Pr

1
Prévention du risque infectieux en
anesthésieantibioprophylaxie (ABP)

• DESAR mai 2005
• M. HOUOT

2
DONNEES GENERALES

• 30-40 patients hospitalisés ATB
• ABP 30-50 des prescriptions
• 20-50 des prescriptions inappropriées
• jusque 90 pour ABP

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Prévention risque infection FDR

• FDR liés à lhôte âge
• obésité
• maladie sous-jacente
• infections préalables
• sévérité de la maladie
• FDR liés à lhospit. Durée séjour préop.
• Préparation préop. Douche aseptique, type
• de rasage, délai
• Intervention expérience opérateur
• durée intervention
• hémostase, hématome

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Prévention risque infectieux mesures dhygiène

• ANDEM, 1996 le bon usage des ATB à lhôpital
• durée hospit. La courte possible
• si infection report intervention et TTT curatif
  (sauf si en rapport avec intervention)
• protocole désinfection établi
• respect des temps de séchage
• lavage chir./ procédure dhabillage
• environnement bloc
• lavage de mains

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ABP BUTS

• réduire la fréquence des infections du site
  opératoire (ISO) en sopposant à la prolifération
  bactérienne
• action contre bactéries les svt rencontrées
  dans ISO
• efficacité ATB prouvée
•  cost-effective 

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Incidence des ISO enquête de prévalence 2001

• Enquête 1 jour concernant ts les établissements
  français.
• Tx participation 78 (gt 300 000 patients)
• Tx prévalence des IN 7,5 (6,4 hospit, 1,1
  contractées dans autre établissement)
• Tx prévalence CHU 8,9

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Enquête de prévalence 2001 siège de linfection

• Siège de infection nombre
• URI asymptomatique. 5401 23,6
• URI symptomatique 3734 16,3
• ISO superficielle 888 3,9
• ISO profonde 779 3,4
• ISO organe 681 3,0
• Pneumopathie 2294 10,0
• Inf. respiratoire haute 1978 8,7
• Peau/tissus mous 2465 10,8
• Infection sur cathéter, locale 376
  1,6
• Infection sur cathéter, septi. 340
  1,5
• Bacter/septi 931 4,1
• Inf V. URI autre 201 0,9
• Inf. systémiques 192 0,8
• Gastro-intestinales 586 2,6
• ORL, stomato. 781 3,4
• Ophtalmo 518 2,3
• Génitale 251 1,1

8
Bactéries responsables des ISO
Guidelines for prevention of SSI, infection
control and hospital epidemiology 1999
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ABP et types de chirurgie classification
dAltemeier

• Classe I Chirurgie propre
• Incision primitivement fermée non dainée, non
  traumatique, sans inflammation, ni faille ds la
  technique dasepsie, en labsence douverture de
  loropharynx, TD, app. génito-urinaire ou des
  voies respiratoires
• Classe II chirurgie propre contaminée
• Ouverture de lapp. génito-urinaire (uroc -),
  voies respi., TD ds bonnes conditions (sans
  contamination aNle), oropharynx, VB sans bile
  infectée, rupture minime asepsie, drainages
  mécaniques
• Classe III chirurgie contaminée
• Plaies trauma, ouv tractus biliaire ou
  génito-urinaire avec bile ou urines infectées,
  contamination dig, inflammation aiguë
• Classe IV chirurgie sale
• Plaies souillées, tissus dévitalisés, pus,
  contamination fécale, perforation viscérale

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ABP risque infectieux selon le type de chirurgie
Type de chirurgie (Altemeier) ABP - ABP
Classe I (propre) 1-5 lt1
Classe II (propre-contaminée) 5-15 lt7
Classe III (contaminée) gt15 lt15
Classe IV (sale) gt30 diminué
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ABP risque ISOscore NNISS (national nosocomial
infections surveillance)

• Risque ISO varie selon 3 FDR indépendants
• ASA 3-5 (1pt)
• Altemeier III ou IV (1pt)
• durée intervention (1pt)
• Culver and al. Am J Med 1991, 91152-7

Score NNISS Risque infectieux ()
0 1,5
1 2,6
2 6,8
3 13,0
12
ABP pour quelles chirurgies?RMO JO 29/03/1997

• interventions à fréquences élevées ISO (classe
  II)
• interventions  propres  (classe I) dont les
  complications sont rares mais graves
  (exinfection/prothèse)
• ne sont pas concernées les classes III ou IV
  ATB CURATIVE

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ABP quelles molécules?

• Actives sur les bactéries pathogènes,
  fréquemment responsables des ISO
• selon type de chirurgie
• selon écologie locale
• selon patient
• faible risque émergence résistance bactérienne
• spectre étroit
• faible risque de mutation ( pas de quinolone ni
  rifampicine)
• Non toxiques
• Réservées à la prophylaxie
• Coût modéré

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ABP quelles molécules?

• Les plus fréquemment utilisées
• C1G céfazoline
• C2G céfamadole, céfoxitine, céfuroxime
• pénicillines péni G, péniinhibiteur blact.
• aminosides
• glycopepetides vancomycine
• clindamycine

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ABP quand?

• plt0,0001 vs moins de 2h Classen and al. NEJM
  1992
• plt0,12 vs moins de 2h

Tps administration/incision Nb patients N() ISO
2h à 24h avant 369 14 (3,8)
lt2h avant 1708 10 (0,59)
Durant les 3h après 282 4 (1,4)
3h-24h après incision 488 16 (3,3)
total 2847 44 (1,5)
16
ABP administration,doses

• IV
• 30 min avt incision, réinjections à 2 ½ vies, ½
  doses
• Fortes doses (jamais lt à dose TTT standard)
  bonne tolérante car durée courte

DCI Nom commerc. ½ vie (h) Dose induction réinjections
Amoxac. Clav augmentin 1 2g 1g à H2
Céfazoline céfacedal 2 2g 1g à H4
céfamadole Kéfandol 1 1,5g 0,75g à H2
Céfuroxime Zinnat 1 à 1,5 1,5g 0,75g à H2
Céfoxitine Mefoxin 1 2g 1g à H2
céfotétan Apacef 3 à 4,5 2g
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ABP molécules à usage exceptionnel
DCI Nom commercial ½ vie (h) Dose induction réinjection
ceftriaxone rocéphine 8 1g Ø
clindamycine dalacine 2,5 600 mg 600 mg H4
gentamycine gentalline 2-3mg/Kg/j Ø
vancomycine vancocine 4-8 15mg/Kg/j Ø
18
ABP combien de temps?Impact écologique

• Étude multivariée isolement dentérobactéries et
  entérocoques multirésistants après ABP en
  fonction du temps
• Harbarth circulation 200114(4) 437-42

Patients avec cultures (N426)
variables OR P 95 CI
Prophylaxie gt48h Age gt 65 ans ABP combinée/chir valvulaire ATB curative après ABP 1,6 0,027 1,1-1,6 1,3 0,022 1,0-1,6 2,7 0,002 1,4-5,1 1,8 0,054 1,0-3,3
19
ABP combien de temps?

• efficacité dose unique démontrée
• chirurgie digestive (Dipiro, Am J Surg 1986/
  Song BJS 1998)
• chirurgie orthopédique
• chirurgie thoracique
• durée limitée, jamais gt 48h
• pas de prolongation pour drainage
• RMO 29/03/1997  pas lieu de poursuivre ABP en
  dehors de la période peropératoire, sauf
  indications précises justifiant poursuite jusque
  H24 mais jamais gt H48. Pas lieu de poursuivre ABP
  même si KT ou drainage et pas de réinjection à
  lablation de ceux-ci 

20
Limitation incidence des ISO moyens associés

• PREVENTION DE LHYPOTHERMIE PEROP.
• Ex chirurgie colorectale réglée ABP
• Kurtz and al. NEJM 19963342 1209-15

ISO
Plt0,001
21
Limitation incidence des ISO moyens associés

• Oxygénothérapie peropéraoire
• 500 patients, chirurgie colorectale réglée ABP
• FIO2 0,3 ou 0,8 perop. 2h post-op.
• Greif and al. NEJM 2000342 161-7

Plt0,001
22
ABP voies de rechercheMUPIROCINE (bactroban)

• Kluytmans and al. infection control hospit
  epidemiol.1996
• Perl and al. NEJM 2002
• ? Réduction significative des ISO à SAMR chez les
  porteurs préop de SAMR.
• -pour quels patients? quelles chirurgies? Quand
  les dépister? Évolution des résistances?

23
Les recommandations officielles

• conférence de consensus SFAR 1992
• ANDEM 1996 ABP en chirurgie
• actualisation en 1999 de la conférence de
  consensus de la SFAR 1992

24
Les recommandations sont-elles suivies?

• enquête 1 jour sur pratique ABP dans 39 CH.
  Martin et coll. AFAR 1998
• 1131 classe I et II (31 ortho, 20 dig, 15
  gynéco, 15 oph, 9 autres)
• 25 molécules inadaptées (dt C3G et FQ)
• 20 timing inadapté
• 10 ABP gt 48h
• étude prospective observationnelle/ttes chir
  (sauf pédia, cardio, plastique) DEscrivain et
  coll. AFAR 2005
• 2 périodes 1/ observation 2/ pratiques après
  information
• Adéquation globale ABP 49 pour chaque période
• Respect strict recommandations 15 et 13
  (erreur timing )
• Pas amélioration après information

25
ABP cas particuliers

• patient infecté/colonisé à SAMR (séjour préop
  prolongé) vanco peut être justifiée si chir
  propre (cardio, orthoprothèse, vasculaire,
  neurochir.) mais rique sélection entérocoque R à
  vanco.
• FQ, rifampicine déconseillées (écologie)
• prophylaxie de endocardite infectieuse (EI)

26
ABP et EI principesconférence consensus SPILF
ET SFC

• Principes
• - limiter indications aux situations où le
  rapport bénéfice individuel / bénéfice collectif
  semble le plus élevé
• - limiter la P de sélection et survenue de
  résistances
• -appréciation par le praticien du risque
  individuel

27
ABP et EI principesconférence consensus SPILF
et SFC

• cardiopathies à risque
• gpe A (Ht risque) gpe B (moins de risque)
• Prothèse valvulaires valvulopathies IA, IM, RA
• Mécaniques, homogreffes,
• Bio prothèses PVM avec IM,
• épaississement valvulaire
• Cardiop. Congénitales
• Cyanogènes non opérées bicuspidie Ao
• Dérivation pulm/syst cardiop. Cog. Non cyanogène
  
• sauf CIA
• ATCD EI CMO souffle

28
ABP et EI principesconférence consensus SPILF
et SFC

• Pas indication ABP si
• CIA
• ATCD gt 6 mois -plastie mitrale sans IM
• -fermeture FO, CA Ø shunt
• RM pur
• angioplastie coronarienne
• PVM Ø régurgitation (même si anneau)
• ATCD RAA Ø dysfonction valvulaire

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ABP et EI principes

• Chir SPILF SFAR
• VAS amox 2g IV/30 min idem si ouv bucco-phar
  1g à H6 péni AIB 2g IV, 1g/2h
  et 1g H6
• allergie vanco 1g IV allergie idem
• ou teico 400mg
• Digestif amox 2g/ 30min idem, sauf chir grêle,
  app, colorectale
• 1g à H6 péni AIB 2g puis 1g/2h et 1g
  H6
• ET genta 1,5 mg/kg ET genta
  2-3mg/kg
• allergie vanco ou teico
  allergie vanco ou teicogentaimidazolé
• et genta

30
ABP et EI principes

• CHIR SPILF SFAR
• Urologie amox 2g puis 1g H6 genta amox 2g
  puis 1g H6 genta
• allergie vanco ou teico genta allergie
  vanco ou teico genta
• Gynéco amox 2g puis 1g H6genta idem ou si ouv
  VG péniAIB
• 2g reinjection 1g/2h, 1g H6 genta
• allergie vanco ou teicoganta allergie vanco
  ou teicogentaimidazolés

31
conclusion

• ABP adaptée en fonction du terrain, type de
  chirurgie, écologie locale
• pb de santé publique
• respect des indications
• respect des protocoles