CHOPN

1
CHOPN

• Klinika plicních nemocí FN Olomouc
• 4 rocník všeobecný smer LFUP
• Osnova k výukovému bloku
• MUDr. Hana Fojtu

2
Epidemiologie

• Odhaduje se, že CHOPN trpí cca 58 milionu
  obyvatel planety,
• což je 2x více, než je odhad pro astma
  bronchiale. CHOPN je v
• soucasné dobe 2. nejrozšírenejší neinfekcní
  chorobou, kterou trpí
• 4-10 obyvatel rozvinutého sveta. Celosvetove
  stoupá prevalence
• u dospelé populace a je predpoklad dalšího
  vzestupu mortality, na
• rozdíl od kardiovaskulárních chorob, kde se
  predpokládá další
• pokles.
• Na incidenci CHOPN se podílí také zvyšující se
  pocet žen kuracek
• Prevalence CHOPN v CR je cca 8 dospelé
  populace.
• Mortalita u mužu je 22,7/ 100 000 obyvatel, u
  žen 13,2/ 100000
• CR muži- 3 nejcastejší plicní prícina úmrtí (1.
  ca bronchogenes, 2.
• pneumonie).

3
Definice CHOPN-chronické obstrukcní plicní nemoci

• CHOPN je nemoc charakterizovaná omezením prutoku
• vzduchu v pruduškách ( bronchiální obstrukcí) ,
  které není
• úplne reverzibilní. Bronchiální obstrukce
  progreduje
• a je spojena s abnormální zánetlivou odpovedí
  plic na škodlivé
• cástice a plyny.
• Definice je stanovena celosvetovým projektem GOLD
  
• GOLD (Globální iniciativa proti CHOPN)
  
• Je soubor doporucení pro strategie diagnostiky,
  lécby a prevence CHOPN
• Vyhlašuje ji NHBL Institut, NIH a WHO

4
Definice 1995 ERS-ATS

• Bronchiální obstrukce zpusobená chronickou
• bronchitidou nebo plicním emfyzémem Obstrukce
• je málo reverzibilní nebo ireverzibilní a
• postupne progreduje.
• Chronická bronchitida je zánetlivé
  onemocnení,pri nemž je produktivní kašel prítomný
  nejméne 3 mesíce v roce a tento stav trvá alespon
  poslední 2 roky .
• Emfyzém plic je abnormální trvalé rozšírení
  dýchacích cest periferne od terminálních
  bronchiolu spojené s destrukcí jejich sten bez
  prítomnosti fibrozy.

5
Chronická bronchitida- patofyziologie

• zánetlivá infiltrace bronchiální steny a
  peribronchiální tkáne ( Tly CD8, Bly, Eo, PMN,
  Ma)
• atrofie a metaplázie sliznice s peribronchiální
  fibrózou
• mukociliární dysfunkce
• zmena pomeru pohárkových bunek a Clara bunek
  s následných nedostatkem surfaktantu
• hyperplazie a hypertrofie hlenových žlázek
• hypertrofie hladkých svalu

6
Emfyzém- patofyziologie

• destrukce alveolární steny s následnou redukcí
  kapilárního recište
• ztráta plicní elasticity- destrukce plicního
  parenchymu
• snížení plicní ventilace
• nepomer perfúze/ventilace
• plicní hypertenze

7
Etiopatogeneze CHOPN

• Exogenní vlivy
• kourení, pasivní kourení
• opakované respiracní infekty- detství
• negativní vlivy pracovního prostredí( Si, Cd)
• znecištené ovzduší(oxidanty)
• nutrice, chudoba
• Endogenní vlivy
• vek, pohlaví ( muži)
• individuální dispozice(atopie, eosinofilie)
• rodinný výskyt- deficit alfa 1 antitrypsinu
• hyperreaktivita bronchu

8
Podezrení na CHOPN
9
Klinický obraz CHOPN

•   
• Pocátecní stádia kašel s expektorací, námahová
  dušnost,
• Pozdejší stádia prohlubování dušnosti,
  zhoršování kašle , nárust expektorace, pískoty,
  pocit sevrení na hrudníku, pokles výkonnosti,
  poruchy spánku, otoky DKK, cyanóza, hubnutí,
  polyglobulie, arytmie, mentální retardace
• patofyziologický rozdíl rozdílný klinický
  obraz
• ( viz dále)

10
1.prevaha chronické bronchitidy (blue bloater
)- /odulec/

• nástup potíží- chronický kašel s expektorací,
  nástup potíží 40-55 let, dušnost nebývá casným
  príznakem, spíše obezní, pyknický, cyanóza,široký
  hrudník.
• brzy patrná hypoxémie, hyperkapnie, známky plicní
  hypertense a manifestní kardiální insuficience.
• RTG známky ztluštení bronchiálních sten,
  akcentace perivaskulární kresby
• funkcní vyšetrení OVP , casto snížení VC,
  zvýšeny odpory dýchacích cest,málo zmeneny RV a
  TLC
• fyzikální vyšetrení prodloužené expirium, casto
  difuzne oboustrane pískoty, vrzoty

11
2. prevaha emfyzému ( pink puffer) /foukac/

• hlavní príznak dušnost kolem 60 roku, astenický
  vzhled, úbytek hmotnosti, dlouhý, úzký hrudník,
  bez cyanózy
• casto vydechují pres zúžené rty,známky pl.
  hypertenze a pravostranného selhání až
  v terminálním stádiu
• RTG oploštení bránicních oblouku,chudá cévní
  kresba, kapkovité srdce, nekdy patrné buly.
• funkcní vyšetrení zvýšeny hodnoty TLC,RV, casto
  kolaps v perif. dýchacích cestách- air trapping.
• fyzikální vyšetrení hypersonorní poklep,
  oslabené dýchání
•  
• V praxi se obrazy onemocnení prekrývají
  !!
•  

12
Objektivní príznaky u CHOPN

• tachypnoe
• sešpulené rty
• prerušování reci
• cyanóza
• soudkovitý hrudník
• akce axilárních dechových svalu
• otoky

13
Fyzikální vyšetrení hrudníku u CHOPN

• hypersonorní poklep
• omezený pohyb bránice
• oslabené dýchání
• prodloužené expirium
• pískoty, vrzoty
• chrupky a praskoty
• hepatomegalie
• Fyzikální vyšetrení srdce u
  CHOPN
• oslabení srdecních ozev
• ozvy slyšitelné pod mecíkem hrudní kosti
• tachykardie
• arytmie
• diastolický šelest nad a. pulmonalis a
  trikuspidální chlopní
• pravostranný galop (2 pulmonální zvuk)

14
Skiagram hrudníku u CHOPN

• V pocátecních stádiích bez typického nálezu , v
• pozdejších stádiích bývá
• oploštelá bránice
• zvetšený retrosternální prostor a retrokardiální
  prostor
• truncus intermedius více než 1,5 cm
• redukce cév v periferii
• zvýšená transparence
• akcentace peribronchiální kresby
• distorze cév
• malý srdecní stín

15
Diagnostika

• Rizikové faktory
• Typické symptomy
• Prítomnost ireverzibilní obstrukce
• Spirometrie
• Bronchodilatacní test

16
Rozdelení CHOPN dle klinického prubehu

• Stabilizované choroba- dispenzární péce a
  ambulantní lécba dle stádií onemocnení
• Akutní exacerbace CHOPN-
• - intenzivní ambulantní lécba
• - hospitalizace
• Težká exacerbace CHOPN- hospitalizace nebo JIP

17
Cíl lécby CHOPN

• zmírnení príznaku a zlepšení kvality života
• omezení snižování plicních funkcí, snižování
  poctu exacerbací
• prevence komplikací, prodloužení života ,
  minimalizace nežádoucích
• úcinku lécby
• základem lécby je vyloucení ( omezení) prícin
  zhoršení
• základem farmakologické lécby jsou inhalacní
  bronchodilatancia
• snižují bronchomotorické napetí a rezistenci
  bronchu , snižují plicní inflaci
• duležitá soucást lécby
• dechová rehabilitace, lázenská lécba, vakciny
  dlouhodobá domácí
• oxygenoterapie ( DDOT) , ventilacní podpora v
  indikovaných prípadech
• chirurgická lécba ( volumreduktivní operace,
  transplantace plic) , substituce
• alfa 1 antitrypsinu, sychosociální podpora

18
Zásady lécby bronchodilatancii u stabilní CHOPN

• bronchodilatancia jsou hlavními léky u CHOPN
• inhalacní lécbe se dává prednost
• (beta2 - agonisté, anticholinergika)
• výber optimální inhalacní techniky - depozice
  léku bývá u CHOPN snížena
• kombinace - zvýšení úcinnosti a snižování rizika
  nežádoucích úcinku
• vhodnejší dlouhodobe pusobící léky -zvyšují
  spolupráci, kvalitu života, snižují pocet
  exacerbací

19
Anticholinergika

• Egyptský papyrus 2000 p.n.l.
• soucasné využití nerozpustné kvarterní
  amoniové soli
• ipratropium bromid neselektivní
  anticholinergikum blokáda M2 a M3 receptoru
• tiotropium bromid selektivní antagonista M1 a
  M3 receptoru
• nežádoucí úcinky kašel, nausea, sucho v ústech,
  paradoxní bronchokonstrikce,
  glaukom

20
Beta 2 agonisté

• nejúcinnejší bronchodilatacní léky
• pusobení pres beta 2 receptory hladkého svalu,
  blokáda kontraktilní odpovedi hladké svaloviny
• nežádoucí úcinky svalový tres, tachykardie,
  arytmie
• zhoršení pomeru ventilace/perfúze
• SABA- krátkodobe pusobící (4-6 hodin)
• Salbutamol, fenoterol, terbulatin
• LABA dlouhodobe pusobící ( 12 hodin)
• Salmeterol, formoterol

21
Methylxantiny

• Theophyllin je nespecifickým inhibitorem
  isoenzymu
• fosfodiesterázy ( I-VII)
• PDE III - enzym v oblasti relaxace bronchu
• PDE IV - aktivita bunek zánetu bronchu
• Theophyllin ? koncentraci cyklického
  adenosinmonofosfátu ? aktivace
• proteinkinázy ? fosforylace proteinu ? inhibice
  tvorby mediátoru zánetu
• v bunkách a relaxace bronchiální svaloviny
• Úcinky bronchodilatacní, ? únavu respiracních
  svalu, protizánetlivý,
• imunomodulacní úcinek, ? prutok krve ledvinami,
  pozitivní ionotropní a
• chronotropní vliv na myokard
• Nežádoucí úcinky nechutenství, nausea, zvracení,
  neklid,
• arytmie, fibrilace komor
• Theophylinum, aminophylinum

22
Inhalacní kortikoidy- úcinek

• protizánetlivý efekt
• symptomatický efekt
• snížení poctu exacerbací
• zlepšení plicních funkcí
• snížení hyperreaktivity
• zlepšení kvality života
• Doporucení že inhalacní kortikosteroidy jsou
  úcinnejší spíše v težších stádiích nemoci, se
  doporucuje je podávat pouze nemocných ve stádiu
  III a IV s castými exacerbacemi
• indikace- pozitivní test- zlepšení FEV1 o 200 ml
• - casté exacerbace
• - FEV1 pod 50 náležitých hodnot
• beklometason, flutikason, budesonid

23
Mukolytika

• snížení viskozity hlenu
• zvýšení sekrece hlenu
• stimulace mukocilární clearence
• protizánetlivý úcinek
• protinfekcní úcinek
• protektivní úcinek
• antioxidacní úcinek

24
Príciny akutní exacerbace

• Hlavní príciny infekce- virová a bakteriální
• Vedlejší príciny pneumonie, srdecní selhání,
• embolie, PNO, inhalace dráždivých látek,
• aspirace, nesprávné podání léku a kyslíku
• chybná lécba, metabolické poruchy, únava
• dýchacích svalu
• CAVE exacerbace muže být prvním
• príznakem choroby

25
Základní klinické príznaky akutní exacerbace

• zhoršení dušnosti
• zvýšení množství sputa
• hnisavý charakter sputa
• Vedlejší klinické príznaky akutní exacerbace
• teplota, snížení výkonnosti
• malátnost, bolest na hrudníku, pocit sevrení
  hrudníku
• hemoptýza
• retence tekutin

26
Kritéria hospitalizace

• Zhoršení kašle, expektorace, dušnost,prítomnost
  alespon jednoho z techto dalších príznaku
• nezlepšení po lécbe, imobilita, nespavost
  kvuli dušnosti, nedostatecná domácí péce,
  pneumonie, zhoršování vedomí, vznik hyperkapnie a
  její zhoršení.
• vznik nebo zhoršení cor pulmonale nereagující na
  lécbu
• plánovaná chirurgická lécba, která muže zhoršit
  plicní ventilaci
• soucasne existující težké stav zhoršující plicní
  funkce ( myopathie, onemocnení pátere)

27
Patogeny vyvolávající akutní exacerbaci CHOPN

• Viry virus influenzae, v. parainfluenzae,
  adenovirus, rhinovirus, RSV
• Atypické bakterie M. pneumoniae, Chl.pneumoniae
• Bakterie H .influenzae, S. pneumoniae, B.
  catarralis S. aureus, Proteus sp., K. pneumoniae,
  E.coli, P. aeruginosa, S pyogenes, anaeroby,
• Pro nasazení antibiotika u CHOPN platí tato
  kritéria
• 1. klinické projevy akutní exacerbace
• 2. príznaky infekce ( hnisavé sputum)
• (3. prukaz infekcního agens nevirové povahy )

28
Terapie akutní exacerbace

• Bronchodilatancia inhalacní anticholinergika,
  beta 2
• agonisté-nejlépe pomocí inhalátoru nebo maskou
• metylxantiny - infúzne
• Systémové kortikoidy prednisolon,
  hydrocortizon, prednison
• Antibiotika pri príznacích infekce
• Mukolytika vhodné pomocí nebulizace
• Oxygenoterapie- monitorování respiracní
  insuficience
• Lécebná bronchoskopie odsátí hlenových zátek
• Ventilacní podpora (neinvazivní - BiPAP) , event
  UPV
• Lécba pridružených onemocnení

29
Faktory urcující tíži CHOPN a rozdelení do stádií

• Tíže symptomu
• Tíže obstrukce ( dle spirometrického vyšetrení )
• Frekvence a tíže exacerbací
• Prítomnost komplikací
• Prítomnost respiracní insuficience ( Astrup)
• Komorbidita
• Celkový zdravotní stav
• Pocet léku nutných pro lécbu nemoci

30
Klasifikace CHOPN
Stádium Charakteristika 0 Rizikové Normální
spirometrie Chronické symptomy (kašel,
sputum)  I Lehké FEV1/FVC lt 70 FEV1 ³ 80
Jsou anebo nejsou symptomy (kašel, sputum)
II Strední FEV1/FVC lt 70 50 FEV1 lt 80
III. Težké 30 FEV1 lt 50 IV. Velmi
težké FEV1/FVC lt 70 FEV1 lt 30 nebo FEV1lt
50 respiracní
insuficience nebo cor pulmonale
31
Terapie stádií stabilní CHOPN
32
Diff- dg. AB a CHOPN

• Znak CHOPN
  AB
• mladší vek -
  
• náhlý zacátek -
  
• kurácká anamnéza
  
• atopie
  -
• eozinofilie
  
• zvýšení IgE -
  
• paroxysmální dušnost a pískoty
  
• bronchiální hyperreaktivita
  
• diurnální zmena PEF pod 15
  nad 15
• reverzibilita obstrukce