La evaluaci

1
La evaluación económica
CURSO TALLER Posicionamiento de los medicamentos
en guías y protocolos clínicos

• Incorporación de la evaluación económica en el
  posicionamiento terapéutico

2
Criterios para el posicionamiento terapéutico
Demostrar superioridad de relevancia clínica
sobre las mejores alternativas terapéuticas en
los siguientes criterios de selección

• Criterios secundarios
• CONVENIENCIA
• COSTE

• Criterios primarios
• EFICACIA
• SEGURIDAD

3
Los puntos clave

• Como incorporar los criterios de eficiencia?

Relación Coste-Efectividad
4
Posicionamiento terapéutico

• El reto La incorporación de los métodos de la
  economía de la salud en el proceso de selección
• no para ahorrar, es para ser eficiente.
• siempre se basa en tener en cuenta los resultados
  en salud.
• conciliar la búsqueda del bien colectivo con el
  bien de cada uno de los paciente

• MBEv y MBEf

• Objetivos
• reducir el nº de personas que reciben de forma
  inapropiada un tratamiento
• aumentar los beneficios obtenidos en la población

5
Criterios para el posicionamiento terapéutico

• Criterios primarios
• EFICACIA o EFECTIVIDAD
• Y/O SEGURIDAD

• Criterios secundarios
• CONVENIENCIA
• COSTE

6
El punto clave

• Es más efectivo el nuevo tratamiento o es un
  equivalente terapéutico?

7
El punto clave ?

• 1.Medicamentos con evidencias de equivalencia
  terapéutica o medicamentos homólogos

• 2.Medicamentos con evidencias de mayor eficacia
  (mejor relación beneficio riesgo)

8
1-Medicamentos equivalentesen eficacia y
seguridad

• Si varios medicamentos presentan evidencias de
  que su relación beneficio riesgo es equivalente,
  elegir como medicamento de elección el de menor
  coste para el sistema de salud
• En caso de que alguno presente ventajas de
  conveniencia, ponderar la magnitud de esta
  ventaja con el impacto económico estimado y en su
  caso posicionarlo de forma más o menos selectiva.

9
Coste incremental

• El coste incremental por paciente es la
  diferencia entre el coste del tratamiento por
  paciente de una alternativa y el coste del
  tratamiento por paciente del tratamiento de
  referencia.
• Para informes de un hospital, valorar tb
  precio del medicamento según ofertas. Para
  medicamentos ambulatorios de receta PVPIVA
• Costes asociados Son costes que podemos
  considerar además del coste del medicamento
  estudiado. Por ejemplo otros medicamentos
  adicionales requeridos. Se tendrán en cuenta
  cuando sean relevantes. En caso necesario añadir
  más filas.
• Suma del coste del tratamiento completo
  costes asociados.
• Diferencia de coste global respecto al
  fármaco evaluado

10
Equivalentes terapéuticosImplicaciones

• Hospital (medicamentos homólogos)

11

• Política de Medicamentos Homólogos
• a) Grupos de Escasa repercusión económica
• No suele establecerse un procedimiento formal de
  adquisición
• Debe tenerse precaución por la repercusión
  extrahospitalaria

• Ahorro
• Antiácidos(Almalgato, Magaldrato, AlOH3 MgOH2)
  0
• Corticoides tópicos de potencia 20-50
• Benzodiazepinas de características
  farmacocinéticas 30-70
• Antifúngicos tópicos imidazólicos 20-60
• AINEs de baja gastrolesividad (Ibuprofeno,
  Diclofenaco) 20-50
• Antihistamínicos H2 (Ranitidina, Famotidina)
  0
• Estatinas (Simvastatina, Pravastatina)
  0
• IBP orales (Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol)
  0-30

12
Política de Medicamentos Homólogos b) LOS
CLÁSICOS. Gran repercusión económica Se
suele establecer un Concurso Público para su
adquisición Práctica bastante extendida en un nº
importante de hospitales

• Ahorro
• Heparinas BPM (Enoxaparina, Dalteparina,
• Nadroparina, Bemiparina, Tinzaparina)
  50-70
• Contrastes radiológicos yodados no iónicos
  (Iohexol,
• Iodixanol, Iopromnida, Ioversol, Iopamidol,
  etc.) 60
• Antieméticos antagonistas de la Serotonina
• (Ondansetrón, Granisetrón, Tropisetrón)
  70
• IBP intavenosos (Omeprazol, Pantoprazol)
  50

13
Política de Medicamentos Homólogos c) Grupos
de Enorme repercusión económica A veces es
preciso delimitar las indicaciones

• Ahorro
• Factores Eritropoyéticos (EPOa, EPOb, DarbEPO)
  40
• Interferon Pegilado alfa (PegIFNa2a, PegIFNa2b)
  20
• G-CSF (Filgrastim, Lenograstim)
  40
• Fibrinolíticos en IAM (Alteplasa, Tenecteplasa)
  20
• Anti-TNF en artritis reumatoide (Etanercept,
  Adalimumab) 10

14
Equivalentes terapéuticosImplicaciones

• Prescripción en receta

15
1-Medicamentos equivalentes Elegir el de menos
coste
Ejemplo IBPs
DDD enero-junio 2006 Importe enero-junio 2006
Omeprazol 7.746.676,00 2.155.178
Esomeprazol 294.098,00 303.105
Lansoprazol 589.596,00 813.641
Rabeprazol 573.972,00 852.416
Pantoprazol 605.822,00 942.108
Consumo de IBP en el ib-salut (receta)
Si el 90 DDD de IBP que no son omeprazol se
cambiaran a omeprazol
Ahorro anual
4.782.544
16
1-Medicamentos equivalentes Elegir el de menos
coste
Ejemplo estatinas
DDD 2006 Gasto 2006
Atorvastatina 10.433.024 6.389.912
Pravastatina 2.048.802 1.865.710
Fluvastatina 2.101.666 1.186.668
Si el 50 DDD de estas estatinas hubiesen sido
SIMVASTATINA


Ahorro anual BALEARES
2.755.794
17
Impacto en el área de primaria
18
Análisis de Minimización de Costes Se
presupone que los resultados de las distintas
alternativas terapéuticas son iguales o que las
diferencias no tienen relevancia
clínica Consiste en determinar cuáles son los
costes asociados a cada una de las alternativas a
analizar y decidir en consecuencia


19
Análisis de Minimización de Costes

• Hay que decidir qué costes se deben contabilizar
  y cuáles son superfluos, poco valorables o
  incluso ficticios
• Costes del tratamiento
• Ahorros asociados a disminuciones en los tiempos
  de enfermería
• Ahorros asociados a una administración más cómoda
  o menos frecuente
• Costes relacionados con la duración de la
  estancia hospitalaria (con matices)

20
Coste incremental

• El coste incremental por paciente es la
  diferencia entre el coste del tratamiento por
  paciente de una alternativa y el coste del
  tratamiento por paciente del tratamiento de
  referencia.
• Para informes de un hospital, valorar tb
  precio del medicamento según ofertas. Para
  medicamentos ambulatorios en receta PVPIVA
• Costes asociados Son costes que podemos
  considerar además del coste del medicamento
  estudiado. Por ejemplo otros medicamentos
  adicionales requeridos. Se tendrán en cuenta
  cuando sean relevantes. En caso necesario añadir
  más filas.
• Suma del coste del tratamiento completo
  costes asociados.
• Diferencia de coste global respecto al
  fármaco evaluado

21
Coste incremental
Coste incremental
22
Aplicación de algoritmos

• Documento Base versión 1.0

23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
27
LA ECONOMIA EN LA SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

•  Para determinar y priorizar debemos recurrir a
  la metodología aportada por los estudios de
  economía de la salud,
• En este caso ( más eficaz o seguro y más caro) el
  estudio económico irá orientado a estimar cual es
  el coste-eficacia incremental, es decir cuantos
  recursos adicionales deberemos aportar por cada
  unidad adicional de eficacia.
• Ello ayuda a dimensionar el esfuerzo económico
  real que debe realizar el sistema de salud y
  aporta un dato mucho más relevante para la
  decisión que la simple comparación de costes de
  los tratamientos.

28
Coste-eficacia incremental

• Coste Eficacia Incremental
• (Coste por paciente de opción a Coste por
  paciente de opción b) / (Eficacia de a
  Eficacia de b)
• Forma alternativa de cálculo CEI(Coste por
  paciente de opción a Coste por paciente de
  opción b) x NNT

29

• Análisis de Coste-Eficacia incremental
• Muy intuitivo se mide en unidades de eficacia
  clínica
• Aplicable a medicamentos que tienen diferentes
  perfiles de eficacia y/o seguridad.
• Lo importante es saber si la variable principal
  de medida, en base a la cual se evalúa la
  eficacia o la seguridad, en su caso, de los
  fármacos a comparar, es verdaderamente relevante.
  
• Una vez comprobado este extremo, debemos
  cuantificar en términos económicos cuál es el
  coste eficacia incremental de conseguir una
  unidad adicional de eficacia (CEI).

30
Ejemplos de CEI
31
Coste eficacia ? Coste eficacia incremental

• Como obtenerlo?
• Estudios publicados
• Estudios propios
• Valor umbral
• Impacto económico (modulación)

32
(No Transcript)
33

• Financiación de los Estudios Farmacoeconómicos
• Muchos de los EFE son llevados a cabo o están
  patrocinados por la industria farmacéutica
• Sesgo de publicación los estudios positivos
  tienen más probabilidad de ser publicados
• Muchos EFE basan sus datos de eficacia en EECC
  frente a placebo y realizan una comparación
  indirecta vs otras alternativas
• - problemas de validez (falta de calidad)
• - recelo sobre las conclusiones por parte de los
  clínicos

34
Estudios económicos publicados

• Publicación y sesgos
• Artículos científicos en revistas
• Publicados por organismos independientes
• Estudios de coste utilidad
• AVG (Años de Vida Ganados)
• AVAC ó QUALY (Años de Vida Ganados de Calidad)

35
Adaptación de estudios farmacoeconómicos a
nuestro entorno

• Herramientas
• - Análisis de sensibilidad y análisis de
  subgrupos
• factores con más impacto en resultados
• puede servir para establecer recomendaciones de
  uso
• - Valorar la similitud con nuestro entorno
• pacientes (datos demográficos,epidemiológicos,
  cumplimiento)
• intervención (alternativas, factible?)
• punto de vista (paciente, institución,
  sociedad)
• eficacia/efectividad
• consumo de recursos indirectos (efectos
  adversos, seguimiento,pruebas,
  hospitalización)
• preferencias de la población
• tasa de descuento
• asunciones
• - Adaptar a nuestro medio
• modificar datos según nuestro entorno
• sobre todo los de impacto en resultado
• hacer cálculos y análisis de sensibilidad

36
Utilidad

• Es una medida de la efectividad
• -en años de vida ganada (AVG en inglés LYG)
• -en años de vida ajustados por la calidad (AVAC,
  en inglés QUALY)
• se emplean en los llamados estudios de
  coste-utilidad.

37
Análisis de Coste / Utilidad


38
(No Transcript)
39
Análisis de Coste-Utilidad medida de la Calidad
de Vida
Métodos directos
Escala de categorías o de puntuación o visual o
analógica
1
0
Muerte
Buena salud
40
Coste efectividad incremental por AVAC Valor
umbral

• 25.000-35.000 /AVAC
• 50.000 /AVAC
• 30.000 /AVG
• 40.000 /AVG
• 30.000-45.000 /AVAC
• Referencias
• Nice BMJ 2004
• Sacristán Med Clin 2004
• Sacristán Gac Sanit 2002
• Clemente Med Clin 2003
• DeCock. Pharmaeconomics 2007

41
Nice En sus GPC incorpora estudio
económico.Ejemplo Hepatitis C
42
Sunitinib en
GIST 8-09-2006
Estudio coste utilidad de una agencia
evaluadora
The results of the model indicated an incremental
cost effectiveness ratio (ICER) of 65000 per
QALY or 52000 per incremental progression-free
life year.
ADVICE following a full submission Sunitinib
(Sutent) is not recommended for use within NHS
Scotland for the treatment of unresectable and/or
metastatic malignant gastrointestinal stromal
tumour (GIST) after failure of imatinib mesylate
treatment due to resistance or intolerance.
Sunitinib compared to placebo delayed tumour
progression by approximately five months. The
economic case has not been demonstrated.
43
Estimaciones propias de CEI

• A) Estimar el Coste eficacia incremental,
  teniendo en cuenta sólo el coste del tratamiento
  en base a coste de adquisición del medicamento
  por un lado y a los datos de eficacia aportados
  por el ensayo clínico pivotal por el otro.
• CEI NNT x (Diferencia de costes)

44
Coste-eficacia incremental
45
Coste eficacia incremental Ejemplo Sunitinib

• En base a los resultados de eficacia del ensayo
  clínico pivotal
• Demetri GM et al (Lancet 368 1329-38)
• Ensayo fase III, 312 pacientes. Sunitinib 50
  mg/día en ciclos de 6 semanas ( 4 de tto y 2 de
  descanso) vs placebo
• GIST Avanzado resistente o intolerante al tto
  previo con Imatinib
• Validez externa algunas dudas, sobre suspensión
  brusca Imatinib

46
Coste eficacia incremental Ejemplo Sunitinib

• Resultados ensayo
• Mediana de TTP (tiempo hasta progresión) 27,3
  semanas vs 6,4 semanas
• HR 0,33 (IC 95 0,23-0,47)
• Libre de progresión a las 26 semanas 16 vs 1
  (NNT 6,67)
• Respuesta objetiva
• Respuesta parcial 7 vs 0 (NNT 14,3)
• Enfermedad estable 58 vs 48 (NNT 10)
• Progresión de la enfermedad 19 vs 37

47
Coste eficacia incremental Ejemplo Sunitinib

• Coste para el hospital. Coste de adquisición para
  el hospita (pvliva)
• Comp 50 mg 176,8
• Ciclo de 6 semanas (28 comp) 4.950,4
• Coste eficacia incremental
• Coste para conseguir que un paciente retarde
  progresión de la enfermedad 20,9 semanas (4,8
  meses) 22.276
• Coste por año adicional sin progresión 55.690
• Conseguir un paciente adicional libre de
  progresión a las 26 semanas (NNT 6,7) 148.581
  
• Conseguir un paciente adicional con respuesta
  parcial (NNT 14,3) 318.547
• Conseguir un paciente adicional con enfermedad
  estable (NNT 10) 222.760

48
Coste eficacia incremental Ejemplos

• Demetri Sunitinib 22.276
  4,8 meses --
  4.641 por
• Gist res. o
  tiempo mediano de
  mes sin prog
• Intol a Imatinib
  progresión
  (55690 por
• 
  
  año sin prog)

49

• Salto cualitativo
• No hay que hablar de caro/ barato hay que hablar
  de coste efectividad incremental

50
B) Estimar impacto económico y beneficios sobre
la salud a nivel del hospital

• Coste e impacto esperado en salud.
• Dimensionar a nivel local

51
Coste e impacto esperado en salud
52
Impacto económico y beneficios clínicos estimados
Medicamentos más eficaces
Importancia de los IC 95 y de las variaciones
del Coste diferencial.
53
Impacto económico y beneficios clínicos
estimados Ejemplos
Medicamentos más eficaces

• Incorporar Sunatinib en GIST res o intol a
  Imatinib
• 8 pacientes 22.276 -
  178.208 Unos 8 pacientes
• 
  retardarán
  la
• 
  progresión
  de la
• 
  enfermedad
  4,8 meses

54
C) Coste-eficacia incremental por subgrupos

• -Cuando los resultados de los ensayos ofrecen
  datos suficientes, es posible tener en cuenta
  estos conceptos en la estratificación de
  indicaciones, lo que permite racionalizar el uso
  del medicamento, empleándose en aquellos
  pacientes en que realmente se ha demostrado un
  beneficio significativo y a un CEI aceptable.
• -Esta estratificación es el primer paso para
  incorporar estos conceptos en las Guías y
  Protocolos Terapéuticos

55
C) Coste-eficacia incremental por subgrupos
En caso de que el CEI e impacto económico sea muy
alto aunque el medicamento tenga mejor balance
beneficio-riesgo, resulta adecuado asegurar su
máxima eficiencia, utilizándolo en el subgrupo de
pacientes que sabemos se van a beneficiar de los
efectos positivos del fármaco y que no obtienen
el mismo efecto con otras alternativas
terapéuticas
56
Aplicación de algoritmos

• Documento Base versión 1.0

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66
Medicamentos equivalentes de eficacia y seguridad

• Si varios medicamentos presentan evidencias de
  que su relación beneficio riesgo es equivalente,
  elegir como medicamento de elección el de menor
  coste para el sistema de salud
• En caso de que alguno presente ventajas de
  adecuación, ponderar la magnitud de esta ventaja
  con el impacto económico estimado ,y en su caso
  posicionarlo de forma más o menos selectiva
• Revisar literatura de estudios farmacoeconómicos
  publicados, sobre todo de fuentes independientes,
  y ver si son adaptables a nuestro entorno
• Hacer nuestra propia estimación farmacoeconómica
  del Coste Efectividad Incremental y del impacto
  económico y de beneficios en salud en nuestro
  ámbito
• En base a ello considerar posicionar el fármaco
  de forma selectiva en subgrupos de pacientes o
  para casos especiales.

Medicamentos con evidencias de mayor eficacia o
seguridad
67
Hay que utilizar la evaluación
farmacoeconómica con inteligencia y sentido
común Por lo general, una evaluación
farmacoeconómica realizada con un criterio
adecuado, suele confirmar la primera impresión
sobre la eficiencia de un nuevo fármaco


68
Ejemplo de Propuesta

1. Cuantificar económicamente el beneficio esperado,
   y debatir los que superen los límites
   internacionalmente aceptados de 50.000/año vida
   ajustado a calidad.
2. Informar a la Dirección del centro de todo
   medicamento incorporado que suponga un aumento
   neto gt120.000/año en el presupuesto del hospital
   (tanto en medicamentos como en otros aspectos).
3. Establecer y garantizar cómo se van a realizar
   las condiciones de seguimiento de uso en base a
   los criterios de aprobación por la comisión.

69
Ejemplo dePropuesta