TIH en dialyse Pr

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TIH en dialysePrésentations cliniques
Epidémiologie

• Bruno TRIBOUT
• Médecine Vasculaire
• CHU Amiens

2
TIH en hémodialyse

• Caillotage ou coagulation dialyseur, circuit
  extra-corporel
• Occlusion abord vasculaire FAV native, pontage
  prothétique
• KT central verrou HNF
• Nécrose cutanée sévère en labsence de
  thrombopénie
• Réaction anaphylactique en début de séance et
  thrombopénie
• Greinacher 1994, Tholl U 1997, Fischer 2004

3
TIH en hémodialyse thromboses

• Columbia, Missouri, USA
• Série rétrospective hémodialysés sur 6 ans
  01-94 ? 12-99
• Recherche AC de TIH par HIPA si
• thrombopénie relative ? 30
• thrombo-embolie A/V inexpliquée
• résistance anticoagulation par HNF
• HIPA 45/1203 3,7
• - thrombose abord vasculaire temporaire ou
  permanent
• greffon AV, FAV native
• - TVP, EP
• - Thrombose greffon rénal
• - Ischémie viscérale
• - Thrombose pontage sous-inguinal
• Mureebe L Surgery 2004136848-853

4
TIH en hémodialyse

• Caillotage ou coagulation dialyseur, circuit
  extracorporel
• malgré anticoagulation suffisante
• malgré augmentation répétée doses héparines
• Circuit extra-corporel débit sanguin ?
• débit ultrafiltration ?
• turbulences
• formation mousse interface air-sang
• Anticoagulation insuffisante ou TIH
• Facteurs liés au patient
• - Qualité abord vasculaire
• - Hypotension artérielle
• - Hématocrite ?
• - Nécessité de transfusion ou perfusion émulsion
  lipidique
• Greinacher 1994, Tholl U 1997, Fischer 2004

5
TIH et HD caillotage circuit EC

• Patients consécutifs 01-93 ? 07-97 n 154
• IRA ou IRC nouvellement hémodialysés sous HNF
• Suspicion de TIH avec thrombose critères
• 1) CEC caillotage fibres du dialyseur
• moussage avec caillotage du piège à
  bulles
• pression circuit extra-corporel ?
• occlusion CEC
• 2) survenue malgré TCA (1,5 à 2 N) sous HNF
  continue
• 3) caillotage répétés, de sévérité croissante
• 4) thrombopénie aiguë relative ? gt 20
• caillotage circuit et thrombopénie relative gt
  20
• 6/154 3,9
  
• Yamamoto S Am J Kidney Dis 19962882-85

6
Coagulation circuit, occlusion abord Vx

• Cas clinique ? 36 ans GNC
• Plaquettes 206 G/l
• S1?S4 hémodialyse sous HNF
• fièvre modérée sans porte entrée Céfotiam après
  S2
• hématome inguinal important après S4
• S5-S6 HD sous Nafamostat mésilate (NM) ?
  hématome
• création FAV avant-bras entre S5 et S6
• occlusion FAV au bout 24h
• thrombopénie 69 G/l médicamenteuse ? ?
  cefotiam ? NM
• S7-S8 HNF S(9-10-11-13-15) HBPM S(12-14)
  NM
• thrombopénie 50 G/l dialyseur ?
• polyester ? polysulfone ? triacétate cellulose ?
  polyméthylmétacrylate
• thrombopénie lt 50 G/l
• coagulation circuit extra-corporel (S13)
• Takahashi H Clin Nephrol
  20036458-462

7
Coagulation circuit, occlusion abord Vx

• Cas clinique ? 36 ans GNC
• S16 Suspicion TIH agrégation plaquettaire
  (S16) HNF, HBPM
• ELISA (S20)
• S16 à S22 HD sous NM
• plaquettes ? 150 G/l mais lt 200 G/l
• coagulation circuit extra-corporel et
  thrombopénie 91 G/l (S22)
• S23-S24 HD sous HBPM S25-S26 HD sous NM
• thrombopénie entre séances 120 G/l ? séances lt
  50 G/L
• ELISA (S23)
• S27 à 33 HD sous NM aspirine 81 mg
• plaquettes 200 G/l
• agrégation plaquettaire négative (S33) HNF,
  HBPM
• S34 HD sous HBPM
• coagulation circuit extra-corporel
• thrombopénie aiguë 200 G/L ? 50 G/l
• Sgt34 HD au long cours sous Nafamostast mésylate
  Aspirine
• Takahashi H Clin Nephrol
  20036458-462

8
Coagulation circuit, occlusion abord Vx

• Danaparoïde, Lépirudine indisponible au Japon
• Argatroban disponible
• Choix association Nafamostat mésylate
  aspirine
• pour le coût ¼ argatroban
• Takahashi H Clin Nephrol
  20036458-462

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Nécrose cutanée en hémodialyse

• Cas clinique ? 61ans obèse non diabétique
• Hémodialyse récente pour GNC
• S3 induration douloureuse sous-cutanée diffuse
  abdomen et cuisses
• S8-S9 érythème induré douloureux mal limité
  cuisse G
• S10 composant ecchymotique cuisse G
• induration douloureuse sous-cutanée diffuse
• cuisses, abdomen, bras
• CRP 260 mg/l
• Dic érysipèle Amoxicilline clavulanate
• extension lésions cuisse G,
• nouvelles lésions cuisse D et abdomen
• Carozza P Nephrol Dial Transplant
  1997122424-2427

10
Nécrose cutanée en hémodialyse
Lésion nécrotique croûteuse Bordure
ecchymotique irrégulière

• Carozza P Nephrol Dial Transplant
  1997122424-2427

11
Nécrose cutanée en hémodialyse

• S11-S12
• Biopsie cutanée profonde
• cuisse D
• - Panniculite septale
• Infiltrat PNN modéré
• Thrombose vaisseaux
• petit et moyen calibre
• Absence de vascularite
• Absence de dépôts de calcium
• dans vaisseaux dermiques
• calciphylaxie
• Nécrose cutanée après biopsie

Infiltrat PNN
Thrombose
Carozza P Nephrol Dial Transplant
1997122424-2427
12
Nécrose cutanée en hémodialyse
Absence thrombopénie Absence CIVD PC, PS ? APL
négatifs Prednisone Cyclophosphamide Nouvell
es lésions nécrotiques fesses, bras Evolution
lésions cuisses vers ulcères nécrotiques profonds
Carozza P Nephrol Dial Transplant
1997122424-2427
13
Nécrose cutanée en hémodialyse

• Cas clinique ? 61ans obèse non diabétique
• Hémodialyse récente
• S15 ELISA PF4-héparine IgG positif
• Nécrose cutanée induite par héparine
• Arrêt HNF séances hémodialyse
• Introduction AVK phenprocoumon
• S20 débridement chirurgical
• S27 fièvre, douleur abdominale, choc septique
• décès
• Carozza P Nephrol Dial Transplant
  1997122424-2427

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Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD

• Survenue dans 30 mn initiation de séance
  Hémodialyse
• - Anticorps anti-Oxyde Ethylène
• - Toxicité formaldéhyde ou glutaldéhyde
• - Activation kallicréine-bradykinine par
  dialyseurs (AN 69)
• - inhibition métabolisme bradykinine par IEC
• - Activation complément par dialyseurs
  (cuprophane)
• syndrome 1ères dialyses
• - Backfiltration endotoxines dialysat et synthèse
  de cytokines
• dialyseurs haute perméabilité
• - Réutilisation de dialyseurs
• (cuprophane, acétate de cellulose, polysulphone)
• - Rinçage préalable insuffisant dialyseurs
  (cuprophane)
• - Hypocalcémie
• - Héparine
• Tholl U Nephrol Dial Transplant 1997122750-2755
  
• Berkun Y Clin Exp Allergy 2004341916-1918

15
Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD

• Suspicion de TIH
• Survenue dans 30 mn initiation de séance
  Hémodialyse
• Hypoxie thrombopénie
• sueurs
• vomissements
• anxiété
• confusion, coma
• hypertension
• hypoTA, collapsus, hypoperfusion périphérique
• - dyspnée
• bronchospasme
• douleur thoracique
• détresse respiratoire aiguë
• pseudo-embolie pulmonaire
• arrêt cardio-respiratoire
• Popov 1997, Tholl 1997, Hewit 1998, Neuhaus 2000,
  Tejedor Alonso 2005

16
Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD

• Suspicion de TIH
• Caillotage dialyseur, circuit extra corporel
• malgré augmentation répétée doses héparines
• Réaction anaphylactiques en début de séance de
  dialyse
• Numération plaquettaire ? entre séances dialyse
• Symptômes conduisant Dic de TIH
• Début de séance (15 à 30 mn)
• - Thrombopénie relative gt 15 valeur initiale
• - ? concomittante PaO2
• Dic de TIH tests biologiques
• Tholl U Nephrol Dial Transplant 1997122750-2755

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Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD

• Cas clinique ? 36 ans GNC
• GNC HD 6 ans ? greffe 1 an ? HD pour rejet
  chronique
• Hémodialyse 9 ans
• HTA captopril
• Parathyroidectomie récente
• pour hyperparathyroïdie tertiaire
• Dialyseur habituel cuprophane stérilisé oxyde
  éthylène
• Caillotage circuit extra corporel malgré HNF
  1750 UI/h
• Dialyseur acétate cellulose stérilisé oxyde
  éthylène
• Caillotage
• Dialyseur polysulfone et HNF 2000 UI/h
• Chute brutale pression sanguine dès début
  dialyse
• Tholl U Nephrol Dial Transplant 1997122750-2755

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Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD

• Cas clinique ? 36 ans GNC
• Séance avec complications en début de dialyse
• sueurs, hypoTA, bronchospasme
• détresse respiratoire aiguë intubation et
  ventilation
• 13 200 GB/mm3 dont 85 PNN 0 PNE
• Thrombopénie 95 G/l
• AC anti-oxyde éthylène négatif
• C1-INH activité ?
• IgE totales ?
• Récidives réactions anaphylactiques lors séances
  HD malgré
• dialyseurs acétate puis tri-acétate de cellulose
  
• stérilisation par irradiation gamma
• HBPM daltéparine Fragmine
• Tholl U Nephrol Dial Transplant 1997122750-2755

19
Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD
Récidives réactions anaphylactiques lors séances
HD ? calcémie
Tholl U Nephrol Dial Transplant 1997122750-2755
20
Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD
Thrombopénie et Hypoxie microembolies
pulmonaires
GB ?
Hypoxie
Thrombopénie
HIPA TIH
Tholl U Nephrol Dial Transplant 1997122750-2755
21
Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD
Danaparoïde
Tholl U Nephrol Dial Transplant 1997122750-2755
22
Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD

• Cas clinique ? 36 ans GNC
• Dialyse sous Danaparoïde Orgaran
• activité anti-Xa 0,2 à 0,35 UI/ml avant
  dialyse
• dialyseurs tri-acétate puis acétate de cellulose
  
• polysulfone
• Reprise du captopril
• Aucun caillotage
• Aucune réaction anaphylactique
• Introduction AVK phenprocoumon
• après 10 séances sous Danaparoïde
• Tholl U Nephrol Dial Transplant 1997122750-2755

23
Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD

• Cas clinique ? 77 ans IRC vasculaire syndrome
  urémique
• Plaquettes 335 G/l PaO2 73 mmHg
• S5 Hémodialyse faible flux UF lt 500 ml/h
• dialyseur polysulfone, stérilisation par
  irradiation ?
• HNF bolus initial 1000 UI
• 10ème minute
• coma et collapsus
• hypoperfusion périphérique
• sueurs
• râles auscultatoires
• remplissage et arrêt séance HD
• thrombopénie 95 G/l hypoxie 59 mmHg
• ELISA IgG PF4-héparine DO0,76 (N lt 0,4)
• Tejedor Alonso MA Clin Nephrol 200563236-240

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Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD

• Cas clinique ? 77 ans IRC vasculaire syndrome
  urémique
• S6 à S10 dialyseur polyamide
• HBPM Enoxaparine
• immédiatement après début séance
• vomissements, tachypnée, bronchospasme
• hypertension (PAS 190 mmHg)
• thrombopénie pendant séances 70
  G/l puis 46 G/l
• entre séances 103 G/l
• hypoxie pendant séance lt 60 mmHg
• S gt 10 hirudine
• aucune réaction anaphylactique
• correction thrombopénie
• pendant séances 131 G/l puis 177
  G/l
• Switch hémodialyse ? dialyse péritonéale
• Tryptases lors réactions constante
• Tests cutanés (prick tests, IDR ) HNF, HBPMs
  négatifs
• Tejedor Alonso MA Clin Nephrol 200563236-240

25
Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD

• Cas clinique ? 73 ans
• ATCD Diabète NID
• IDM antérieur (13 mois avant)
• Hémodialyse pour IRC terminale
• KT double lumière jugulaire Dte
• verrou KT par HNF 10000 UI/lumière
• dialyseur polysulphone
• HNF bolus 500 UI entretien 500-1000 UI/h
• S5 Pveineuse ? 80 ? 280mmHg malgré Qpompe ?
  180ml/mn
• Verrou KT par tPA 2mg
• S6 Thrombopénie 120 G/l ? 44 G/l à J6 HNF
• Retrait KT pour dysfonction
• Implantation autre KT verrou par HNF
• Davenport A Nephrol Dial Transplant
  2006211721-1724

26
Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD

• Cas clinique ? 73 ans DNID
• Retrait KT pour dysfonction
• Implantation autre KT verrou par HNF
• S7 sous HNF
• Parterielle ? 180mmHg et Pveineuse ? 220 ?
  300mmHg
• malgré Qpompe ? 300 ? 250ml/mn
• verrou KT par HNF
• ELISA TIH ? arrêt héparines !!
• S8 et S9 sans héparine rincage NaCl 9 amont
  dialyseur
• Parterielle ? 200 ? 100mmHg et Pveineuse ?
  100 ? 240mmHg
• Malgré Qpompe 200 ? 250ml/mn
• Verrou KT par HNF
• Davenport A Nephrol Dial Transplant
  2006211721-1724

27
Réactions anaphylactiques(oïdes) et HD

• Cas clinique ? 73 ans DNID
• 2ème catheter
• ELISA TIH ? arrêt héparines
• S10 sans héparine rincage NaCl 9
• Parterielle ? 240mmHg et Pveineuse ? 200mmHg
• malgré Qpompe ? 150ml/mn
• Thrombopénie persistante ? 70 G/l
• Début séance malaise, collapsus ? arrêt
  cardiaque décès asy
  stolie
• Mort subite en dialyse IDM, arythmie,
  tamponnade
• EP, sepsis, embolie gazeuse
• réaction anaphylactique(oïde)
• Davenport A Nephrol Dial Transplant
  2006211721-1724

28
Dialyse péritonéale et induction TIH

• Cas clinique ? 52 ans néphropathie diabétique
• Aucune pré-exposition héparine
• Dialyse péritonéale continue ambulatoire 5
  semaines
• Plaquettes 260 G/l
• Péritonite liquide trouble, riche leucocytes
• prévention caillotage par HNF dialysat 1000 U/j
  7 j
• - ciprofloxacine per os vancomycine dialysat
  14 j
• malgré culture négative
• Epistaxis, purpura tronc et Mb inf 14 j après
  fin HNF
• thrombopénie 25 G/l ? retour spontané 200 G/l
  en 7 j
• TIH retardée Serotonin Release Assay
• Switch hémodialyse et TIH ? dialyse péritonéale
• risque TIH
• Kaplan GG Nephrol Dial Transplant
  2005202561-2562

29
TIH et HD épidémiologie (1)

• Patients consécutifs 01-93 ? 07-97 n 154
• IRA ou IRC nouvellement hémodialysés sous HNF
• Suspicion de TIH avec thrombose critères
• 1) CEC caillotage fibres du dialyseur
• moussage avec caillotage du piège à
  bulles
• pression circuit extra-corporel ?
• occlusion CEC
• 2) survenue malgré TCA (1,5 à 2 N) sous HNF
  continue
• 3) caillotage répétés, de sévérité croissante
• 4) thrombopénie aiguë relative ? gt 20
• caillotage circuit et thrombopénie relative gt
  20
• 6/154 3,9
  
• Yamamoto S Am J Kidney Dis 19962882-85

30
TIH et HD épidémiologie (1)

• TIH en hémodialyse récente
• HNF
• Suspicion clinique de TIH et tests positifs
• (ELISA, agrégation)
• caillotage circuit
• et thrombopénie relative gt 20 6/154 3,9
• gt 50 3/154 1,9
• Yamamoto S Am J Kidney Dis 19962882-85
• Warkentin 2004

31
TIH en hémodialyse thromboses

• Columbia, Missouri, USA
• Série rétrospective hémodialysés sur 6 ans
  01-94 ? 12-99
• Recherche AC de TIH par HIPA si
• thrombopénie relative ? 30
• thrombo-embolie A/V inexpliquée
• résistance anticoagulation par HNF
• HIPA 45/1203 3,7
• - thrombose abord vasculaire temporaire ou
  permanent
• greffon AV, FAV native
• - TVP, EP
• - Thrombose greffon rénal
• - Ischémie viscérale
• - Thrombose pontage sous-inguinal
• Mureebe L Surgery 2004136848-853

32
TIH et HD épidémiologie (2)

• AC de TIH en hémodialyse
• Héparine test AC TIH TIH
• De Sancho 1996 HNF ELISA 0/45 0 0
• Greinacher 1996 HNF Agrégation 7/165 4,2
  0
• Boon 1996 HNF ELISA 4/128 3,1 0
• HBPM ELISA 1/133 0,8 0
• Luzatto 1998 HNF ELISA 6/50 12 0
• Sitter 1998 ELISA 2/170 2,8 0
• OShea 2002 HNF ELISA 1/88 1,1 0

33
TIH et HD épidémiologie (3)

• TIH en dialyse
• Cohorte prospective CHOICE complications
  dialyse
• N 740 (596 HD 144 DP)
• Médiane de suivi 2,7 ans
• ELISA après 6 mois suivi
• Thrombopénie lt 150 G/l ou gt 50
• TIH ELISA et survenue thrombopénie dans les 3
  mois
• ELISA 10,3 aucune association avec
  thrombopénie
• ELISA sans thrombopénie évènements
  cardiovasculaires NS
• occlusion abord vasculaire NS
• thrombo-embolie veineuse NS
• mortalité globale NS
• TIH 9/740 1,2
• TIH avec TVP 1/740 0,13
• HR thrombose si TIH 13,7 1,63 115,5

Asmis LM Blood 2004(ASH)104abstract 3517
34
TIH et HD épidémiologie (4)

• TIH en hémodialyse
• Cohorte prospective
• N 57 médiane durée dialyse inclusion 23 mois
• suivi moyen 2,2 ans mortalité globale
  23 40
• mortalité cardioVx 13 23
• thromboses abords vasculaires
  16 28
• évènements cardio-vasculaires 37 65
  
• ELISA sans TIH 2/57 3,5
• TIH clinique suggestive et HIPA 1/57 1,8
• ELISA DO 3ème tertile versus 1er et 2ème
  tertiles
• mortalité globale HR 2,47 1,07
  5,72
• mortalité cardio-vasculaire HR 4,14 1,32
  13,00
• évènements cardio-vasculaires NS
• thromboses abords vasculaires HR 0,13 0,02
  0,95
• Ajustement score de risque CVx de Framingham

Pena de la Vega L Mayo Clin Proc 200580995-1000
35
Prise en charge TIH et hémodialyse

• 1) Arrêt exposition aux héparines
• solutés de rinçage
• heparin-coated systems
• verrou cathéter veineux central
• 2) Initiation traitement alternatif
• Danaparoïde Orgaran
• Lépirudine Refludan
• AVK seuls insuffisants pour anticoagulation du
  circuit
• Citrate anticoagulation régionale
• alcalose MB, hyperNa, chélation Ca ionisé,
  hyperAlb
• Contre-indications
• Aspirine héparines
• HBPM
• Hémodialyse sans anticoagulant Fischer 2004