Patofyziologie respirace pro bakalбre

1
Patofyziologie respirace pro bakaláre

• MUDr. Marie Pometlová, CSc.

2
Respirace

• Složka trojjediného suprasystému
• Necinnost jedné ze složek neslucitelná se životem
  !
• Dýchání plne automatizované, zcela bezdecné
  (za bežných podmínek)

3
Respirace (dýchání) zahrnuje

• Zevní dýchání (ventilaci)
• Difusi dýchacích plynu pres alveolokapilární
  membránu
• Transport dýchacích plynu krví
• Difusi dýchacích plynu z kapilár do tkáne k
  mitochondriím (vnitrní dýchání)
• Dýchací systém plní i nerespiracní funkce

4
Ventilace plic

• Výmena plynu mezi vnejším prostredím a alveoly
• Výmena plynu je možná jen díky rozdílu tlaku
• Cinnost dýchacích svalu (mechanika dýchání)
• Rízena z CNS
• Úzce souvisí s metabolismem

5
Negativní zpetnovazebná klicka rídící ventilaci
Respiracní centra
Arteriální PO2, PCO2
6
Rovnice alveolární ventilace

• PaCO2 VCO2 R / VA
• PaCO2 parciální tlak arteriálního CO2
• VCO2 produkce CO2
• R ventilacní kvocient, pomer CO2/O2 (u zdravých
  se rovná RQ)
• VA alveolární ventilace

7
Klinické dusledky rovnice alveolární ventilace

• (PaCO2 ? 42 mmHg 6,1 kPa)
• Hyperkapnie hypoventilace
• (PaCO2 ? 38 mmHg 4,5 kPa)
• Hypokapnie hyperventilace

8
Zmeny ventilace

• Fyziologie pojmy
• Alveolární ventilace, ventilace mrtvého prostoru,
  - pnoe
• Dechový vzor
• Zmeny kvantity ventilace
• Hyperventilace
• Hypoventilace
• Zmeny kvality ventilace
• Zmeny dechového vzoru napr. periodické dýchání
• Zástava dýchání (apnoe)

9
Spánková apnoe

• Centrální typ
• Porucha dechových center
• Periferní (obstrukcní) typ
• Porucha proudení vzduchu v horních dýchacích
  cestách
• Jsou spojeny s hypoxií, aktivací sympatiku,
  probuzením
• Dusledky
• nekvalitní spánek, únava a mikrospánky behem dne
  
• zvýšené riziko onemocnení kardiovaskulárního
  systému

10
(No Transcript)
11
Hyperventilace príciny a dusledky

• Podráždení respiracních center
• Chlad
• Acidosa
• Tehotenství
• Hyperventilacní syndrom (HVS)
• Akutní a chronický (CNS, respir, kardio, GIT)
• Dusledky
• Hypokapnie (cévy!!!), RAL, excitovanost

12
Hypoventilace príciny

• Porucha receptoru
• Porucha center
• Porucha efektoru (dých. svalu)
• Primární
• Sekundárne v dusledku zvýšené dechové práce
  (nejcastejší prícina)

13
Hypoventilace dusledky

• Hyperkapnie
• Hypoxemie
• Acidosa
• Kolaps alveolu pri výrazném snížení ventilace
• Dezorietovanost, ospalost
• Dušnost
• Kašel, bolest, .

14
Negativní zpetnovazebná klicka
Respiracní centra
Arteriální PO2, PCO2
15
Mechanika dýchání

• Mechanické vlastnosti nutné pro ventilaci
• Zmeny tlaku
• Zmeny objemu
• Síly a odpory

16
Mechanika dýchání

• Inspirace je dej aktivní
• Elastické síly plic a hrudníku - elastická práce
• Viskozita (vazkost) plic a hrudníku tkánový
  odpor
• Odpor dýchacích cest (dynamický odpor)
• Exspirace je normálne pasivní
• Díky retrakci (elastic recoil stažlivost)
  hlavne plic
• Pri hlubokém dýchání, nebo pri velkém odporu
  tkáne nebo pri vysokém odporu dýchacích cest se
  exspiracní práce zvyšuje, dokonce presahuje
  inspiracní práci
• Dechový vzor

17
Pri dýchání musíme prekonávat Elastickou
stažlivost Odpor v dýchacích cestách
P 0
PPl - 5
Když je odpor dýchacích cest príliš vysoký, potom
PA musí být behem inspirace více negativní ?
vyšší práce inspiracních svalu
PA
Když je plicní poddajnost príliš nízká, ? PPl je
více negativní ? vyšší práce inspiracních svalu.
18
Zvýšená dechová práce

• Príciny
• Zvýšený odpor dýchacích cest (obstrukcní
  onemocnení)
• Snížená poddajnost (compliance) plicní tkáne
  (restrikcní onemocnení)

19
Zmenšené objemy
Zvýšený odpor dýchacích cest
Intesticiální onemocnení Poliomyelitis Svalové
dystrofie Onemocnení pleury
Astma Bronchitis
20
Spirometrie, objemy fyziologie
VKP
IRV
Dechový objem
EERV
Reziduální objem
FRC
TLC
21
Restrikce
Obstrukce
22
Rozepsaný usilovný výdech
FEV1 objem vydechnutý za 1 sec (80 FVC)
FVC objem všeho vydechnutého vzduchu (Forced
Vital Capacity)
23
FVC
FEV1
7 - 6 - 5 - 4 - 3 - 2 -
obstrukce
Objem (litrsry)
restrikce
0 1 2 3
Cas (sec)
24
Zkratky

• DV (TV) dechový objem
• IRV, ERV rezervní objemy (inspiracní,
  exspiracní)
• RV reziduální objem
• TLC celková plicní kapacita
• FRC funkcní reziduální kapacita
• FVC forsírovaná vitální kapacita
• FEV1 vitální kapacita vydechnutá za 1sekundu

25
(No Transcript)
26
Zvýšený odpor dýchacích cest extrathorakálních

• Príciny zúžení horních cest dýchacích
• Edém glottis
• Ochrnutí hlasových vazu
• Komprese trachey vne
• Projevy
• Inspiracní dušnost (stridor)
• Zvýšená dechová práce

27
Zvýšený odpor intrathorakálních dýchacích cest
príciny

• Zúžení až utlacení bronchu vne (nádor,.)
• Kontrakce hladké svaloviny
• Edém sliznice
• Hlen v lumen bronchiolu (hypersekrece)
• Ztráta podpory okolí (emphysem)
• Týká se bronchu bez chrupavky

28
(No Transcript)
29
Zvýšení odporu intrathorakálních dýchacích cest
dusledky

• Exspiracní dušnost
• Chronická obstrukcní choroba bronchopulnomální
  (CHOBPN, CHOPN)
• Chronická bronchitis
• Astma bronchiale
• Plicní emfyzém
• Bronchiektázie
• Cystická fibrosa

30
CHOPN

• Presná definice dosud chybí
• Porucha (trvalá irreverzibilní obstrukce)
• Nemoc (morfologický aspekt vzniku obstrukce)
• CHOPN je nemoc charakterizovaná omezením prutoku
  vzduchu v pruduškách (bronchiální obstrukcí),
  které není úplne reverzibilní. Bronchiální
  obstrukce progreduje a je spojena s abnormální
  zánetovou odpovedí plic na škodlivé cástice a
  plyny. (mezinárodní definice 2001)
• Emfyzém, chronická bronchitida, chronická
  obstrukcní bronchitida, chronická obstrukce
  dýchacích cest a nekteré prípady bronchiálního
  astmatu (britská hrudní spolecnost 1997)
• (Postgraduální medicína 2003)

31
Zvýšený odpor intrathorakálních dýchacích cest II

• Chronická obstrukcní bronchopulmonální choroba
  CHOBPN (Robins 1998)

• Chronická obstrukcní plicní nemoc CHOPN (Musil
  Postgradmed 2003)

Emfyzém Chronická bronchitida Chronická
obstrukcní bronchitida Chronická obstrukce
dýchacích cest Nekteré prípady bronchiálního
astmatu
Chronická bronchitis Astma bronchiale Plicní
emfyzém Bronchiektázie Bronchiolitis
32
(No Transcript)
33
Zánetové mechanismy u astmatu
EXPOZICE ALERGENU
IMUNITNÍ REAKCE (M?, IL-4, IL-5, IL-8, IGE, T
a B ly)
Chemotaxe, aktivace Eo, Neu
Degradace mastocytu
Histamin, leukotrieny, prostaglandiny,
chemotaktiny
Enzymy, kyslíkové radikály, MBP
ZÁNET RESPIRACNÍCH CEST
Porucha epitelu, fibrotizace
Vasodilatace Mukosní sekrece edém bronchu
bronchokonstrikce
Alterace AChMR
34
PF akutní ataky astmatu
Zvýšený odpor dýchacích cest
Hyperinflace
Nerovnomerná ventilace
? mrtvý prostor
? compliance
Výrazné poruchy V/Q
Alveolární hypoventilace
? dechová práce
Zmeny dýchacích plynu (hypoxémie, hyperkapnie)
35
Astmatický bronchiolus
Kontrahované hladké svaly
Edém sliznice
Hlen uvnitr bronchu
Zúžený prusvit bronchiolu
36
Astma, více zvetšeno
Astma, respiracní cesta
37
Tabákový kour, vzdušné polutanty
Kontinuální dráždení a zánet bronchu
Poškození elastinu a pojiva plic
Chronická bronchitis
Emphysem
CHOPN
38
Zdravá plíce
Emfyzematická plíce
39
Emfysem, chybení ?1 antitrypsinu (vetší zvetšení)
Centroacinární emfysem
40
 
 
 
 
41
Zvýšení odporu dýchacích cest dusledky

• Projeví se snížením rychlosti výdechu (flowmetry,
  rozepsaný výdech)
• Zprvu nebývá zmenšená VKP, (ale MMV)
• Zvetšuje se dechová práce (?DF ?VT)
• Pri velkém snížení rychlosti výdechu se mení
  hodnoty dýchacích plynu v krvi (hypoxemie a
  hypo-, normo, nebo hyperkapnie) pro poruchu
  ventilace a pomeru V/Q

42
Rozepsaný usilovný výdech
FEV1 objem vydechnutý za 1 sec (80 FVC)
FVC objem všeho vydechnutého vzduchu (Forced
Vital Capacity)
43
Pozdní cást forsírované exspirace prutok je
nezávislý na úsilí
P 0
V nekterých místech dýchacích cest tlak v
jejich okolí prevyšuje tlak v cestách a cesty
kolabují
Predpoklad Ppl 35
25 35
Vyšší úsilí, více cest kolabuje. Je vyšší odpor
dýchacích cest, ale není zvýšen prutok vzduchu
PA 45
44
Exspiracní krivky prutok objem (flow-volume
loop) Jejich zmeny v dusledku nemocí
8 - 6 - 4 - 2 - 0
Norma
Prutok (L/sec)
7 6 5 4 3 2
Objem (Litry)
45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
47
Poddajnost plic

• Compliance (C ?V / ?P)
• Prevrácenou hodnotou C je E (elastance
  smrštivost)
• Podílejí se na ní
• Elastické vlastnosti plicní tkáne
• Struktura plicní tkáne (prostorove)
• Povrchové napetí (surfaktant)

48
(No Transcript)
49
Zmeny compliance

• Zvyšuje se pri prorídnutí tkáne (emphysem)
  (zvýšení FRC)
• Snižuje se (snížení FRC)
• Pri zmenšení pružných vlastností plic
• Poruchou parenchymu (fibrotizace,)
• Bunecnou infiltrací (zánet,)
• Nedostatkem surfaktantu
• Zmenšením plicních objemu (pneumothorax)

50
Surfaktant
Smesice proteinu a lipidu (hlavne DPPC)
Na povrchu vzduch-voda orientuje molekuly ?
povrchové napetí a ? compliance
Sekretován v pozdní fázi gestace (pneumocyty typu
II) pri jeho nedostatecnosti vzniká IRDS
(Infant Respiratory Distress Syndrome), je
zvýšena tendence plicních alveolu kolabovat.
51
(No Transcript)
52
Snížená poddajnost

• Onemocnení hrudníku (poruchy kostí, kloubu nebo
  svalu, obezita,)
• Onemocnení plic
• Restrikcní onemocnení
• Fibrotizace plic
• Restrikce nádorem
• Zánetlivá onemocnení
• Plicní edém

53
(No Transcript)
54
Fáze fibrotizace
Exudativní fáze
Srdecní selhání
55
Restrikcní onemocnení dusledky

• Projevují se snížením VKP, (ale ne díky ?RV)
• Nemají zmenenou rychlost výdechu
• Zvyšuje se dechová práce
• Mení se dechový vzor (? VT ?RF)
• Pro zmenenou plochu, na které muže probíhat
  difuse, nalézáme hypoxemii a podle stupne poruchy
  je (ne)zmenen i PaCO2

56
Metabolismus

• Respiracní kvocient RQ
• RQ CO2 / O2
• Pro glukosu RQ 1
• Pro tuky RQ 0,7
• Pro smíšenou stravu RQ 0,8
• Pres CO2 je rízena ventilace

57
Perfuze

• 4 8 litru za minutu
• 8 000 litru za den

58
Plicní recište, fyziologie

• Opacná reaktivita než systémových cév !!!
• Na zvýšený tlak krve reagují plicní cévy snížením
  jejich rezistence (kapacitní recište)
• Na snížení PAO2 (alveolární hypoxie) reagují
  plicní cévy vasokonstrikcí

59
Redukce poctu cév, obstrukce cév, vasokonstrikce,
chronická acidosa, selhání levé komory
Pravostranné srdecní selhání
Hypertrofie, dilatace pravé srdecní komory
Plicní hypertenze
Ješte reverzibilní
Chronická plicní hypertenze
Prestavba steny cév
60
Pomer ventilace perfuze

• Jen dobre ventilovaný a dobre perfundovaný
  alveolus je funkcní, tj. muže tam probíhat difuse.

61
Normální vyrovnané, homogenní plíce alveolární
ventilace a perfuze jsou vzájemne primereny

.
VA
Ventilace
PAO2 100
PACO2 40
Perfuze
O2
Q
CO2
62
Co se stane, pokud se ventilace lokálne v cásti
plic ZVÝŠÍ, ale perfuze zustane konstantní ?

.
Ventilace
VA
Perfuze
PAO2
PAO2 gt 100
PACO2
PACO2 lt 40
O2
Q
CO2
63
Pokud se ventilace SNÍŽÍ a lokální perfuze
zustane konstantní

.
VA
PACO2 se zvýší
PAO2 se sníží
PAO2 lt 100
PACO2 gt 40
O2
Q
CO2
64
Pokud se lokálne v plicích zvýší nebo sníží obojí
ventilace i perfuze stejne

.
VA
PACO2 nezmenen
PAO2 nezmenen
PAO2 100
PACO2 40
O2
Q
CO2
65
.
Fyziologické vertikální plíce mírné poruchy VA/Q

.
Nízká compliance
VA /Q vysoký ( 3)
.
VA nízká
PAO2gt 100
Apex
Q velmi nízký
PACO2 lt 40
.
VA /Q nízký (0.6)
.
VA vysoká
PAO2lt 100
Q vysoký
Base
PACO2 gt 40
Vysoká compliance
Výsledek malý (lt 10 mm Hg) A-a PO2 gradient
66
Poruchy pomeru ventilace
67
PAO2 100 mmHg PACO2 40 mmHg
Normální alveolus V/Q 0,8
PAO2 40 PACO2 46
PAO2 150 PACO2 0
Alveolární, funkcní mrtvý prostor
Venosní prímes, zkrat
68
Poruchy pomeru V/Q
.

• Nízký pomer venózní prímes
• Snížená ventilace (nízké V)
• Zvýšený prutok (vysoké Q)
• Vysoký pomer mrtvý alveolární (funkcní) prostor
• Zvýšená ventilace (relativne)
• Snížený prutok (nízké Q)

69
Venosní prímes (shunt) príciny

• Extralveolární (zvýšený prutok)
• A-v malformace
• Morbus Osler
• Alveolární (snížená ventilace)
• Uzáver dýchacích cest nádorem
• Zúžení dýchacích cest (cystická fibrosa,
  obstrukcní choroba bronchopulmonální)
• Snížená ventilace svalového puvodu

70
V/Q 0,8
V/Q 0
PaO2 40 PaCO2 46
PaO2 100 PaCO2 40

Krev z celých plic PaO2 ??? PaCO2 ???
71
Absolutní pravolevý zkrat
.
Normal VA/Q
PO2 100
PaO2 ?
.
VA/Q 0
PO2 40
Zkrat
Arteriální PO2 závisí na tom, jaká cást srdecního
výdeje protéká zkratem.
72
50 Absolutní zkrat pomuže zdvojnásobená
ventilace zbylé cásti normálních plic?
Ne!
Krev z hyperventilovaných plic
20 -
Krev ze zkratu
15 -
Vol O2
10 -
5 -
0 20 40 60 80 100
125 Parciální tlak kyslíku (mmHg)
73
Smísení stejných objemu krve, jedna cást s 98
saturací a druhá s 75 saturací
Mix
Sat. 98 75
87
PO2 95 40
55
74
Efekt absolutního zkratu na arteriální PCO2
.
Normální VA/Q ( 1)
PCO2 40
PaCO2 ?
.
VA/Q 0
Zkrat PCO2 46
75
50 absolutní zkrat má malý efekt na arteriální
PCO2
Krev ze zkratu
Arteriální krev
Perfektní plíce
CO2 obsah (ml CO2/100 ml krev)
40 43 46
PCO2 (mmHg)
76
Úcinek 50 absolutního zkratu na CO2. Pomuže tu
zvýšení ventilace zbylé zdravé cásti plic?
.
Ano. Slabé zvýšení VA opraví efekt zkratu na CO2.
Krev ze zkratu
Arteriální krev
CO2 obsah (ml CO2/100 ml krve)
Perfektní plíce
34 40 46
PCO2 (mmHg)
77
Absolutní zkrat má výrazný efekt na
alveolo-arteriální PO2 rozdíl pri vysokém PAO2.
Krev z perfektních plic s vysokým inspirovaným
PO2
20 -
Arteriální krev pri 20 zkratu.
15 -
krev ze zkratu
Vol O2
Velký A-a D PO2
10 -
5 -
Rozpuštený O2
0 100 200 300 400
500 Parciální tlak kyslíku (mmHg)
78
??? Otázka ???

• U které z následujících situací ocekáváte nízký
  PaO2
• anemie
• otrava CO
• abnormální hemoglobin s polovicní afinitou ke
  kyslíku
• abnormální hemoglobin s dvojnásobnou afinitou ke
  kyslíku
• plicní onemocnení s venózními zkraty

79
Venosní prímes dusledky

• Snížení PaO2
• Snížení sycení krve O2
• Zmeny CO2 zvýšení (lokálne)
• Zvýšená ventilace
• hodnoty O2 se nemohou vylepšit,
• hodnoty CO2 se normalizují
• ? Hypoxémie a normokapnie
• (parciální respiracní selhání, hypoxické
  respiracní selhání)

80
Mrtvý alveolární prostor - príciny

• Vyvolán sníženou perfuzí
• Embolizace plicnice
• Plicní arterio-alveolární píštele
• Hereditární arteriovenosní malformace (morbus
  Osler)
• Zkrat mezi alveolárním a bronchiálním recištem

81
V/Q ?
V/Q 0,8
PaO2 100 PaCO2 40
PaO2 PaCO2

Krev z celých plic PaO2 ??? PaCO2 ???
82
Bohrova rovnice mrtvého prostoru

• PECO2 VT
• PACO2 (VT-VD) PICO2 VD
• Napr
• 20 500 40 (500 VD)
• ? VD 250 ml
• Pomer VT/VD 0,5 (50)
• norma je 30

83
Zvetšený alveolární mrtvý prostor dusledky

• Zvetšený fyziologický (alveolární, funkcní) mrtvý
  prostor (objem vzduchu, ve kterém neprobíhá, nebo
  je omezena výmena dýchacích plynu)
• Snížená alveolární ventilace (VE VA VD)
• V cásti s VD je vysoký pomer V/Q a v ostatních
  cástech plic opacne ? nízký pomer V/Q s hypoxií
  atd.
• Zvýšená práce dýchacích svalu

84
Embolizace plic dusledky

• Lokálne Q 0, ? VA/Q velmi široký
• Ostatní (klidné) cásti plic, Q je vysoký ? VA/Q
  je nízký, ? velká A-a PO2 diference a
  nízký arteriální PO2.
• Je zvýšen jak zkrat, tak i mrtvý alveolární
  (funkcní) mrtvý prostor
• Pri masivní embolizaci plic je také velký zkrat ?
  hypoxémie

85
DAlonzo et al., 1983. The mechanism of abnormal
gas exchange in acute massive pulmonary
embolism. Am. Rev. Respir. Dis. 128 170-172.
Patient 1 Patient 2 Normal VE (L/min)
17 13 6 FIO2
0.7 0.5 0.21 PaO2
89 98 90 A-a ? PO2
368 234 small PvO2
38 33 40 VD/VT
78 54 30
Velký zkrat a zároven velký fysiologický mrtvý
prostor.
86
Nomogram Fahn Rahne
50
Nízký V/Q
Venosní krev
40
Norma V/Q 0,8
Ateriální krev
PCO2 (mm Hg)
Vysoký V/Q
Inspirovaný vzduch
50 100 150
0
PO2 (mm Hg)
87
(No Transcript)
88
Rovnice alveolárních plynu

• PAO2 PIO2 PACO2/ R
• PIO2 FIO2 (BT - 47)
• PACO2 PaCO2
• PIO2 parciální tlak kyslíku v inspirovaném
  vzduchu
• FIO2 frakce inspirovaného kyslíku
• R pomer vydechovaného CO2 a O2

89
Klinické dusledky rovnice alveolárních plynu

• Alveolární PAO2 mužeme zvýšit
• Zvýšením FIO2
• Snížením PACO2
• Pokud se zvýší PACO2 respektive PaCO2
• Nutne dochází ke snížení PAO2

90
Kazuistika

• 27letá žena prišla na pohotovost a stežovala si
  na bolest na hrudi trvající nekolik hodin.
  Nekourí, užívá perorální antikoncepci.
• Rtg a fyzikální vyšetrení byly normální, krome
  výrazné bolesti pri hlubokém nádechu.
• pH 7,45
• PaCO2 31mmHg, HCO3- 21mmol/l,
• PaO2 83mmHg
• (dýchala okolní vzduch BP 747mmHg)
• Byla diagnostikována pleurodynie a dostala
  analgetika

91
Kazuistika - pokracování

• PIO2 157 mmHg
• PAO2 110 mmHg
• PaO2 83 mmHg
• PAO2 PaO2 27 mmHg
• Následující den se pacientka vrátila pro
  pretrvávající obtíže, podle rtg se pravdepodobne
  jedná o embolizaci plicnice

92
Difuse

• Plachta 10 x 15 m (tenisový kurt)
• Difunduje 10 000 L vzduchu denne
• Difuse není energeticky nárocná, ale potrebuje
  velkou plochu a cas.

93
Difúze obecne

• Je prímo úmerná
• Konstante (zahrnuje vlastností molekul
  difundujících látek)
• Rozdílu parciálních tlaku difundujících látek
  (tím také na rychlosti proudu krve)
• Difúzní ploše (velikosti plochy, na které
  probíhá)
• Neprímo úmerná
• Difúzní dráze (tlouštce membrány, pres kterou
  probíhá)

94
Rozdíly parciálních (dílcích) tlaku
Rovnovážné stavy dodání O2
Inspirovaný
150 100 50 0
PO2
Alveolární
Arteriální
Venosní
95
Rozdíly parciálních (dílcích) tlaku
Rovnovážné stavy vylucovaného CO2
60 40 20 0
PCO2
Venosní
Alveolární
Arteriální
Inspirovaný
96
Schéma difuse (alveolus-kapilára)
Alveolokapilární membrána 0,21 1,0 ?m
Erytrocyt
Alveolární plyny
Plasma
O2 ? Hb O2
O2
O2
HbO2
DIFUSE
Chemická reakce
97
(No Transcript)
98
Difúze, merení

• Celková difúzní kapacita plic DL
• Transfer faktor TL
• Jednotka ml (mmol) min-1 kPa-1
• Difúze O2 závisí i na ventilaci i na perfúzi
• Difúze CO závisí jen na difúzi
• Difúze N2O jen na perfúzi

99
Difúzní kapacita plic

• DLCO difúzní kapacita
• TLCO transferfaktor
• DLCO/VA koeficient difúze
• Snížení casteji pro poruchy V/Q, než pro zmenu
  tlouštky membrány
• Zvýšení pri polyglobulii, polycytemii, zvýšené
  cirkulaci (námaha, venostáza)

100
Snížení difúzní kapacity

• Alveolokapilární blok (difúzní intersticiální
  procesy, fibrotizace)
• Zmenšení alveolárních objemu (pneumonie,
  atelektáza, karcinom, stavy po resekci plic)
• Zmenšení (ztráta) kapilární plochy (emfyzém,
  embolizace, periarteritida)
• Anemie, kourení

101
Zmenšení povrchu
102
Prodloužení difuzní dráhy
103
Prodloužení difuzní dráhy
104
Plicní edém
105
Dysfunkce chlopní Dysfunkce levé komory
srdecní Onemocnení koronárních arterií
Blokáda lymfatických cest
Poškození kapilár (endotel)
Snížená schopnost odvádet tekutinu z intersticia
Zvýšená permeabilita kapilár a porucha produkce
surfaktantu
Zvýšení tlaku v levé síni
Prostup tekutiny a plasmy do interstictiálního
prostoru a alveolu
Zvýšení žilního tlaku v plicním recišti
Hromadení tekutiny v intersticiálním prostoru
PLICNÍ EDÉM
106
Plicní edém, príciny

• ? žilní tlak (kardiogenní)
• 90 ICHS,
• ? permeability kapilár (plicní - hematogenne,
  alveolárne)
• Virové pneumonie,
• Aspirace žaludecní štávy,
• Šoková plíce, ARDS
• Mix
• Ve vysokých nadmorských výškách
• Neurogenne vzniklý

107
Plicní edém, dusledky - a jejich príciny

• Dusledky pro mechaniku dýchání
• Sníží poddajnost plic
• Porucha surfaktantu ? kolaps alveolu
• Snížení ventilovaných objemu plic
• Zvýší odpor dýchacích cest
• Snížení objemu plic a edém v cestách
• Reflexní bronchospasmus
• Dusledky pro dýchací plyny
• Snížení oxygenace (poruchy difuze)
• Snížení ventilacních objemu ? V/Q zkrat
• Porucha difuse pro snížení plochy, ztluštení
  membrány, snížení PAO2

108
ARDS
109
A a diference pro O2

• DO2 PAO2 PaO2
• PAO2 PIO2 PACO2/R
• (Rovnice alveolárních plynu)

110
Kazuistika

• 54letý muž prišel na pohotovost. Stežoval si na
  bolesti hlavy a dušnost.
• PaO2 89 mmHg
• pH 7,43
• Hematokrit 0,44
• PaCO2 38 mmHg
• Behem vyšetrení se mu trochu ulevilo a byl
  objednán CT mozku na pozítrí.

111
Kazuistika pokracování

• Príští den byl na pohotovost privezen v
  bezvedomí. Doprovodem bylo sdeleno, že se v dome
  pacienta asi porouchalo topení.
• PaO2 79 mmHg
• PaCO2 31 mmHg
• pH 7,36
• SaO2 53,
• carboxyhemoglobin 46

112
Hypoxie, typy

• Hypoxická
• Cirkulacní
• Ischemická
• Stagnacní
• Transportní (anemická)
• Histotoxická

113
Hypoxie, zmeny v O2
114
Mechanismy vedoucí ke zvýšení PO2 diference
PO2
Inspirovaný
150 100 50 0
Alveolární
Arteriální
Venózní
Všechny tyto poruchy vedou ke tkánové hypoxii.
115
Transport dýchacích plynu

• Transport kyslíku
• PaO2
• Navázaný na hemoglobin
• Transport CO2
• PaCO2
• HCO3-
• Navázaný na hemoglobin a jiné proteiny

116
Který pacient má méne kyslíku ?
117
Rovnice obsahu kyslíku

• CaO2 (SaO2 Hb 1,34) 0,003 PaO2
• Po výpoctu
• Pac. A
• (0,97 70 1,34) (0,003 85) 91 mlO2/L krve
• Pac. B
• (0,85 150 1,34) (0,003 55) 171 mlO2/L krve