Akutn

1
Akutní respiracní selhání

• MUDr.Jirí Dvorský
• 
  JiriDvorsky_at_seznam.cz

2
Proc dýcháme ??

• Živé organismy potrebují energii k zachování
  života. Tuto získávají oxidací živin (cukry,
  tuky, bílkoviny). Chemická energie se z techto
  živin uvolnuje sériemi chemických reakcí, pri
  kterých se spotrebovává O2 a produkuje CO2. O2 je
  tedy prijímán z okolí a CO2 se uvolnuje.
• U cloveka zajištuje transport techto plynu systém
  dýchací a obehový.

3
Cílem dýchání je tedy zabezpecit dostatecný
prívod O2 bunkám k zajištení procesu tvorby
energie a zajistit dostatecný odvod CO2 jako
odpadního produktu jejich metabolismu
4
Jak dýcháme ??

• Proces transportu O2 a CO2 lze rozdelit na tri
  fáze
• Ventilace - výmena plynu mezi okolní
  atmosférou a plícemi
• Difuze - výmena plynu mezi alveolárním
  vzduchem a krví
• Transport O2 a CO2 krví transport plynu
  mezi plícemi a tkánemi

5
Ventilaceaneb jak se vzduch z okolí dostane do
plic
6
Anatomie respiracního systému
7
Anatomická klasifikace

• Horní cesty dýchací (HCD)
• - transport vzduch do dolních cest
  dýchacích
• - úprava vzduchu (zvlhcení, zahrátí, ocištení)
• Nos
• Nasopharynx (nosohltan)
• Paranasální sinusy
• Dolní cesty dýchací (DCD)
• Larynx (hrtan)
• Tracheobronchiální strom
• Plicní parenchym

8
Horní cesty dýchací
9
Prehled HCD
10
Paranazální sinusy
Slepé výchlipky v kostech lebky, mají spoluúcast
na tvorbe zabarvení hlasu
11
Dolní cesty dýchací
12
Larynx (hrtan)

• Hrtan má dve duležité funkce
• Tvorba hlasu (hlasové vazy)
• Ochrana DCD

13
Trachea
Levý bronchus odstupuje více horizontálne než
pravý proto vetšina aspirovaných teles koncí v
pravé plíci.
14
Tracheobronchiální strom
Dále vede vzduch k alveolum, ale sám ješte není
schopen zprostredkovat výmenu O2 a CO2 s krví.
Hlavní bronchy se dále 9-12x vetví.
15
Terminální vetvení bronchu
Zde již zacíná docházet k výmene plynu mezi
vzduchem a krví.
16
Jak je ventilace rízena ??
Spontánní dýchání je kontrolováno dechovým
centrem v prodloužené míše. Toto centrum
zabezpecuje aby výmena plynu odpovídala nárokum
organismu. Obsahuje chemoreceptory, které jsou
citlivé na obsah CO2 a pH v mozkomíšním moku.
Chemoreceptory citlivé na O2 v krvi jsou
umísteny v aorte a karotidách.
17
(No Transcript)
18
Parametry ventilace

• Statické objemy plic
• Dechový objem (Vt)
• 0.5 litru vzduchu
• Inspiracní rezervní objem (IRV)
• 3 litry vzduchu
• Expiracní rezervní objem (ERV)
• 1.1 litru vzduchu
• Residuální objem (RV)
• 1.2 litru vzduchu
• Dynamické objemy plic
• Minutová ventilace (MV)
• 8 litru vzduchu

• Jednovterinová vit.kapacita (FEV1)
• max.množství vzduchu vydechnuté za 1 vterinu

19
Difuzeaneb jak dochází k výmene O2 a CO2 mezi
vzduchem a krví
20
Jak difuze probíhá ??

• K výmene dýchacích plynu mezi alveolárním
  vzduchem a krví dochází pres alveolokapilární
  membránu v závislosti na její ploše (cca 100 m2),
  síle (tlouštce) a rozdílu koncentrací plynu na
  jejich stranách.

Presun O2 trvá pomalu, kdežto presun CO2 velmi
rychle.
21
Histologie plicního parenchymu
Plicní tkán na histologickém rezu a v
elektronovém mikroskopu.
22
Transport O2 a CO2 krví aneb jak se O2 dostane z
plic ke svému spotrebiteli (bunce) a CO2 od nej
23
Jak probíhá transport ??

• Transport O2 krví (1 litr arteriální krve)
• - fyzikálne rozpuštený - 3 ml
• - vázaný na hemoglobin (Hb) - 197 ml
• gt množství transportovaného O2 závisí nejen
  na obsahu O2 v alveolech ale i na koncentraci Hb
  v krvi.
• Transport CO2 krví (1 litr venózní krve)
• - fyzikálne rozpuštený - 12
• - vázaný na Hb - 11
• - jako HCO3- v erytrocytech - 27
• - jako HCO3- v plasme - 50

24

• Clovek spotrebuje v klidu asi 0.25 l kyslíku a
  vyprodukuje 0.2 l oxidu uhlicitého za minutu. Pri
  maximální záteži (napr. beh) se mohou tyto objemy
  až 15x zvetšit.

25
Respiracní selhání
26
Definice RS

• Stav, kdy dýchací systém není schopen udržet
  koncentraci O2 a CO2 v krvi v normálním rozmezí.
• PaO2 gt 9.6 kPa
• PaCO2 lt 6 kPa
• pH 7.35 7.45

27
Klasifikace RS

• Dle rychlosti vzniku
• Akutní - vzniká náhle (napr.
  Astmat.záchvat)
• Chronická - vzniká postupne (napr. CHOPN)
• Dle zpusobu vzniku
• I.typu - podstatou je poškození
  alveolokapilární membrány
• II.typu - podstatou je selhání cinnosti svalové
  pumpy (CNS, hrudní koš, dýchací svaly)

28
RS II.typu (hypoxemicko hyperkapnická)
29
Etiologie

• Vznik selhání svalové pumpy, kdy nedochází k
  dostatecné ventilaci plíce
• Krev v krvi klesá koncentrace O2 a roste
  koncentrace CO2
• Príciny
• Poškození rídícího centra v CNS a nervových drah
• Intoxikace CNS (predávkování léku (barbituráty),
  alkohol)
• Úrazy, krvácení do CNS, ischemie CNS (CMP)
• Poškození nervových drah (polyradikuloneuritis)
• Poruchy nervosvalového prenosu
• Myopatie (onemocnení svalu)
• Tetanus, botulismus
• Svalová relaxancia, organofosfáty
• Hrudní koš
• Traumata hrudníku
• Popáleniny hrudního koše
• Pneumotorax (PNO)
• Obstrukce dýchacích cest

30
Obstrukce dýchacích cest

• Etiologie
• Cizí teleso (zubní protéza, jídlo (hrášek,
  bonbóny), hracky u detí)
• Zapadlý jazyk
• Aspirace (krev, koagula, zvratky)
• Laryngospazmus
• Zánet HCD (Epiglotitis, Laryngitis)
• Stenózy HCD (postintubacní)
• Otok HCD (alergická reakce po bodnutí hmyzem)
• Prímé poranení HCD (mechanické, poleptání)

31
Cizí teleso, Aspirace

• Klinika Postižený se náhle chytá za krk a nemuže
  mluvit. Snaží se nadechnout, slyšíme inspiracní
  stridor. Pokud se mu neuleví, muže postižený
  zmodrat v obliceji (cyanóza) a žíly v obliceji a
  na krku se zvýraznují. Nepodarí-li se prekážku
  odstranit, postižený ztrácí vedomí.

• Postup PP
• zeptejte se postiženého, zda muže kašlat pokud
  muže, at se pokusí predmet vykašlat a
  nezasahujte
• když nemuže kašlat, uderte ho rázne ctyrikrát
  zápestím mezi lopatky
• když nepomohou údery do zad sedícímu ci
  stojícímu postiženému, následuje Heimlichuv
  manévr postavit se za pacientova záda, obejmout
  pacienta , sepnout ruce v pest v jeho podbrišku a
  prudce pritáhnout smerem k sobe a nahoru
• - vyšetrete ústní dutinu postiženého - reknete
  mu, aby projel prstem zadní cást ústní dutiny a
  pokusil se vyjmout jakékoliv cizí teleso (budte
  pripraven(a) to udelat sám(a))
• - když postižený ztrácí vedomí, uvolnete a
  vycistete dýchací cesty a zahajte dýchání z úst
  do úst

Heimlichuv manévr
32

• -Jestliže se dusí malé díte, postupujte stejne,
  ale užívejte menší sílu pri úderech do zad. Malé
  díte položte pres svá stehna hlavou dolu pod
  úrovní jeho hrudníku a uderte je ctyrikrát rychle
  mezi ramena. Kojence položte na své predloktí
  oblicejem dolu tak, aby melo hlavu níže než
  hrudník. Jednou rukou mu podeprete hlavicku a
  ramena a druhou rukou je ctyrikrát lehce uderte
  mezi ramena.

33
Laryngospasmus

• Hrtan chrání DCD pred vstupem škodlivin, je to
  tudíž fyziologická obranná reakce. Laryngospasmus
  bývá zpusoben vetším podráždením v oblasti HCD a
  oblasti vchodu do hrtanu, napr.cizím telesem,
  kapkou slin, vodou apod. Ale muže jej zpusobit
  též napr.šplíchutí vody do obliceje.

34
Epiglotitis

• Je to bakteriální flegmonosní zánet príklopky
  hrtanové. Epiglotis zánetem behem nekolika hodin
  otece a ucpává vchod do hrtanu.
• Dg onemocnení detí predškolního a ml.školního
  veku, vždy je vysoká horecka, schvácenost, díte
  má silné bolesti v krku,nemuže polykat, sliny mu
  vytékají z úst, hlas není afonický, ale tichý a
  huhnavý. Inspiracní stridor nemusí být výrazný,
  ale je slyšet srkavý až bublavý zvuk  ze sekretu
  nahromadeného kolem oteklé epiglotis. Kašel je
  povrchní. Díte je v predklonu, trvá na poloze
  v sede, brání se položení naznak.!Pri položení na
  záda se prohlubují známky dušení
• Postup PP rychlý prevoz na místo,kde je možná
  endotracheální intubace, prevoz vždy v sede,
  nedáváme žádné léky per os.!! Pri náhlé obstrukci
  dých. Cest a dušení nutná koniopunkce tlustou
  jehlou.

35
Pneumotorax (PNO)

• Def. prítomnost volného plynu v pleurální dutine
• Vznik
• Spontánní (ruptura plicní buly nebo cysty)
• Trauma
• Iatrogenní (nejc.po punkci centrální žíly)
• Klasifikace
• Zavrený ihned po inzultu se kanál zavírá,
  nekomunikuje s okolím, objem vzduchu je
  konstantní
• Otevrený pretrvává patologická komunikace s
  okolím, plíce totálne kolabuje
• Tenzní stav, kdy do pohrudnicní dutiny volne
  vniká patologickou záklopkovou komunikací
  vzduch pri každém nádechu a zustává zde bez
  možnosti úniku -gt v dutine roste tlak -gt tlací
  na mediastinum, které postupne více a více
  komprimuje druhou plíci.

36

• Klinika náhle vzniklá nebo výrazne zhoršená
  dušnost, zvýšení dechové frekvence, zapojování
  pomocného dechového svalstva, úzkost,
  tachykardie, nekdy též suchý dráždivý kašel a
  bolesti v oblasti ramene (vleže vymizí).
• Diagnostika
• Pohled - omezení pohyblivosti hrudní steny nad
  postiženou stranou
• Poklep - pri vetším PNO bubínkový poklep
• Poslech - výrazné oslabené nebo chybející dýchání
  na post.strane
• RTG - typicky obraz chybející plicní tkáne s
  ostrou konturou kolabované plíce
• Terapie
• - protišoková opatrení, uložit nemocného mírne
  vpolosede s podloženým hrudníkem
• - ošetrit prípadný defekt hrudní steny
  priložením aseptického prodyšného obvazu
• - pri zhoršování stavu nebo podezrení na tenzní
  PNO provedeme punkci pleurální dutiny
• - transfer do zdravotnického zarízení (zde
  drenáž dutiny hrudní)

37
Astma

• Astma se v CR vyskytuje u 5 populace, z toho až
  25 nemocných musí být hospitalizováno.
• Patogeneza - dýchací cesty astmatiku jsou
  hyperreaktivní na provokující faktory (alergeny,
  studený vzduch, cvicení atd.). Vedou
  k zánetlivému a alergickou reakcí vyvolanému
  otoku sliznice, bronchiálnímu spasmu hladkých
  svalu bronch. steny a obstrukci bronchiolu a
  bronchu hypersekrecí hlenu. Výsledkem je
  obstrukce dých.cest. Rozvoj príznaku muže být
  velmi rychlý težká dechová nedostatecnost muže
  nastoupit i behem nekolika minut.
• Príznaky nemocný zatahuje mekké tkáne hrudníku,
  vyhledává polohu v polosede, dýchá zrychlene, je
  prosloužené expirium, casto jsou slyšitelné
  pískoty a vrzoty, kašel je neproduktivní a casto
  dušení zhoršuje. Varovnými príznaky jsou neklid a
  cyanosa jež signalizují hypoxii a ticho pri
  poslechu nad hrudníkem (tichý hrudník), jež
  signalizuje úplnou obstrukci.

38

• Diagnóza
• - klinické príznaky
• - pulsní oxymetr, krevní plyny
• - funkcní testy (FEV1 test výsledek pod 1
  litr jsou známkou težkého astmatu)
• - RTG plic
• Terapie
• - O2
• - nebulizovaná ß2 mimetika (Ventolin spray)
• - anticholinergika (Atrovent spray)
• - kortikostaroidy (HCT - 200mg ihned)
• - Aminofylin (3mg/kg i.v.)
• - UPV

39
RS I.typu (hypoxemická)
40
Etiologie

• Vznik podstatou je poškození alveolokapilární
  membrány, nebo významná redukce alveolokapilární
  plochy zapojené do výmeny dýchacích plynu
• Krev v krvi klesá koncentrace O2, koncentrace
  CO2 je v norme
• Príciny
• Rozsáhlá pneumonie
• ALI, ARDS
• Plicní kontuze a edém
• Plicní fibróza
• Plicní embolie

41
Pneumonie (zápal plic)

• Def. akutne probíhající zánet na úrovni
  respiracních bronchiolu, alveolárních prostor a
  intersticia. V CR rocne až 150 000 pneumonií.
• Etiologie infekcní x neinfekcní (aspiracní,
  inhalacní, hypersenzitivní)
• Klinika febrilie, schvácenost, produktivní kašel
  s expektorací serózního i hnisavého sputa,
  dech.obtíže
• Diagnóza známky zánetu (?sedimentace,
  leukocytóza), fyzikální vyšetrení, rtg
• Terapie ATB, oxygenoterapie, mukolytika,
  hydratace

42
ARDS, ALI
ARDS difusní bunecná dysfunkce plicního
parenchymu vyvolaná faktory, které jsou soucástí
celkové zánetlivé reakce organismu. Kritéria ALI
porucha oxygenace PaO2/FiO2lt 300 torr RTG
plic bilaterální infiltráty PCWP lt 18 torr
(neprítmonost srd.selhání) ARDS porucha
oxygenace PaO2/FiO2lt 200 torr Etiologie sepse,
polytrauma, pankreatitidy, masivní transfúze
(TRALI)
43
(No Transcript)
44
ARDS, ALI

• Klinika
• první príznaky za 24-72 hod
• dušnost, tachypnoe, tachykardie, cyanóza
• nejprve oxygenacní selhání, poté hyperkapnie
  svedcící pro vycerpání nemocného
• Terapie
• Ovlivnení primární príciny
• UPV (PEEP, nízké objemy, pronacní poloha)
• Ovlivnení infekce

45
Plicní embolie (PE)

• Def. obstrukce ruzne velké cásti plicního
  arteriálního recište krevní sraženinou. Masivní
  PE postihuje více než 50 prurezu plicního
  recište. U 90 je zdrojem embolu akutní žilní
  trombóza dolních koncetin.
• Klinika náhle vznikající klidová dušnost s
  centrální cyanózou, príznaky selhávání pravé
  komory pokles srdecního výdeje až k obrazu
  kardiogenního šoku
• Diagnóza
• FDP (stanovení fibrin degradacních produktu)
• Vyšetrení krevních plynu (hypoxie, hypokapnie)
• RTG plic (chudá cévní kresba postižené oblasti,
• atelektázy)
• Plicní scintigrafie, plicní angiografie
• Terapie
• Fibrinolytická terapie (Streptokináza 100mg
  HCT)
• Heparin bolus 5-10 000j iv, pak kontinuální
  infuze
• 1000-1500j za hodinu
• Analgetika
• Oxygenoterapie
• Terapie kardiogenního šoku