Asthma bronchiale

1
Asthma bronchiale
Základy intenzivní medicíny

• Autorka MUDr.Eva Straževská

2
Definice
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• syndrom reversibilní obstrukce DC
• reaktivita tracheobronchiálního stromu chronicky
  zvýšená
• Status astmaticus - težce probíhající epizoda
  asmatu rezistentní na terapii

3
Akutní težké astma
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• bazálne mírná až težká obstrukce
• nástup obtíží postupný (dny,týdny)
• edém sliznice bronchu
• hypertrofie hlenových žláz,vazký sekret
• pomalá odpoved na lécbu
• casteji ženy

4
Akutní asfyktické astma
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• basálne žádná nebo jen lehká obstrukce
• nástup rychlý (minuty,hodiny)
• težký akutní bronchospasmus
• dobrá odpoved na lécbu
• casteji muži

5
Statistika
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• dospelí 6
• deti 15-20
• potreba UPV gt5
• letalita ventilovaných 0-12
• letalita neventilovaných 1- 2

6
Príciny letality ventilovaných
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• Barotrauma
• (vysoký PIP, autoPEEP, selhání bronchodilatacní
  lécby)
• Hypotenze
• (dehydratace, PH, selhání PK, vliv UPV na KV
  systém)
• Arytmie
• (hypoxie, acidosa, hypo K, hypo Mg,
  bronchodilatancia)
• Infekce
• (vstupy - katetry, UPV, neadekvátní ATB terapie)

7
Letalita neventilovaných
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• asfyxie v prednemocnicní péci
• težké poshypoxické postižení mozku

8
Patofyziologie
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• reverzibilní obstrukce DC
• hyperreaktivita DC k ruzným stimulum
• zánetlivá složka
• (edém, hypersekrece hlenu až hlenové zátky,
  mediátory zánetu)
• Alergická složka
• (eosinofily, T lymfocyty, makrofágy, mastocyty)

9
Odpoved dýchacího systému
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• zvýšený odpor DC
• air trapping, dynamická hyperinflace
• zvýšení FRC a RV
• nepomer V/Q
• zvýšení ventilace mrtvého prostoru

10
Odpoved KV systému
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• zvýšení tlaku v a.pulmonalis
• zhoršení funkce PK
• zhoršení funkce LK
• zvýšení afterloadu obou komor
• usnadnení vzniku plicního edému
• ischémie myokardu
• (vystupnovaná kardiální zátež pri snížené DO2)

11
Klinika
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• Probíhá jako akutní težké ci asfyktické astma
• stav exspiracní dušnosti s charakteristickým
  poslechovým nálezem
• (prodloužené exspirium, exsp. pískoty, tichý
  hrudník)

12
Indikátory závažnosti/British Thoracic Society/
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• Potenciální ohrožení života
• neschopnost dokoncit vetu behem jednoho dechového
  cyklu
• dechová frekvence nad 25d/min
• TF nad 110/min
• pulsus paradoxus
• zapojení pomocných dých.svalu

13
Indikátory závažnosti/British Thoracic Society/
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• Bezprostrední ohrožení života
• cyanosa,tichý hrudník
• bradykardie,hypotenze
• zmatenost,porucha vedomí
• PEF pod 30

14
Kriteria prijetí do IP
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• prítomnost klinického obrazu težkého asmatu
• absence odpovedi nebo zhoršování pri optimálním
  terapeutickém režimu
• závažná hypoxemie, hyperkapnie
• (CAVE již normokapnie je varovnou známkou)
• porucha vedomí
• zástava dechu a obehu

15
Vyšetrení
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• klinické
• RTG SP
• EKG
• laboratorní krevní plyny, pH, minerály vcetne
  Mg, hladina theophyllinu, KO, laktát

16
Monitoring
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• SpO2
• EKG
• Laborator (minerály,ABR,krevní plyny,laktát)
• EtCO2
• Další parametry ventilace (Vt,MV,Ppl,PIP,PEEP
  )

17
Farmakoterapie
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• První linie kyslík
• beta2mimetika
• kortikoidy
• Druhá linie anticholinergika
• theophyllin
• Neoverené postupy
• MgSO4,heliox,ATB,CA- halotan,BAL,ECMO

18
Kyslík
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• V akutní fázi co nejvyšší prutok
• Co nejvyšší FiO2
• Cíl dosáhnout SpO2 alespon 92
• zajistit DO2 dýchacím svalum
• CAVE hypoxemie rezistentní k O2 terapii
• susp. PNO ci atelektasa

19
Beta 2 - mimetika
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• Inhalacne
• Krátkodobe pusobící
• (fenoterol, salbutamol, terbutalin)
• Nebulisací pri selhání inhalace
• (lze intermitentne i kontinuálne)
  
• Do známek predávkování - tachykardie,tres

20
Kortikoidy
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• Inhalacne (beclometason,budesonid)
• Systémove
• (prednisolon p.o., metylprednisolon i.v.)
• Casné podání snižuje pocet recidiv
• Podávání kortikoidu spolu s betamimetiky snižuje
  pocet relapsu
• Protizánetlivý a membrány stabilizující úcinek

21
Anticholinergika
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• Snad aditivní úcínek s beta 2 - mimetiky
• Pomalejší nástup,menší bronchodil.efekt
• Indikace
• rezistence na betamimetika a kortikoidy
• Pri chronické terapii betablokátory a IMAO
• Ipratropin (atrovent)
• Kombinace fenoterol ipratropin (berodual)

22
Theophyllin
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• Méne úcinný než betamimetika,jejich úcinek
  nepotencuje
• Nízké dávky protizánetlivý efekt
• Snad pozitivní úcinek na kontraktilitu bránice
• INDIKACEu persistujícího astmatu jako
  alternativa navýšení kortikosteroidu,
• pri selhání vysokých dávek betamimetik

23
Ostatní postupy
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• Mukolytika
• ATB jen u infektu
• MgSO4 (pri snížené hladine Mg)
• Ketamin
• CA- halotan
• Heliox (smes helia a O2 60-80)
• Hydratace, úprava vnitr. prostredí, sedace,
  myorelaxace

24
Ventilacní podpora
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• Vcasná indikace intubace
• NIV méne casto
• Cíl zajištení kvalitní oxygenace
• zabránení hypoventilace

25
Indikace k UPV
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• Df 40/min
• Prohlubující se pulsus paradoxus
• Neschopnost ústní komunikace
• Subjektivní vjem vycerpání
• Alterace vedomí

26
Indikace k UPV
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• Laktátová acidosa, pH pod 7,28
• Vzestup p CO2 nad 7 kPa
• (CAVE normokapnie je varující! )
• Tichý hrudník pres inspiracní úsilí
• Komplikující barotrauma

27
Intubace
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• Vcasná indikace
• V topické anestesii a sedaci
• (midasolam,ketamin,propofol)
• V celkové anestesii
• (rychlý úvod,ketamin,propofol,SCHJ)
• Hypotenze pred intubací PNO,arytmie,MAC
• Hypotenze po intubaci PNO,hypovolemie

28
Cíle UPV
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• Zajištení DO2,SpO2 alespon 92
• (permisivní hypoxemie pO2 nad 8,
• bez známek tkánové hypoxie)
• Normokapnie nebo permisivní hyperkapnie
• (pCO2 pod 8 kPa)
• pH nad 7,28
• Ppl do 3,5kPa
• PIP do 5kPa

29
Ventilacní režim
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• VCV s konstantním prutokem (riziko barotraumatu)
• PCV (riziko hypoventilace)
• PRVC

30
Iniciální nastavení ventilátoru
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• DV 6-8ml/kg
• DF 10-12/min
• TiTe 12-14
• FiO2 1,0
• ePEEP 0,2-0,4kPa
• (následne dle vlivu na Ppl a oxygenaci)

31
Komplikace UPV
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• Hypotenze (hypovolemie-snížený žil.návrat)
• PNO
• Pneumomediastinum
• Podkožní emfysem
• Arytmie (betamimetiky,hypoK,hypoMG,hypoxie)
• Selhání obehu
• Plicní embolisace

32
Diferenciální diagnostika
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• CHOPN
• Levostranné srdecní selhávání
• Obstrukce HCD
• PE
• Aspirace
• Toxická inhalace
• Anafylaxe

33
Shrnutí
Základy intenzivní medicíny Asthma bronchiale

• Vždy akutní stav-nepodcenit
• Monitorace a a vcasná detekce zhoršení stavu
• Oxygenoterapie
• Maximální bronchodilatacní a kortikoidní terapie
• Vcasná indikace ventilacní podpory
• Optimalisace hydratace a vnitr.prostredí