TRAUMATISMES CRANIENS

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TRAUMATISMES CRANIENSTRAUMATISMES VERTEBRAUX

• M.MAZZUCA
• Dr.Ch.RICHELME
• Service de Neuropédiatrie
• CHU de NICE

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TRAUMATISMES CRANIENS

• Généralités
• Fréquence
• Étiologies
• Physiopathologie
• Traumatismes crâniens légers ou modérés
• Formes cliniques
• Examens complémentaires
• Traumatismes crâniens sévères
• Définitions
• Aspects radiologiques

• 4. Formes cliniques
• Fractures du crâne
• Hématomes extra-duraux
• Hématomes sous-duraux
• 5. Évolution et Séquelles neurologiques

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1. GENERALITES
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a) Fréquence

• Un enfant sur dix subit un traumatisme crânien
  avec perte de connaissance (PDC)
• Répartition en fonction de lâge
• 0 à 2 ans 20-30 des cas
• Surexposition masculine 60 des cas

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b) Étiologies

• En période périnatale
• Traumatismes obstétricaux (forceps)
• Chez le nourrisson
• Chutes 60-80
• Accidents de la voie publique (AVP) 5-10
• Sévices 1-3
• Décès
• Séquelles(50)
• Chez lenfant plus âgé
• AVP 50
• Piéton 67
• Deux roue 19
• Passager 14

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céphalhématome
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c) Physiopathologie

• Particularités anatomiques de lenfant
• Large espace arachnoïdien
• Voûte crânienne malléable
• Vascularisation du scalp et de lespace
  sous-dural
• Hématomes sous cutanés et épiduraux
• Chez le jeune enfant
• Lésions de la substance blanche et du centre
  semi-ovale
• Chez lenfant plus âgé
• Lésions du corps calleux et du tronc cérébral

htolérance aux traumatismes
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(No Transcript)
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TRAUAMATISMES CRANIENS LEGERS OU MODERES
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a) Formes cliniques (1)

• Associé ou non à dautres lésions
• Poly-traumatisme
• Perte de connaissance initiale ou amnésie de
  laccident
• Ou après un intervalle libre complications
• Assurer les fonctions vitales
• Bradycardie
• Hypertension artérielle
• État de conscience

HTIC
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a) Formes cliniques (2)

• Signes fonctionnels associés
• Céphalées, vomissements
• Irritabilité, somnolence excessive
• Examen neurologique
• Syndrome dirritation pyramidale
• Motricité oculaire extrinsèque et intrinsèque
• Examen de la tête
• Ecchymoses
• Épistaxis, otorragie
• Écoulement de LCR

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a) Formes cliniques (3)

• Hématomes extra-crâniens
• Hématomes sous-cutanés
• Hématomes sous-aponévrotiques
• Céphalhématomes (nouveau-né)

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Localisation des hématomes extra-duraux et
extra-crâniens
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a) Formes cliniques (4)

• Migraines provoquées
• Banales
• Accompagnées
• Ataxie, phénomènes visuels, troubles du langage
• Confusion et désorientation, agitation
• Cécités corticales
• Transitoires
• Crises convulsives
• Précoces, parfois répétées pendant quelques jours
• 3 fois plus fréquentes que chez ladulte
• Surtout chez lenfant de moins de 3 ans

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b) Examens complémentaires

• Radiographies de crâne
• Face
• Profil
• Incidence fronto-sous-occipitale
• EEG
• Anomalies irritatives diffuses
• Peuvent persister plusieurs semaines

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3. TRAUMATISMES CRANIENS SEVERES
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a) Définitions

• Persistance durable de troubles de la conscience
  (gt 6 heures)
• Échelles dévaluation neurologique
• Échelle de Glasgow
• Échelle de coma pédiatrique

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• Échelle de coma adaptée aux enfants
• Réponse oculaire
• 4. Poursuite
• 3. Motricité extrinsèque intacte, pupilles
  réactives
• 2. Pupilles fixes ou motricité extrinsèque
  atteinte
• 1. Pupilles fixes et motricité extrinsèque
  atteinte
• Réponse verbale
• Cris
• 2. Respiration spontanée
• 1. Apnée
• Réponse motrice
• 4. Flexion et extension
• 3. Retrait à la douleur
• 2. Hypertonique
• 1. Flasque

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b) Aspects radiologiques

• Scanner cérébral
• Normal
• Œdème cérébral  gonflement cérébral 
  évolution favorable dans 80 des cas
• Contusion cérébrale localisée zone dattrition
  cérébrale cavité porencéphalique
• Hémorragie méningée et/ou ventriculaire /-
  dilatation ventriculaire progressive
• Disparition des citernes de la base
• Lésion du tronc cérébral
• IRM cérébrale

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4. FORMES CLINIQUES
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a) Fractures du crâne

• Étiologies
• Chutes 75-85 des cas
• AVP 6-10 des cas
• Sévices 3-5 des cas
• 4 Types de fractures
• Fractures linéaires
• Fractures avec embarrure
• Fractures ouvertes et fractures de la base
• Fractures évolutives

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Fractures du crâneI. Fractures linéaires

• Régions temporo-pariétalesgtoccipitalesgtfrontales
• Aspect âge
• Avant 6 mois larges
• Disparition du trait de fracture en 1 à 2 mois

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Fractures du crâneII. Fractures avec embarrure

• Nouveau-né choc obstétrical
• fractures en balle de  ping-pong 
• Embarrures vraies
• Rupture de la table interne
• Continuité de los conservée
• Fractures avec enfoncement à plat
• Fragment osseux complètement disjoint de la voûte
• Traitement chirurgical
• Complication épilepsie

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Fracture avec embarrure
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Fractures du crâneIII. Fractures ouvertes et
fractures de la base

• Plus rares
• Peuvent se compliquer de fistules de LCR
• Risque de méningite
• Traitement chirurgical

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Fractures du crâneIV. Fractures évolutives

• Chez lenfant de moins de 3 ans
• Élargissement progressif dune fracture linéaire
  dû à un kyste leptoméningé
• En regard de la fracture brèche méningée et
  lésion cérébrale
• Convulsions dans 1/3 des cas
• Possibilité de déficit moteur progressif

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Fracture évolutive (1)
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Après 6 mois
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b) Hématomes extra-duraux (1)

• Plus rares chez lenfant / adulte
• Plus fréquents chez le nourrisson
• Mise en jeu du pronostic vital
• Dans 1,7 des traumatismes crâniens (TC)
• Dans 7,5 des TC graves

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b) Hématomes extra-duraux (2)

• Clinique
• Perte de connaissance initiale dans 20-30 des
  cas
• Intervalle libre dans 45 des cas
• Déficit moteur contro-latéral
• Convulsions 7-8 des cas
• Anémie majeure /- collapsus chez le nourrisson
• Signes dHTIC bradycardie, crises toniques
  postérieures, oedème au fond dœil

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b) Hématomes extra-duraux (3)

• Imagerie
• Scanner hématome lentille biconvexe,
  hyperdense, avec effet de masse
• Localisations
• Région temporo-pariétale artère sylvienne
• Rarement en région frontale
• Exceptionnellement en fosse postérieure
• Mortalité de 4

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Lentille biconvexe
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c) Hématomes sous-duraux (1)

• Définition
• Accumulation anormale de liquide dans lespace
  sous-dural compris entre larachnoïde en dedans
  et la dure-mère en dehors.
• Formes cliniques
• Hématomes épanchement de sang rouge.
• Hygromes ou hydromes sous-duraux accumulation
  de liquide non sanglant (xanthochromique ou LCR).

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c) Hématomes sous-duraux (2)

• Épidémiologie
• Prédominance masculine 60 des cas
• Pic de fréquence entre 6 et 12 mois
• Cause traumatique 45
• Syndrome de Silverman
• Ecchymoses
• Cicatrices disséminées
• Fractures sous périostées dâge différent
•  Shaken baby syndrome 
• Nouveau-né (accouchement dystocique)

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Syndrome de Silverman
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c) Hématomes sous-duraux (3)

• Pathogénie
• Source du saignement veines ponts ou veines
  corticales (cortex sinus longitudinal sup.)
•  Le sang appel le sang  accumulation de
  déchets fibrinoïdes entraînant une
  néovascularisation fragile qui se rompt
  spontanément dans lespace sous-dural

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(No Transcript)
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c) Hématomes sous-duraux (4)

• Clinique
• Augmentation du PC, fontanelle bombante
• Convulsions
• Vomissements
• Anémie et pâleur
• Troubles moteurs hémiparésie, hémiplégie voire
  tétraplégie
• Troubles du tonus Hypertonie spastique 15 des
  cas
• Troubles de la conscience de lobnubilation au
  coma profond, arrêt des acquisition
  psycho-motrices voire régression

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c) Hématomes sous-duraux (5)

• Paraclinique
• Fond dœil
• Hémorragie rétinienne, œdème papillaire, pâleur
• EEG
• Asymétrie, diminution damplitude des tracés
• Souffrance cérébrale diffuse
• Radiographies de crâne
• Fracture, disjonction des sutures
• Échographie transfontanellaire
• Scanner cérébral
• Hypodensité de siège bilatéral
• Effacement des sillons
• Hyperdense en phase aiguë, puis iso puis
  hypodense
• Ponction de la fontanelle

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(No Transcript)
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EVOLUTION ET SEQUELLES
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Évolution

• Mortalité
• TC graves 10-15 des cas
• Nourrisson 30
• Les ¾ des DC surviennent dans les 48 premières
  heures

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Séquelles

• Après les traumatismes crâniens sévères
• Facteurs de risque
• Gravité du traumatisme initial (durée et
  profondeur du coma, lésions focales)
• Coma de moins de 24 heures séquelles
  exceptionnelles
• Coma inférieur à 2 mois 90 de séquelles
  légères
• Age inférieur à 2 ans

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Séquelles neurologiques

• Les séquelles de lésions hémisphériques sont plus
  rare que chez ladulte
• Les lésions du tronc cérébral plus fréquentes
• Syndrome cérébelleux à prédominance axiale
• Syndrome pyramidal bilatéral
• Dysarthrie
• Myoclonies daction ou dattention unilatérales
• Paralysies oculomotrices
• Mutisme akinétique chez le grand enfant au
  décours dun coma
• Récupération neurologique plus longue / adulte

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Séquelles neuropsychologiques (1)

• Plus lenfant est jeune, plus le risque de
  troubles du développement est grand.
• Récupération neurologique correcte mais
  persistance de déficit intellectuel
• Lenteur didéation,
• Troubles mnésiques,
• Troubles de lattention avec ou sans
  hyperkinésie,
• Difficultés dorientation temporo-spatiale,
• Troubles du comportement instabilité,
  agressivité, labilité de lhumeur et dépression.

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Séquelles neuropsychologiques (2)

• Prise en charge globale toujours nécessaire
• Kinésithérapie
• Psychomotricité
• Orthophonie
• Soutien pédagogique
• Soutien psychologique de lenfant et des parents

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Épilepsie séquellaire

• Moins fréquente chez lenfant que chez ladulte
• 1-5 des TC sévères de lenfant
• Plus fréquente avant lâge de 3 ans
• Épilepsies de type partielles lésionnelles
• Bon pronostique, guérison complète possible

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B. TRAUMATISMES VERTEBRAUX MEDULLAIRES

• Généralités
• Particularités du rachis de lenfant
• Aspects anatomo-pathologique
• Lésions rachidiennes
• Lésions médullaires

• Lésions rencontrées
• Rachis cervical
• Rachis thoracique
• Rachis lombaire
• Complications
• Déformations rachidiennes
• Syringomyélies

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1.Généralités

• 5-10 des traumatismes vertébraux-médullaires
• Chute ou AVP (renversé par un véhicule)
• Lésions médullaires dans 48 à 50 des cas
• Conséquences rachidiennes plus graves/adulte

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2. Particularités du rachis de lenfant

• Volume et poids de la tête du nourrisson
  expliquent la fréquence des lésions cervicales
• Facettes articulaires quasiment horizontales à la
  naissance, aspect définitif à 8 ans
• Difficultés du diagnostic radiologique de
  certaines lésions
• Risque de déviation rachidienne évolutive
• Existence de lésions médullaires sans lésions
  ostéo-disco-ligamentaires (LMSLR) visibles

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Aspect anatomo-pathologique (1)

• Lésions rachidiennes
• Les lésions intéressent les cartilages de
  croissance des plateaux vertébraux
• LMSLR 5-10
• Mécanismes hyperflexion, hyperextension,
  étirement, accidents ischémiques (hypotension)
• Déficits neurologiques retardés dans 54 des cas
  de 30 mn à 4 heures

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3. Aspect anatomo-pathologique (2)

• Lésions médullaires (1)
• Syndromes médullaires complets perte de la
  motricité et de la sensibilité avec persistance
  de fonctions autonomes au niveau sus lésionnel
• Syndrome des cordons antérieurs conservation
  des sensibilités thermo-algiques et
  proprioceptives
• Syndrome cordonal postérieur Seul le tact fin
  est conservé

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3. Aspect anatomo-pathologique (3)

• Lésions médullaires (2)
• Syndrome centro-médullaire récupération
  neurologique fréquente
• Syndrome de lhémi-moelle ou syndrome de
  Brown-Séquard
• Syndrome radiculaire douleurs radiculaires et
  troubles neurologiques périphériques transitoires

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3. Aspect anatomo-pathologique (4)
55
3. Aspect anatomo-pathologique (5)
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4. Lésions rencontrées (1)

• Rachis cervical
• Supérieur
• Dislocations occipito-atloïdiennes
• Traumatismes obstétricaux 10 des DC néonataux
• Sièges
• Fractures de lodontoïde
• Lésion la plus fréquente, traitement orthopédique
  par minerve plâtrée 6 à 8 semaines.
• Fractures bipédiculaires de C2
• Rares et généralement peu déplacées

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4. Lésions rencontrées (2)

• Rachis cervical
• Inférieur
• Dislocation cervicale déplacement segmentaire
  dun niveau vertébral, saccompagne de lésions
  neurologiques
• Fractures tassement corporéales chez
  ladolescent, traitement chirurgical
• Entorses graves du rachis très rares

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4. Lésions rencontrées (3)

• Rachis thoracique
• Atteinte du rachis thoracique moyen et bas
• Fracture tassement sur plusieurs niveaux
  vertébraux, rarement accompagnée de déformations
  séquellaires

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4. Lésions rencontrées (4)

• Rachis lombaire
• Après des chutes dune hauteur élevée
• Lésions stables
• Fractures-tassement du corps vertébral
• Chez lenfant, les déformations cyphotiques ou
  scoliotiques peuvent se stabiliser mais aussi se
  corriger avec la croissance sous couvert dun
  traitement orthopédique
• Lésions instables
• Grandes dislocations, tableaux neurologiques
  sévères
• Fractures du  ring  vertébral
• Spécifiques de lenfant
• Fragment postéro-inférieur du corps vertébral
  intègre le disque hernié dans le canal
  vertébral sciatiques

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5. Complications (1)

• Déformations rachidiennes post-traumatiques
• Fréquence gt 90 des cas dautant plus que
  lenfant est jeune
• Liées à la paralysie des muscles posturaux
  sous-jacents au niveau lésionnel et aux lésions
  des noyaux épiphysaires et des cartilages de
  croissance
• Cyphoses
• Scolioses peuvent sassocier
• Lordoses

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5. Complications (2)

• Syringomyélies post-traumatique
• Rares
• Révélées longtemps après le traumatisme
• Début douleurs cervicales irradiant dans les
  membres supérieurs
• État faiblesse musculaire, atrophie et
  abolition des réflexes /- spasticité
• IRM cavité intramédullaire