Poruchy volumu a tonicity.

1
Poruchy volumu a tonicity.

• 11. 4. 2006

2
Regulace volumu a tonicity Voda asi l,5 l se
vymenuje denne nezbytne (z toho moce musí být
min. 0,5 l), zbytek obratu je fakultativní.
Reguluje se príjmem (žízní) a vylucováním moce
(adiuretinem). Tonicita se reguluje vodou,
cirkulující objem v poslední instanci sodíkem.
3
Poruchy bilance
Poruchy distribuce
4
Príjem vody

• Složka potravy
• Produkt metabolizmu
• Pití, regulacne významná cesta príjmu vody -
  žízen

5
Výdej vody

• Kuží (perspiratio insensibilis, pot)
• Dýchací systém (perspiratio insensibilis)
• Stolice
• Moc, regulacne významná cesta výdeje vody - ADH

6
Regulace volumu a tonicity

• Regulace tonicity osmoreceptory v hypothalamu ?
  zadní lalok hypofýzy, žízen ? ADH ? resorpce vody
  v ledvine
• Regulace volumu baroreceptory, uplatnují se za
  extrémních podmínek, odpoved pomalejší než z
  osmoreceptoru
• Objem prekoná tonicitu

7
Regulace volumu a tonicity
5
8
ADH
9
Stimulace sekrece ADH

• Vzestup osmolarity plazmy (zmenšení objemu bunek
  v osmoreceptorech)
• Pokles efektivního cirkulacního objemu
• Zvýšená hladina Ang II
• CNS stres, bolest, strach, sexuální vzrušení
• dopamin, nikotin, hypoxie, hyperglykémie, nekteré
  léky
• Tlumení sekrece ADH
• Hypervolémie, hypoosmolarita, ADH (zpetnovazebne)
• Enkefaliny, glukokortikoidy, alkohol

10
Aquaporiny rízený transport vody v renálním
sberném kanálku. Stimulace receptoru 2 pro
vasopresin zpusobuje inzerci aquaporinu
(prostrednictvím cAMP) do apikální membrány, což
umožní transport vody podél osmotického gradientu
11
Stimulace RAS

• Snížená perfúze ledvin (baroreceptory)
• Snížení dodávky NaCl (macula densa)

12
(No Transcript)
13
Objemová a osmotická bilance

• Poruchy objemu a osmolarity jsou v klinických
  podmínkách úzce spojeny
• Bilance mezi príjmem a výdejem vody urcí, zda se
  normální objem (normovolémie, euvolémie)
• - zvetší (hypervolémie)
• - sníží (hypovolémie)
• Relativní pomer mezi príjmem ci ztrátami solutu
  na jedné strane a vody na strane druhé urcí
  hodnotu osmolarity
• - pri vetším príjmu vody než solutu nebo
  po vetších ztrátách
• solutu než vody se isoosmolarita zmení
  na hypoosmolaritu
• - pri vetší retenci solutu než vody nebo
  po vetších ztrátách
• vody než solutu se vyvine
  hyperosmolarita

14
Hyperosmolární stavy

• Vetší retence nebo príjem solutu než vody (muže
  být spojeno se zvýšeným ci sníženým objemem EC
  tekutiny)
• 1) Deficit vody
• - snížený príjem
• - zvýšené ztráty (extrarenální, renální)
• 2) Retence solutu
• - diabetes mellitus
• - i.v. podání hypertonických roztoku (napr.
  manitolu) hypertonicita je
• 
  
  spojena s hyponatrémií
• Klinické projevy letargie, zmatenost, krece až
  koma
• Lécba hrazení deficitu vody pitím, i.v. glukóza
  (5) nebo hypotonickými
• roztoky NaCl

15
Hypoosmolární stavy

• Neschopnost ledvin vyloucit vodu bez solutu,
  príp. relativní ci absolutní retence vody
• 1) Deficit solutu
• - pri soucasné depleci volumu (vetší
  vylucování solutu než vody) s následným doplnením
  deficitu príjmem vody
• osmotická diuréza
• snížení resorpce NaCl (Bartteruv sy,
  klicková diuretika)
• snížení resorpce Na (primární
  hypoaldosteronismus)
• - pri edematózních stavech s presunem
  tekutiny do intersticia (srdecní
• selhání, cirhóza, nefrotický syndrom)
• 2) Retence vody
• - SIADH (Schwartzuv-Bartteruv syndrom),
  ektopická sekrece z nádoru (ca plic)
• - oligurické renální selhání
• - infúze hypotonických roztoku ci glukózy
• Klinické projevy letargie, krece až koma (?
  intrakraniální tlak)
• Lécba dle príciny

16
Hypervolemické stavy

• Kapacita ledvin pro vylucování vody je natolik
  velká, že ani extrémní zátež vodou pri zdravých
  ledvinách nevede k retenci tekutin v
  extracelulárním prostoru
• Ledviny dokážou vyloucit i velká kvanta sodíku
  (kapacita však muže být prekonána v extrémních
  prípadech)
• Retence vody muže být zpusobena
• Retencí sodíku a vody ledvinami (primární nemoci
  ledvin nebo zvýšené hladiny faktoru regulujících
  vylucování sodíku a vody v ledvinách)
• Presunem tekutiny z intravazálního prostoru do
  intersticia a následnou signalizací sníženého
  efektivního objemu

17
Presun tekutiny z intravazálního prostoru do
intersticia
18
Hypovolemické stavy
Prícinou je negativní bilance vody Ta je ale
prakticky vždy spojena s bilancí sodíku -
Snížení objemu vody v extracelulární tekutine je
zpravidla spojeno i s poklesem celkového množství
sodíku
19
Kombinace poruch volumu a tonicity
v extracelulárním prostoru (9 teoreticky možných
kombinací)
6
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
Poruchy tonicity ? poruchy vody stavy 1, 4, 6,
9 Poruchy volumu ? poruchy sodíku stavy 2, 3,
8, 7
23
STAV 1 hyperhydratace hypoosmolální

• Telo dostává (zadržuje) prevážne vodu
• Príciny
• infuze glukózových roztoku,
• nefrotický sy
• cirhoza
• psychogenní polydipsie
• renální oligo/anurie pri zvýš. tubul. rezorpci
  vody, SIADH, chlorpropamid
• selhání srdce
• renální oligo/anurie sníž. GFR, zvl. je-li
  podána voda nebo glukózový roztok

24
STAV 2 hyperhydratace izoosmolální

• Telo dostává (zadržuje) vodu izoosmoticky
• Príciny
• iv. infuze izoosmotických tekutin
• nefrotický syndrom
• cirhoza
  presun tekutiny z cév do IS
• selhání srdce
• nesteroidní antiflogistika
• selhávající ledvina (GFR?) akutne i chronicky,
  zvl. jsou-li podávány izoosmotické roztoky

25
(No Transcript)
26
Dusledky hypervolémie Hypervolémie ? zvýšené
predtížení levé komory ? zvýšený srdecní výdej ?
srdecní výdej nezmenený perif. odpor
?arteriální tlak ? arteriální tlak ? ?
hydrostatický kapilární tlak ? ? filtrace do IC
prostoru ? edém
27
STAV 3 hyperhydratace hyperosmolální

• Telo dostává (zadržuje) prevážne Na
• Príciny
• masivní príjem Na (per os, morská voda, i.v.)
• primární nadbytek mineralokortikoidu
• akutní nemoci glomerulu
• oboustranná parench. onem. ledvin s chronickou
  ledv. nedostatecností (GFR lt 10 mL/min)
• Retence permeabilních solutu nevede k presunum
  vody mezi IC a EC (disekvilibracní syndrom)

28
STAV 7 dehydratace hypoosmolální

• Telo ztrácí prevážne Na
• Príciny
• aliment. nedost. soli v kombinaci se ztrátami
• primární nedostatek mineralokortikoidu
• renální ztráty soli
• polyurie pri akutním sehání ledvin
• ztráta hypotonických tekutin
• osmotická diuréza se suplementací
  cistou vodou
• tlaková diuréza u extrémne ? TK
• BARTTERUV sy
• abusus diuretik

29
(No Transcript)
30
STAV 8 dehydratace izoosmolální

• Telo propouští vodu izoosmoticky
• Príciny
• ztráta krve nebo plazmy
• popáleniny
• punkce ascitu
• prujem, žlucový drén, píštele
• únik do intersticia nebo 3. prostoru
• rozdrcení tkání
• strevní obstrukce
• pankreatitis

31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
STAV 9 dehydratace hyperosmolální

• Telo nedostává (propouští) prevážne vodu
  
• Príciny
• a) Ztráty hypoosmolární tekutiny
• zvracení
• prujem
• pocení
• insenzibilní ztráty (hyperventilace, horecka,
  horko)
• hyperglykémie u diabetes mellitus
• mannitol
• diabetes insipidus (centrální a nefrogenní)
• osmot. diuréza u diabetes mellitus
• polyurie pri akutním selhání ledvin
  

34
STAV 9 dehydratace hyperosmolální

• b) Snížení príjmu vody
• snížená žízen (starí, pooperacne)
• neschopnost komunikovat (novorozenci)
• neschopnost se napít (bezvedomí)

35
Prehled poruch volumu a tonicity vcetne prícin
8
36
Vysvetlivky k obrázku a prehnaná kompenzace
hyperosmolality (stav 9) vodou b kompromis
pomocí ADH hypervolemie nestoupá pri znacném
vzestupu NaEC tak výrazne, aby se udržela
izoosmolalita c pokles efektivního krevního
volumu d tri faktory retence Na (GFR,
aldosteron, 3. faktor) e pomocí ADH f
nesteroidní antiflogistika (acetylosalicylová
kyselina, salicylát sodný, fenacetin,
paracetamol) tlumí ochranné prostaglandiny
v ledvine ? pokles GFR g SIADH (Inappropriate
secretion of antidiuretic hormone) je klinicky
euvolemický, subklinicky hypervolemický h
pomocí žízne a ADH, predpokládá se ovšem i jistá
ztráta soli
37
Vysvetlivky k obrázku
i ackoliv muže být dehydratace tela pri
ztráte hypotonických tekutin znacná,
pokles cirkulujího volumu bývá pri ní
zanedbatelný (cistá ztráta vody hrazena z 90
nikoliv z cirkulujícího objemu) j
je-li ztráta vody o dost vyšší než ztráta soli,
muže být snížení NaEC provázeno zvýšením
PNa k organizmus masivne ztratil sul i vodu,
rychlou zpetnou vazbou pres žízen a ADH se však
v této extrémní situaci snaží zachovat spíš
objem, což se mu zdarí jen zcásti, a ješte za
cenu hypotonie (opet kompromis) ztráty soli jsou
zde hrazeny pouze pitím l Na v moci lt 10
mmol/L m Na v moci gt 20 mmol/L prícinou
ztráty Na je moc sama n pri malém objemu moce
Na v moci gt 600 mmol/L
38
Vliv renálních patofyziologických stavu na volum
a osmolalitu
Stav Na H2O
Akutní nemoci glomerulu Retence Retence
Stenóza art. renalis, velmi vysoký TK, tlaková diuréza Retence ?Exkrece Retence ?Exkrece
Prerenální azotémie Retence Retence
Prerenální azotémie úcelné k úprave tlaku nebo volumu úcelné k úprave tlaku nebo volumu
39
Vliv renálních patofyziologických stavu na volum
a osmolalitu
Stav Na H2O
Akutní selhání ledvin, inic. fáze Retence Retence
ASL-fáze restituce (polyurická)- ledvina ztrácející sul ?Exkrece
Chronické renální selhání (až do pokrocilého stupne) GFR ? 10-20mL/min Bez poruch Bez poruch
Chronické renální selhání (až do pokrocilého stupne) GFR ? 10-20mL/min Retence Retence
Tubulointersticiální nemoci, adrenální insuficience, diuretika, nekteré nefropatie ?Exkrece ?Exkrece
40
Edematózní stavy
s výjimkou primární renální retence
17