EFFETS DE LA DEXAM

1
ALLERGIE AUX PROTÉINES DU LAIT DE VACHE
Jean-Philippe Girardet
Septembre 2009
2
Allergie et intolérance alimentaires
allergie
intolérance non allergique
réponse immunologique anormale
intoxication alimentaire (bactéries) -
IgE médiée (type I) - non réaginique
( types III ou IV) déficits
enzymatiques (lactase,)

aliments déterminant antigénique
alimentaire - à action histamino-libératrice
(crustacés, fraises,)
- contenant histamine/sérotonine

(choucroute,
fromage) psychologique
(aversion)
3
Mécanismes de la sensibilisation aux protéines
alimentaires
réactions
hypersensibilité complexes
hypersensibilité im
munologiques immédiate
immuns
retardée Classification Type I
Type III
Type IV (Gell et Coombs) Médiateur principal
IgE Compl. Immuns
Lymphocytes T Début des
troubles qq mn -gt qq heures 4-12
heures 1-3 (jours) Anomalies
Immunol. ? IgE totales
Anticorps TTL
IgE spécifiques Activ. Complément
Product. cytokines
Infiltr.Muq.Intest Prédomine dans
Anaphylaxie Hémorragie digest.
Diarrhée chronique
Urticaire-eczéma Entéropathie exsudat.
Malabsorption Asthme,
rhinite Vascularite Vomisst.-
diarrhée aiguë (daprès Bahna et
Heiner)
4
Allergénicité des différentes protéines du lait
de vache
Réponses Spécifiques Bahna
Banha, Heiner Moneret-Vautrin Otani et
al. ( de cas avec APLV) (1978)
(1980) et al. (1982)
(1989) Protéines solubles
- Béta-lactoglobuline 82
62-80 46
2 - Alpha-lactalbumine
41 56
31
6 - Albumine bovine 18
52
0
0 - Immunoglob. bovine 27
-
-
- Caséines 43
56 23
- - Alpha-caséine
- -
-
76 - Béta-caséine
- -
-
35 - Kappa-caséine
- -
-
41
5
Allergie aux protéines de lait de vacheIncidence
n J.W. GERRARD
(1973) 59/ 787 7.5 I. JAKOBSSON
(1979) 20/1079 1.9 A. HOSTE
(1988) 39/1749 2.2
6
Allergie aux protéines de lait de vacheFacteurs
de risque

• Antécédents familiaux d allergie
• x 2 chez les nourrissons avec APLV (Gerrard
  1973, Jakobsson 1978)
• Exposition précoce aux PLV (Stintzing 1979, Hoste
  1988)
• Entérite infectieuse (Lyngarikan 1978, Walker
  Smith 1982)

7
Allergie alimentaire incidence
dans la population générale 6 à 8
(Francis 1987) en cas d antécédents
familiaux - 1 parent
26 - 1 parent 1 collatéral
35 - 2 parents
47
8
Diagnostic
9
Allergie aux protéines du lait de vacheDélai
dapparition des troubles après introduction de
L.V.
Délai Gerrards
Navarro-Fontaine Jakobsson
1973 1995
1979 1er jour 3 7
15 Avant 7 jours
41 -
70 Avant 1 mois
68 95
80 Avant 3 mois
93 100
95 Avant 6 mois
100
10
Allergie aux protéines du lait de
vachePrincipaux symptômes cliniques
Symptômes Kuitunen
Navarro-Fontaine Hill
Lebenthal (n 54) (n 42)
(n 100) Digestifs diarrhée
100 93 61 88
vomissements 62 71
53 44
coliques -
- -
39 dénutrition
-
12 22
- Extra-digestifs cutanés
22 9,5
51 46
respiratoires 23
- 35
31 anaphylaxie
- 12
- 12

11
Allergie aux protéines de lait de vachetableaux
cliniques des formes entéropathiques

• tableau aigu - vomissements - diarrhée
  aiguë
• - ? pâleur, hypotonie, choc
• - ? urticaire, rash
• formes chroniques
• - diarrhée chronique avec malabsorption
• - autres
• entéropathie exsudative prédominante
• proctocolite inflammatoire
• anémie microcytaire profonde
• coliques, gastropathie allergique

12
Allergie aux protéines de lait de vache
diagnostic paraclinique
1- les tests cutanés - Prick-tests - Patch-
tests 2- les tests biologiques - IgE
spécifiques (RAST) 3- épreuve déviction -
provocation
13
Tests cutanés
1- les Prick tests Diagnostic de lallergie
IgE médiée (réactions de type immédiat)
2- les Patch tests Diagnostic de lallergie
non IgE médiée (réactions de type
retardée) . dermatite atopique . troubles
digestifs
14
IgE spécifiques au cours de l APLV(Hill et
Coll. J. Pediatr. 1986,109 270-76)
Formes aiguës
Formes retardées p
RAST positifs 37/78 (47)
4/19 (21) lt 0.01
Prick-tests positifs 23/44 (52)
1/7 (14)
0.001
15
Patch test
1- Mise en contact de lallergène avec la peau
pendant 48 h
2- Lecture à 72 heures (vs contrôle) -
érythème - infiltration - eczéma
16
Critères diagnostiques des formes entéropathiques
prédominantes dAPLV(E.S.P.G.A.N. 1992)

• Tableau clinique caractéristique
• Réponse favorable au régime d exclusion
• Épreuve de provocation orale
• - unique
• - sous contrôle médical
• - critères de positivité cliniques
• ( J. Pediat. Gastro enterol. Nutr.
  1992, 14 108-12)

17
Épreuve de provocation orale

• Modalités . ouverte
• . prudente
• . en milieu
  hospitalier
• . durée d observation suffisante
• Age
• Matériel alimentaire . ALD standard
• . ALD sans lactose
• . P.L.V. purifiées
• Critères de positivité . cliniques

18
Réactions lors dun test de provocation
orale Schéma thérapeutique
1- urticaire et/ou œdème antihistaminique
? corticoïde par voie orale
2- crise dasthme aérosol de salbutamol
3- choc anaphylactique adrénaline IM ou
SC antihistaminique corticoïde IV
19
Traitement du choc anaphylactique
1- adrénaline IM, SC ou IV 0,01 mg/kg -
1 ampoule à ¼ mg pour 25 kg - 1mg dans 10 ml
sérum physiologique 0,1ml/kg du mélange
2- polaramine IM, SC ou IV (ampoules à 5 mg) - lt
1 an 0,25 mg/kg (1/3 ampoule pour 6-7 kg) -
1-5ans ½ à 1 ampoule - gt 6ans 1à 2 ampoules
20
Traitement
21
Alimentation et allergie au lait
1 avant 6 mois
22
Les hydrolysats poussés de protéines
réduction de lallergénicité
23
Hydrolysats poussés de protéines
A.A. libres 15 Di et tri-peptides 40
Peptides à 4 ou 5 A.A. 30 Peptides à 6
A.A. 15 P.M. des peptides
? 1500
24
Substituts du lait a base dhydrolysats
poussésde protéines du lait de vache

• Alfare
• Galliagene progress
• Nutramigen
• Peptijunior
• Pregestimil

• Caractéristiques
• ?Hydrolyse poussée des PLV
• ? Minéraux, vitamines, apport énergétique
  identiques aux laits infantiles
• ? Lactose à létat de traces
• ? Fraction lipidique enrichie en TCM
• ? Goût et odeur particuliers

Par définition un hydrolysat est adapté au
traitement de lAPLV lorsquil est toléré par 90
des enfants allergiques
ESPGAN Committee on Nutrition, Acta Paediatr 1993
25
Les erreurs à éviter
- Les laits HA - Les préparations infantiles à
base de protéines de soja - Les laits de chèvre,
jument etc. - Les jus damandes, châtaigne etc.
26
Laits HA

• Caractéristiques
• ?Hydrolyse enzymatique partielle des PLV
• ? Persistance de peptides de poids moléculaire gt
  3500 daltons
• ? Composition par ailleurs conforme à la
  réglementation des laits infantiles

27
Hydrolysats de protéines
Résidus A.A. Hydrolysat poussés
Laits hypoallergéniques
A.A. libres 15
2 Di / tripeptides
40 5 4-5 A.A.
30 20 6
A.A. 15
- 11 A.A.
- 50 gt 11 A.A.
- 23
Poids moléculaire 100 lt 1500 daltons
73 gt 1300 daltons
23 gt 5000 daltons

28
Préparations infantiles à base de protéines de
soja

• Caractéristiques
• ? Préparations à base de protéines entières de
  soja
• ? Conformes à la réglementation des laits
  infantiles
• ? Absence de lactose (dextrine maltose et amidon)
  
• ? Ne pas confondre avec les  jus de soja 
  liquides, inadaptés pour les enfants

29
Le lait de chèvre ou de brebis nest pas adapté
aux nourrissons
30
Allergie croisée entre PLV et protéines de lait
de chèvre(Bellioni-Businco et al., J Allergy
Clin Immunol 1999)
26 enfants ayant une forme IgE-médiée dallergie
aux PLV
Prick-tests ? au lait de chèvre 100
IgE lait de chèvre ? 100
TPO ? au lait de chèvre 92
31
(No Transcript)
32
Les jus de végétaux Châtaigne Noisettes amande
s Soja Fenouil Riz.
33
Lutilisation de substituts à base de végétaux
chez le nourrisson est la cause de catastrophes
nutritionnelles
34
Alimentation et allergie au lait
2 après 6 mois La diversification alimentaire
35
Risques de manifestations allergiques à 1 an en
cas de diversification précoce (Zeiger et al., J
Allergy Clin Immunol 1989)
diversification à

30
30
6 mois (n103)
p 0,04
diversification à
20
4 mois (n185)
10
0
36
La diversification alimentaire
Âge 6 mois Modalités - retarder les
aliments les plus allergisants (?) -
introduction des aliments 1 par 1 Les
risques - insuffisance dapport en calcium -
allergies alimentaires multiples
37
Supplémentation en calcium des enfants
allergiques aux PLV

• Apports conseillés en calcium
• 500 mg/j
• Contenu en calcium des hydrolysats
• 54 à 78 mg/100ml (moy 64 mg/100ml)
• Supplémentation en calcium
• si lt 750 ml dhydrolysat par jour

38
Conclusion
Lalimentation des enfants avec APLV - Est
facile jusquà lâge de 6 mois sous réserve
dutiliser exclusivement des formules à base
dhydrolysats poussés de protéines ou
dacides aminés libres - Est plus délicate lors
de la diversification alimentaire en raison des
risques dinsuffisance dapport calcique
de déséquilibre alimentaire et dinsuffisance d
apport calorique en cas dévictions
alimentaires multiples
39
Évolution
40
Allergie aux protéines de lait de vacheévolution
Pourcentage denfants acquérant une tolérance
aux PLV
I. JAKOBSSON et Coll. (1979) 65 (n 20) L.
BUSINCO et Coll. (1985) 67 (n 41) M. BISHOP
et D.J. HILL (1990) 80 (n 97) J. NAVARRO et
J.L. FONTAINE (1975) 100 (n 42)
41
Evolution des enfants avec APLV (JP Chouraqui et
al J Ped Gastroenterol Nutr 2000)
42
Allergies alimentaires multiples chez les
enfants avec APLV
I Jakobsson JM Bishop
JL Fontaine (Acta Paediatr 1979) (J Pediatr
1990) (Arch Fr Pediatr
1975) Nombre patients 20 97
61 APLV seule 8
25
30 Autres aliments responsables soja
35 47 33 œuf 20
58 - poisson 15 13
2 orange 30 35 - arachide
5 34 - bœuf -
15 8 riz - - 3
43
Répartition des allergènes dans l allergie
alimentaire de lenfant378 enfants âgés de 1
mois à 15 ans, 525 aliments(F. Rancé et coll.
Arch Pediatr 1999)
Œuf 52 Arachide
34 82 des cas Lait de
vache 12 Moutarde
9 Poisson
7 Crevette
3.9 Noisette 3.9
6 des cas Kiwi 2.5 Blé
2.5 Boeuf, porc, poulet,
crabe Noisette, amande, sésame 9 des cas
Pois, lentille, soja, fenouil Pomme, cerise
44
Allergie aux protéines du lait de
vachePrévalence des manifestations atopiques au
cours de l évolution
Durée du Asthme Rhinite
Eczéma suivi
allergique J.M.
BISHOP 5 ans 40
43 21
(1990) L. BUSINCO 10 ans
34 -
37 (1989)
45
Prévention
46
Incidence de latopie en fonction de
lalimentation initiale (C. Chandra, Ann. All.
1991,67129)
47
Incidence de latopie en fonction de
lalimentation initiale (jusquà lâge de 60
mois)(C. Chandra, J Pediatr Gastroenterol Nut,
1997)
Incidence de lasthme en fonction de lâge et de
lalimentation initiale
Incidence de la dermatite atopique en fonction de
lâge et de lalimentation initiale
Incidence cumulée
Incidence cumulée
Age (mois)
Age (mois)
48
Incidence cumulée de la dermatite atopique selon
lalimentation 1363 nouveau-nés à risque (A Von
Berg et al JACI 2007)

- 40 (p0,02).
49
En labsence dallaitement maternel, - la
prévention repose sur lutilisation prolongée
dun hydrolysat (partiel ou extensif) en
choisissant un de ceux dont lefficacité a été
démontrée par des études contrôlées - les
formules à base de soja nont aucune place en
prévention
50
CONCLUSION

• L APLV est une affection fréquente du jeune
  nourrisson
• Sa symptomatologie est dominée par les troubles
  digestifs
• Son diagnostic nécessite des critères rigoureux
  basés sur l épreuve d exclusion provocation
• L APLV est transitoire mais son évolution est
  marquée par la fréquence des multisensibilisation
  alimentaires et des manifestations atopiques
• Elle justifie des mesures diététiques préventives
  dès la naissance chez les enfants à risque.

51
(No Transcript)
52
ALLERGIE ALIMENTAIRE
Jean-Philippe Girardet
Février 2004
53
Allergie alimentaire diagnostic clinique
Les manifestations cliniques sont variées et
dépendent de lâge - manifestations
gastro-intestinales - manifestations
cutanées - manifestations respiratoires -
manifestations générales (anaphylactiques)
54
Allergie alimentaire diagnostic clinique
Les manifestations gastro - intestinales -
diarrhée aiguë, vomissements en jet -
anorexie, - diarrhée chronique,
malabsorption, - retard staturo-pondéral,
malnutrition, - oesophagite et gastrite à
éosinophiles.
55
Allergie alimentaire diagnostic clinique
Les manifestations cutanéo- muqueuses -
Urticaire - Œdème de Quincke - Prurit et
œdème labial - conjonctivite - Eczéma atopique
56
Allergie alimentaire diagnostic clinique
Les manifestations respiratoires - Rhinite,
obstruction et prurit nasal, - Otites séreuses
et récidivantes, - Asthme
57
Allergie alimentaire diagnostic de laliment
responsable
1- les tests cutanés - Prick-tests - Patch-
tests 2- les tests biologiques - IgE
spécifiques (RAST) 3- en cas de malabsorption
intestinale (ou de retard de croissance) - test
de perméabilité intestinale - biopsie
intestinale 4- épreuve déviction - provocation
58
Principaux allergènes alimentaireschez 53
enfants âgés de 6 mois à 14 ans(Nancy 1992)
Œuf 33.8 Poisson
14.4 74.2 des cas Arachide
13.0 Lait 13.0
Bœuf 3.9 Soja
3.9 12.8 des cas Crustacés
2.5 Noix de coco
2.5 Poulet, porc, chocolat,
noisette, 13.0 des cas pêche,
carotte, ail, moutarde, levure de bière
59
CONCLUSION

• Lallergie alimentaire est fréquente chez le
  nourrisson
• Elle ne se limite pas aux protéines du lait de
  vache
• La prévention de lallergie respiratoire est
  nécessaire chez les sujets à risque
• - surveillance stricte des enfants atteints
  d allergie
• alimentaire
• - mesures diététiques adaptées

60
Substituts du lait avec protéines hydrolysées
Appellation Laboratoire Hydrolysat
Galliagène TCM? Gallia
Caséïne Nutramigène?
Mead-Johnson Caséïne Prégestimil?
Mead-Johnson
Caséïne Alfaré?
Nestlé Prot. Lactosérum Pepti-junior?
Nutricia
Prot. Lactosérum