TIH : un diagnostic et un traitement lourds de cons

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TIH un diagnostic et un traitement lourds de
conséquencesExpérience clinique

• F.Bonhomme, CHU-Lyon
• 1er mars 2005

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Vers un diagnostic objectif ?Exemple du post CEC

• Etablissement et validation de scores
• Score de Warkentin a priori inopérant en
  chirurgie cardiaque
• Score de Lillo - Le Louët dédié à la chirurgie
  cardiaque avec CEC
• Comme tous les scores, sa transposition dans des
  centres différents peut conduire à des conclusion
  erronées

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Calcul du score
J Thromb Haemost 2004 2 18828.
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Schémas chronologiques

J Thromb Haemost 2004 2 18828.
5
VPN excellente
J Thromb Haemost 2004 2 18828.
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Application du score de Lillo-Le Louët

• Approche préliminaire lexcellente VPN est
  elle mise en défaut par une observation de notre
  série ?
• Année 2004, en réanimation chirurgicale de
  lhôpital L.Pradel
• 14 diagnostics confirmés de TIH
• ? 8 après CEC
• ? 6 sans CEC (chirurgie ou pas) Exclus
  de cette analyse.

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Données démographiques

• 8 diagnostics de TIH post chirurgie cardiaque
  avec CEC
• ? Sex ratio 4 femmes / 4 hommes
• ? Age moyen 74 ans
• ? Type de chirurgie - PAC 3 -
  RVA 3 - assistance cardiaque Thoratec
  1 - PAC plastie mitrale 1

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Données intégrées dans le score

• ? Durée de CEC 87 min
• ? Schéma dévolution des plaquettes -
  Pattern A 3 patients - Pattern B 5
  patients
• ? Délai entre la suspicion de TIH et la CEC
  - lt 5 jours 5 patients - 5 jours
  3 patients

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Scores obtenus

• ? Tous 2 haute probabilité de TIH
• ? Répartition - score 2 4
  patients - score 3 1 patient - score 4
  1 patient - score 5 2 patients
• ? Confirmation de la bonne VPN

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Comparaison avec lalgorithme de Warkentin

Hematology 1 497-519 (2003)
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Comparaison avec le score de Warkentin

• Résultats obtenus
• - score 3 4 patients probabilité basse
• - score 4 1 patient
• - score 5 1 patient
• - score 6 2 patients probabilité haute
• Patients moins bien classés

probabilité modérée
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Conclusion

• ? Score de Lillo-Le Louët plus spécifique pour
  les patients ayant subi une chirurgie cardiaque
  avec CEC.
• L extrapolation dun centre à lautre pose le
  problème du critère durée de CEC.
• ? Résultats encourageants Confirmation de la
  bonne valeur prédictive négative aucun patient
  ayant TIH avec score négatif dans notre série.

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Quelques questions restent ouvertes

• Durée de CEC variations selon le type de
  chirurgie, les procédures, les équipes, les
  centres
•  early-onset HIT 

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Comment manier les AVK dans les TIH ?

• Un homme de 54 ans, 67kg
• 07/09/2004 - TVP proximale du membre
  inférieur droit - embolie pulmonaire
• Hospitalisé en service de pneumologie
• HNF IVSE

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Relais AVK au 5ème j de traitement
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TIH ?
Suspicion de TIH à J8 (14/09) plaq 70 G.l-1
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Prise en charge.

• ? Relais AVK efficace, donc arrêt de lhéparine
• ? Pas de test biologiques pour confirmer le
  diagnostic de TIH
• ? Pas de recherche de TVP, ou dextension (pas
  déchodoppler des MI)
• ? Et retour à domicile à J9

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Et à J12

• Le patient consulte pour cyanose et douleur du
  membre inférieur gauche
• ? Réalisation dun échodoppler veineux et
  artériel des membres inférieurs -
  possible extension de la TVP du MID - TV surale
  à G - thrombose dallure récente de lartère
  poplitée gauche

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Et à J12

• Hospitalisation en urgence
• ? bilan biologique
• - plaquettes 100 G.l-1
• - tests de confirmation de la TIH
• ? Orgaran à doses curatives

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Prise en charge thérapeutique

• Orgaran
• ? 2500 UI par voie IV en dose de charge
• ? puis 2000 UI / 12 h par voie SC
• pendant 6 jours
• Relais AVK et retour à domicile

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4 mois plus tard

• Décision de pontage fémoro-poplité gauche pour
  thrombose de lartère fémorale superficielle
• Chirurgie réalisée sous Orgaran
• ? 2500 UI en IV avant le clampage
• ? 3500 UI / 24h en IV pendant 48 h (150 UI /
  h)
• Prévention post-opératoire
• ? 750 UI / 8h en SC pendant 7 jours
• ? 750 UI / 12h en SC pendant 10 jours
• ? retour à domicile 750 UI / 12h pendant 10
  jrs

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Messages importants

• ? Evoquer une TIH si plaquettes lt 100 G.l-1 ou
  si chute de 40 .
• ? Prélèvements biologiques pour confirmation du
  diagnostic.
• ? Relais AVK pas en première intention, à
  débuter lorsque le risque thrombotique est
  maîtrisé et que le nombre de plaquettes gt 100
  G.l-1 .

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En cas de réactivité croisée avec le danaparoïde

• Un homme de 50 ans, 68kg
• Cirrhose hépatique dorigine alcoolique
• Hypertension portale varices oesophagiennes,
  ascite importante.
• Découverte dune endocardite infectieuse, avec
  nécessité de RVA (IAo grade IV)

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Chirurgie

• ? Bilan préopératoire biologique - NFP
  plaquettes à 80 G.l-1 - Iono créatinine à
  94 ?mol.l-1
• ? Chirurgie RVA biologique - CEC 88
  min - bolus HNF 300 UI.kg-1 -
  protamination

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Evolution en post-opératoire

• HNF (7 000 jusquà 20 000 UI ).
• Plaquettes
• J0 103 G l-1 J1 100 G l-1 J2
  120 G l-1
• J4 50 G.l-1
• ? suspicion de TIH
• ? réalisation des test de confirmation
  biologiques agrégation positive à lhéparine
  croisée avec le danaparoïde.

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Traitement par lépirudine

• ? lépirudine (Refludan) débutée à la posologie
  habituelle 25 mg en bolus (0.4
  mg.kg-1) puis 10 mg.h-1 (0.15
  mg.kg-1.h-1)
• ? Monitorage du traitement - TCA -
  Temps décarine zone thérapeutique 0.15 à
  1.5 mg.l-1

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Monitorage

• ? A H6 - TCA à 2xT - Temps
  décarine 3.0 mg.l-1
• ? Surdosage manifeste arrêt de la
  perfusion pendant 2 heures reprise à 5 mg.h-1
  (0.08 mg.kg-1.h-1)
• ? Adaptation des doses 0.6 mg.h-1 (0.009
  mg.kg-1.h-1 soit 16 du débit usuel)

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Monitorage

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Suites

• Relais AVK débuté à J9
• Sortie de lhôpital à J13 (plaquettes à 210 G
  l-1 )

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Problèmes soulevés

• ? Surdosage lié à une insuffisance rénale
  méconnue créatinine à 94 ?mol.l-1
  mais clairance à 29 ml.min-1
• ? Posologie de la lépirudine en fonction du
  poids du patient présence dascite !
• ? Nécessité dun monitorage pluriquotidien
  temps décarine