LES BR

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LES BRÛLURES graves
Introduction . Physiopathologie Diagnostic
positif Diagnostics associés Prise en charge pré
hospitalière Prise en charge hospitalière Brûlures
particulières Brûlures par ingestion de
substances caustiques ( la prise en charge en
milieu spécialisé ne sera pas traitée) Cours
IFSI Montbéliard 15 mai 2008 Docteur Danielle
Tartary PHAR ?
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Introduction

• La brûlure est définie comme la destruction
  traumatique de la peau et
• des tissus sous jacents par un processus qui est
  thermique ( 90),
• électrique ( 5), chimique, mécanique ( dermo
  abrasion ) ou
• exceptionnellement radioactif.
• À la maison ( 70) , au travail (20), suicides,
  trafic
• Incidence élevée
• - 150 000 personnes/an en France sont concernées
• - 3500 victimes prises en charge par les centres
  anti brûlés français
• 5000 victimes dans les hôpitaux et cliniques
• 30 enfants ( 1à 4 ans )
• En 1950 mortalité 50 si SCB 50 , actuellement
  si SCB 90
• Séquelles esthétiques ,sociales et fonctionnelles
  importantes

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Physiopathologie

• Localement
• zone de nécrose et destruction des cellules
• Régional
• Destruction cellulaire ? réaction inflammatoire
  aigu avec libération de
• substances vaso actives ( histamine, sérotonine,
  kinines)
• Profonds désordres capillaires avec fuite
  liquidienne et protéique
• du secteur vasculaire vers le secteur
  intersticiel
• ( 3ème secteur oedèmes )
• A distance de la brûlure
• Exportation de la réaction inflammatoire suraigu
  et création dun état de
• SIRS ( syndrome réactionnel inflammatoire
  systémique)
• ( hyper perméabilité capillaire dans les tissus
  sains non brûlés)
• Conséquences Choc du brûlé
• Fuite liquidienne ( plasmorragie albumine, eau
  et électrolytes)
• choc hypovolémique avec hémoconcentration

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Physiopathologie
Par la suite ( hors cours ) Modifications
endocriniennes ( hormones du stress
catécholamines,Glucagon, cortisol)
Nutritionnelles dénutrition , diabète de
stress Métaboliques hyper métabolisme
Dépression immunitaire Le risque infectieux
est majeur à tous les stades ! ( plus dun décès
sur 2 chez les brûlés graves sont
dorigine infectieuse)
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Diagnostic positif
Cinq paramètres 1.Superficie 2.Profondeur 3.L
ocalisation des lésions 4.Association à
intoxications ou traumatismes 5.Les antécédents
de la victime
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• La superficie de la surface corporelle brûlée (
  SCB)
• Règle des 9 de Wallace
• Valide chez adulte
• En centre antibrûlés table de Lund et Browder
• ( en fonction de lâge)
• -tête à la naissance 19 , adulte 7
• -paume main 0,5 , avec les doigts 1
• GUIDE pour la réanimation hydro électrolytique
  initiale

2. La profondeur de la brûlure 3 degrés La
distinction immédiate entre les différents stades
est souvent source derreurs et en fait de peu
dintérêts pour le traitement initial.
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En pratique Estimation de
la surface à la compresse -mouillée
dantiseptique -en frottant les zones
douteuses -la fumée sen va -la peau reste en
place pas brûlé ou 1er degré -la peau se
décolle brûlure sans préjugé de la
profondeur Estimation de la profondeur à
laiguille -scarification dun millimètre de
profondeur -saignement immédiat
superficiel -saignement retardépas
superficiel -pas de saignement du toutprofond
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3. La localisation Cervico faciale -Lœdème
peut compromettre la liberté des voies aériennes
supérieures ( asphyxie progressive, intubation
difficile) -lésions oculaires ( œdème en bandeau
des paupières)) -Brûlures des voies aériennes (
flammes, vapeurs brûlantes), ( larynx voix
rauque ) -Encombrement par la suie des fumées
dincendie( expectorations noires) -Lésions
pulmonaires par Blast après explosion Périnée
risque infectieux anaérobies et sondage urinaire
précoce (œdème) Lésions circulaires ( membres )
effet garrot ischémie et compression
( avis chirurgical incision de décharge
avant 6 h)
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4. Associations Mortalité et morbidité ? -
Intoxication au CO et cyanures ( incendie ) -
Traumatismes viscéraux et orthopédiques projectio
n de la victime lors accidents électriques,
blast lors explosion (poumons et tympans à
vérifier), hémorragies ( hémoconcentration
habituelle lors dune brûlure, si hématocrite
bas , il faut suspecter une hémorragie associée)
Fracture masquée par œdème 5.Les antécédents
du patient Diabète Insuffisance respiratoire ou
cardiaque Risque de décompensation
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Définition de la brûlure grave

1. SCB ? 25 chez ladulte et ? 20 aux âges
   extrêmes de la vie
2. Brûlure 3ème degré sur plus de 10 SC
3. Brûlures cervico faciales
4. Brûlures par inhalation et traumatismes associés
5. Brûlures chez un patient ASA II ou plus

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Diagnostics associés

• Incombe au relais hospitalier initial, avant le
  transfert
• Bilan complet des lésions
• guidé par les circonstances de laccident
• La douleur due à la brûlure peut masquer une
  symptomatologie associée en
• particulier lors dun incendie ou dune
  explosion
• Traumatisme crânien ou AVC ? scanner cérébral
• Fractures de la colonne vertébrale ou des membres
  ? RX
• Blast tympans à vérifier et RX poumons
• Hémorragie par lésions thoraco abdominales ?
  échographie
• -Brûlures circulaires des membres
• Paresthésies, température locale , palpation des
  pouls,
• Surveillance fréquente ( oedèmes qui augmentent)
• Avis chirurgical pour incisions de décharge à
  faire dans les 6 premières
• heures

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-Troubles de la conscience associés Un brûlé est
en principe conscient. Penser à rechercher
Intoxication au CO Déchet principal de la
combustion des matières organiques Y penser si
brûlures par flammes en milieu clos dosage HbCO gt
5 , traitement oxygénothérapie fort débit ou
OHB Intoxication cyanhydrique CN est produit
par la combustion du polyuréthane, de la laine,
soie et nylon Taux de CN gt 0,1 mg/l ( ne pas
attendre le résultat) Y penser si acidose
lactique , traitement spécifique par
hydroxocobalamine 5gr chez adulte , 50 mg/kg
chez enfant
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Prise en charge pré hospitalière
Intervention large du SMUR en cas de brûlure Les
vêtements À retirer sils sont imbibés de
liquides chauds ou caustiques Sauf sils adhérent
aux lésions Retirer les bagues et bijoux avant
que lœdème des doigts sinstalle Le
refroidissement de la brûlure .15 min avec une
eau 15/20 est recommandé Pour brûlure récente (
dans les 15 min ) Y renoncer si trop étendue (
hypothermie du patient, enfant ) .Water ou Hydro
gel même critères refroidissement et premier
pansement . 20 min si brûlure chimique. Envelop
per la victime dans champs stériles ( ou
propres), puis dans une couverture disolation
thermique ( réchauffement)
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Prise en charge pré hospitalière
La perfusion Précoce dés que SCB gt 15 ( 10
enfant ) Une voie dabord veineuse périphérique
de bon calibre Règle de base en urgence
20ml/kg RINGER LACTATE la première heure En
zone saine ou en zone brûlée
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Analgésie
Cest la première demande du patient, précoce
Morphine par voie veineuse dilution 1mg/1ml (
1mg dans une seringue de 10ml) 1 à 2 mg IVD/ 5min
( maxi 2mg/10kg) Lanalgésie est le plus souvent
obtenue pour une dose 0, 1 mg/kg Son
utilisation impose une évaluation continue de la
douleur, de la sédation et de la fonction
respiratoire ( FR gt 10/min) Voie sous cutanée ou
intramusculaire est possible mais efficacité
plus Aléatoire En absence de Morphine , le
Nubain peut être utilisé. Kétamine 10mg/kg
voie intramusculaire ou intra rectale ( enfant
) Antalgiques mineurs ( Paracétamol ) et
Mélange N02/02 en adjuvant et permettent de
diminuer les doses de morphine Morphiniques de
synthèse et benzodiazépines si le patient est
sous ventilation mécanique
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Oxygénothérapie
Systématique dette en oxygène (L hypovolémie
diminue le transport de loxygène , la
consommation est majorée par le stress, la
douleur et les éventuelles lésions respiratoires)
Recours à la ventilation mécanique -détresse
respiratoire par brûlure pulmonaire ou
traumatismes associés -coma -brûlures cervico
faciales profondes Anesthésie à séquence
rapide , lepto curares autorisés à ce stade
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Autres mesures sur les lieux
Administration dhydroxocobalamine (
Cyanokit) (Antidote de lacide cyanhydrique) Conte
xte dincendie en espace clos Pour les patients
en instabilité hémodynamique avec troubles du
rythme cardiaque ou en arrêt cardiaque 5g pour
ladulte ( 70mg/kg enfant ) Faire les
prélèvements sanguins avant ( CO, CN) O2 qui
reste le meilleure antidote de lintoxication par
les fumées dincendie Suivant les conditions du
transport ( longueur ou avion ) Intubation
facile Sonde gastrique Sonde urinaire ( lésion
du périné)
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Brûlures gravité surface
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Brûlures gravité surface
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Brûlures profondeur
Symptômes Évolution
Premier degré Érythème douloureux ( coup de soleil ) Guérison en 48 h Desquamation
2ème degré superficiel ( membrane basale non atteinte) Phlyctènes extensives, paroi épaisses, socle suintant, douloureux Guérison en 15 à 21 j Troubles de pigmentation
2ème degré profond (respect annexespoils et glandes sébacées) Douleur moindre Anesthésie partielle, phanères adhérents Vitropression 3sem pour guérison Cicatrices mauvaises ( hypertrophiques)
3ème degré profond ( derme détruit) Couleur blanc nacré,rouge vif ou brun noir, texture cuir,phanères non adhérents Greffe dermo-épidermique
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Prise en charge hospitalière

• Hôpital général en premier lieu ,
• relai avant transfert secondaire vers le centre
  spécialisé
• ou lieu dhospitalisation de la victime
• Cest là que seront évaluées les lésions de façon
  complète
• Local propre et chaud
• Toujours penser au risque infectieux
• Evaluation de la gravité de la brûlure
• (Surface, profondeur (difficile),
  localisation,lésions associées
• et pathologies antérieures)

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Scores pronostiquesen centre spécialisé
Indice UBS United Burn Standard Surface
brûlée en 3 fois le 3éme degré en 100 à 150
UBS brûlure grave 150 à 400 UBS brûlure
gravissime Score de BAUX Surface brûlée en
age Si gt 100 décès probable Indice de Baux
modifié SCB (Nbre années gt 50 ans)x2 Pas de
marqueur biologique
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Prise en charge hospitalière

• Standard pouls, TA, température, Sa02, FR,
  conscience, diurèse
• Oxygénothérapie
• masque facial ou intubation si indication, voir
  trachéotomie
• Voie veineusepériphériques,
• centrale si gt 30 ou
  lésions associées
• -sonde urinaire indication large ( surveillance
  ) précoce ( périnée )
• -sonde gastrique nutrition entérale
  précoce.troubles conscience.
• -réchauffement ? température ambiante,
  couverture survie
• -prélèvements sanguins à renouveler toutes les
  4h
• NFSplaquettes ( hémoconcentration , but
  hématocrite lt 55 )
• Iono sg , protidémie ( albuminémie ) Albumine si
  lt 20 gr/l
• GDS Lactate, Dosage HbCO
• CPK ( rhabdomyolyse )
• Rx Thorax lésion type OAP,inhalation,
  Pneumothorax

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Traitement à lhôpital
Correction de lhypovolémie Ringer Lactate (
cristalloïde le plus proche du plasma, légérement
hypotonique , doit être Remplacé par sérum
physiologique si traumatisme cranien associé)
Remplissage vx des 24 premières heures 20
ml/kg H1 H0 à H8 2ml/kg/ SCB, puis 1ml/kg/
SCB Remarque Colloïdes et Amidons possible , lt
1000ml/j Albumine après H8 si brûlure gt 30 et
Albuminémielt 20 gr/l Le traitement est guidée par
la surveillance plus que par des formules
! TTT associés -douleur Paracétamol,
morphiniques pour EVA lt 3 -antibiothérapie non
systématique ( anti anaérobies oui , si
périnée, souillures., par pénicilline G ?
) -lésions associées ( intox. Cyanure,CO,
chirurgical escarrotomie ..)
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Traitement local aux urgences

• enlever le pansement sil en existe après lavage
  des mains et port de
• gants non stériles
• -lavage savon antiseptique (Hibiscrub Bétadine)
• -rasage des zones brûlées et adjacente, enlever
  les débris
• -Mise à plat des phlyctènes et des morceaux de
  peau qui se détachent
• -rinçage à leau ( robinet ou stérile ? )
• -si transfert
• contacter le centre spécialisé pour soins locaux
  ,
• ne pas faire de soins qui modifient laspect (
  Eosine, Flammazine)
• Enveloppement dans champs chirurgicaux stériles
• -pansement occlusif avec vaseline/ tulle (
  superficielle et lt 24h ) ou
• avec Flammazine?si brûlures profondes et gt 24 h (
  allergie Sulfamides)
• -compresses stériles, bandage ( filet tubulaire )
  
• -vérification validité protection antitétanique (
  sinon Ig spécifiques
• VAT)
• -brûlures gt 24 h prélèvement bactériologique
  avant lavage
• -brûlures circulaires CS chirurgien ,
  escarrotomies de décharge ?

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La surveillance
Surveillance générale -FR, TA . -diurèse 0,5
à 1ml/kg/h -hématocrite ( 50 environ),
Protidémie ( gt35 g/l), apport Na ! -T et
réchauffement -disparition acidose lactique bon
signe efficacité -tolérance au remplissage
vasculaire -glycémie ( sécrétion insuline
inhibée, sécrétion glucagon stimulée à la
phase initiale du choc hyperglycémie
fréquente) Surveillance dune brûlure de faible
gravité -pansement Flammazine toutes les 24
h -les tulles imprégnés de silver sulfadiazine (
Urgotulle ) permettent de refaire le pansement
tous les 2 j -mise en place dune membrane type
Comfeel permet de diminuer le nombre de
pansement et de les rendre moins douloureux ( non
adhésif )
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Ambulatoire ?

• Les conditions
• -surface lt 10 adulte
• -pas de 3ème degré, pas de brûlure électrique
• -pas de brûlure circulaire des membres
• -pas de problème fonctionnel majeur ( mains,
  pieds )
• -pas de brûlures en milieu clos ( risque
  respiratoire secondaire)
• -pas de tare particulière ( éthylisme, diabète)
• -patient peut venir en consultations externes
• -condition de vie hygiène ( surinfection
  secondaire), isolement
• Les consignes
• -boissons abondantes ( salée, type Vichy )
• -thrombo prophylaxie ( HBPM) si mobilité réduite
  ( pieds)
• Bio gaze sur grandes surfaces chez enfant
  risque convulsion
• ( camphre )
• -cicatrisation en 15j à 3S , sinon CS (
  surinfection , greffe à faire )

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Brûlures particulières
Brûlures électriques Brûlures électrisation
1000 volts et projection de la victime risque
de rhabdomyolyse (CPK) risque cardiaque ( ECG et
surveillance ECG, enzymes CPK, troponine) risque
IRA ( iono, créatinine, diurèse..) Hospitalisation
obligatoire sous scope Brûlures
chimiques Brûlures absorption du produit
chimique au niveau de la plaie et pouvant avoir
une action générale ( acide fluorhydrique?hypocalc
émie?arrêt cardiaque) ( antirouille) CAP à
contacter , déshabillage , lavage à grande eau (
15 à 20min), usage dabsorbant de produit
neutralisant possible Lavage oculaire Sérum
physiologique 20min ! ( flacon tubulure de
perfusion )
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Brûlures par ingestion de caustiques
Suicidaire ou accidentelle Eau de Javel , Soude
caustique ( Destop ), Acides Ramassage Pas
dantidote Pas de manœuvres émétisantes Pas de
sonde gastrique Évaluer le toxique ( quantité,
heure de lingestion,concentration ) Rechercher
une poly intoxication Oxyénothérapie Pas
dintubation ( sauf détresse vitale )
intubation difficile, gênant ensuite lévaluation
des lésions
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CAT à lhôpital

• Clinique
• perforation œsophage
• perforation gastrique
• détresse respiratoire ( obstruction VAS,
  inhalation, lésions directes )
• lésions ORL
• Para clinique
• -radio thorax, scanner (pas dopacification
  digestive )
• -endoscopie digestive en urgence , à répéter
• -endoscopie trachéo bronchique
• stades des lésions, pronostic vital et
  indications chirurgicales en urgence
• -biologie complète avec recherche toxicologique (
  sang urine )
• Remarques
• -Risque intubation difficile et estomac plein ( à
  la fin de lendoscopie ? )
• -Pas de VVC jugulaire ou sous clavière gauche (
  voie dabord chirurgicale)
• -Extubation prudente ( œdème périglottique)
  cuff-leak test ?
• (ventilation de quelques secondes autour de la
  sonde, ballonnet dégonflé et
• extrémité de la sonde obstruée )

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Le traitement chirurgical
La chirurgie lourde et en urgence
Trachéotomie, oesophagectomie. . Jéjunostomie
systématique pour réalimentation entérale
précoce Complications fréquentes Respiratoires
et infectieuses ( médiastinite). Séquelles
fréquentes sténose digestive,
pharyngée Nutrition -Cas bénin ( non opéré )
alimentation dés la disparition des symptômes
-Parentérale stricte au début ( fibroscopie de
contrôle ) -Entérale par jéjunostomie en
attendant la plastie oesophagienne TTT
associés -antalgiques -prise en charge
psychiatrique
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(No Transcript)