, ERG, GA, mf-
  ERG

21

• Lokal GH serbest, pupil isik reaksiyonlari
  (D/ID) tabii.
• Görme 0.2 (OD) 0.3(OS)
• Biyomikroskobi Tabii
• GIB 12 mmHg(ODS)
• Konfrontasyon testi GAda tüm kadranlarda
  daralma
• Fundoskopi Dogal

22
PVEP
(OD)
(OS)
23

• Beyin MRG (28.11.2007)
• Retroserebellar subaraknoid mesafe
  genislemis(mega sisterna magna)
• Parsiyel bos sella

24
GA (60)
(OD)
(OS)
25
(OD)
(OS)
GA (30)
26
(OD)
(OS)
GA (10)
27
ERG
28
Mf-ERG
29
Tubüler görmede ayirici tani

• Ileri glokom
• Retinitis pigmentosa
• Kortikal körlük (makula korunmus)
• IAON
• Toksik nöropatiler (amiadoron, kinolon vb)
• Psödotümör serebri
• Konversiyon, histerik durum

30
Olgu Göz Hareketleri
Ilk müracaat. Sabit ve sürekli ayni sekil ve bas
pozisyonunda bakis
Cesaretlendirme Ikna
31
Sonuç

• Simülasyonda öncelikle klinik simülasyon muayene
  yöntemleri kullanilmalidir.
• Olgularin çogunda cesaretlendirme olumlu sonuç
  verir. Diger yöntemlere gerek kalmaz.
• PVER testi
• Sözel ifade alinamayan olgular
• Ikincil kazanç düsünülen olgularda objektif GK
  hakkinda bilgi verir.