Quand doit on mettre en place les mesures d

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Quand doit on mettre en place les mesures
disolement chez un patient en réanimation
réanimation ?

• CASTANIER Matthias
• DESC Réa Med
• Marseille

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Enjeux

• Les infections nosocomiales problème de santé
  publique
• Augmentation ?
• RAISIN CLIN 2004
• CDC 1990-1999
• La Transmission croisée facteur essentiel
• Le personnel soignant acteur responsable
• Quelles recommandations concernant lisolement en
  réanimation

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Contexte

• La réanimation / les patients
• Les infections nosocomiales en réanimation
• . Incidence
• Rapport RAISIN SUDREA 2004

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Taux global 16 ( 2344 / 14403 )
15,7 / 1000 jours de Ventilation M. 8,1 / 1000
jours de Sondage U. 5,7 / 1000 jours de
Cathéterisme 3,7 / 1000 jours dhospitalisation
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Prévention des infections nosocomiales

• - Prévention des IN en réanimation
• CTIN, Réanis, 1995
• - Prévention des infections à BMR en réanimation
• Conférence de consensus SRLF 1996
• - 100 recommandations pour la prévention des IN
  CTIN, 1999
• - Risques et maitrise des IN en réanimation
• Texte d'orientation SRLF 2005
• Littérature abondante, mais faible niveau de
  preuves

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Quel isolement ?

• Isolement technique
• Ensemble de mesures visant à établir des
  barrières autour du patient colonisé ou infecté
• Isolement géographique
• Nécessite une chambre individuelle ou, à
  défaut, un poste de lavage des mains situé à
  proximité du lit et destiné au personnel. Selon
  les possibilités locales et la situation
  épidémique, d'autres stratégies sont
  envisageables telles que le regroupement

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• Isolement spécifique
• La transmission se fait par l'intermédiaire du
  personnel soignant (ou éventuellement
• du matériel, des déchets d'activité de soins, des
  excreta, des liquides biologiques, du linge ou
  des visiteurs), qui se contamine surtout par
• contact (essentiellement les mains) ou parfois
  par gouttelettes (sécrétions des voies aériennes
  supérieures) ou par poussières aéroportées
  (linge)
• - " Air "
• - " Goutelettes "
• - " Contact "

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Recommandations

• Isolement technique stantard
• - Antisepsie des mains par solutions
  hydro-alcooliques (SHA) en remplacement des
  lavages des mains simple et antiseptique (A.
  fort) mais pas de consensus sur lantisepsie
  chirurgicale des mains
• - Indications des SHA
• . Avant (A. faible) et après (A. fort) tout
  contact avec un patient, après contact
  avec son environnement immédiat (A. faible),
  entre les soins (A. faible)

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• . Après ablation des gants (A. fort)
• pour les visiteurs, à lentrée et à la sortie
  de la chambre (A. fort)
• - Gants (non stériles)
• . Non poudrés (A. fort)
• . Exposition aux liquides biologiques, peau
• lésée, muqueuses (A. fort)
• . Retirés entre chaque soin chez un même
• patient (A. faible)

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• - Sont inutiles
• . Tablier ou surblouses, masque (en dehors des
  risques de projections) (A. fort)
• . Surchaussures, coiffe (A. fort)
• - Visiteurs tablier ou surblouses, gants,
  surchaussures, masque (A. faible)
• Cet isolement concerne tous les patients quelque
  soit leur statut infectieux
• SYSTEMATIQUEMENT

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• Isolement spécifique
• Bactéries multirésistantes
• - Chambre individuelle (A. fort) ou regroupement
  (A. faible)
• - Hygiène des mains technique et indications
  précautions standard (A. fort)
• - Gants (non stériles) dans la cadre des
  précautions standard (A.fort) , pas de consensus
  sur les indications complémentaires

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• - Surblouse ou tablier
• pour les contacts étendus avec le patient,
• non dès lentrée dans la chambre (A. faible)
• pas de consensus sur les indications
  complémentaires
• - Sont inutiles Port de coiffe (A. fort)
• Port de surchaussures
  (A. fort)
• - Matériel
• . Elimination du linge et des déchets circuit
  des déchets standard (A. fort)
• . Petit matériel individuel dans la chambre (A.
  fort)

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• - Organisation des soins pas de consensus sur
• lélimination du consommable à la sortie du
  patient
• lemplacement des pancartes et dossiers
• le cohorting du personnel
• Consensus concerne SARM / EBLSE / ERV

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• Infecions à transmission aerienne
• Méningocoque, grippe, tuberculose
• - Chambre individuelle (A. fort)
• - Isolement type gouttelettes (méningocoque,
  grippe) ou aérien (tuberculose), déplacements
  limités, signalisation (A. fort)
• - Tuberculose bacillifère
• . Si possible, chambre à pression négative (A.
  fort)
• masque chirurgical anti-projection
  insuffisant, utilisation de masque de
  sécurité (A. fort)
• . Système clos daspiration trachéal, filtre
  sur le circuit expiratoire (A. fort)
• . Durée disolement 1 à 2 semaines de
  traitement antibiotique efficace (A. faible)

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• Patients immunodéprimés et brulés
• - Patient immunodéprimé
• Isolement protecteur
• . Port de surblouse et de masque (A. faible),
• . Pas de consensus sur les autres mesures
  complémentaires aux précautions standard
• Hématologie
• - Chambre individuelle avec traitement dair
  de haute efficacité (A. fort)
• - Chambre individuelle en pression positive,
  et avec sas (A. faible)

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• - Isolement protecteur si PNN lt 1000/mm3
• (A. fort)
• Greffés dorganes solides
• - Pas de consensus sur la ventilation, la
  surpression et le sas
• - Isolement protecteur (A. faible)
• Brûlés
• - Chambre individuelle avec traitement dair de
  haute efficacité (A. fort)
• - Chambre individuelle en pression positive (A.
  fort), et avec sas (A. faible)
• - Isolement protecteur (A. fort)

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• Cas particuliers
• . Creutzfeld Jacob et autres ESH
• . SRAS
• . Grippe aviaire
• . Fièvres hémorragiques africaines
• Ebola / Marburg / Congo-crimée / Lassa
• . NBC

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Discussion

• Quel est le niveau de preuve de lefficacité des
  mesures proposées ?
• - Seul le lavage des mains a fait la preuve de
  son efficacité
• - Le port des gants a fait la preuve de son
  efficacité dans une étude portant sur la
  transmission de C. difficile
• Johnson,Am J Med 1990
• Pas dautre preuve car toujours associé à
  dautres mesures

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• - Le port des gants a pour but essentiel de
  protéger le personnel hospitalier des agents
  infectieux transmis par le sang et les liquides
  biologiques, et non de diminuer les infections
  liées aux soins chez les patients
• Réanis 2ème ed,1999
• - Le port de surblouses en non tissé, à usage
  unique études non concordantes
• Réanis 2ème ed,1999
• retarderait seulement la transmission
• Klein,N Engl J Med 1989

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• - Evaluation des mesures rendue très difficile
  par le caractère multifactoriel de la
  transmission des BMR
• . les aspects épidémiologiques
• . le patient
• . les mesures de prévention appliquées
• . la compliance du personnel à ces mesures
• . le ratio soignantsoigné
• . lapplication du cohorting des patients ou
  des soignants
• Pr G. Beaucaire XIIème Congrès National de la
  Société Française d'Hygiène Hospitalière

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• Ces mesures ne sont-elles pas délétères ?
• "solitude" des patients / qualité des soins
• Problème de compliance du personnel
• Ces mesures sont-elles applicables ?
• - Durée du lavage / infirmière / h 40 min
• - Durée du lavage des mains / 24h 2880 min
• - Temps consacré au lavage /24h 48 heures
• Daprès Widmer A.F Intens. Care Med 1994

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• - Précautions disolement dun patient infecté
• ou colonisé à BMR 50 actes / j soit 4h
• Mesures daccompagnement
• Toilette au savon antiseptique
• Prélèvements bactériologiques de dépistage
• soit 30 min / jour
• A léchelon dun patient porteur de BMR 4h30/j
• A léchelon dune unité (2 patients SARM pour 10
  lits, isolement, toilette, dépistage, ...)
  16h10/j
• F. Saulnier ,XIème conférence de consensus en
  réanimation

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Conclusion

• Des précautions d'hygiène doivent être appliquées
  pour tout patient, quel que soit son statut
  infectieux protection systématique
• Précautions spécifiques pour certains risques
• Mise en oeuvre délicate / Evaluation difficile
• Le comportement d'un seul peut changer celui de
  tous
• La priorité c'est le lavage des mains

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• "Au lieu de singénier à tuer les microbes
• dans les plaies, ne serait-il pas plus
• raisonnable de ne pas en introduire"?
• 
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