Trombofiln

1
Trombofilní stavy

• Prehled patofyziologie trombofilních stavu a
  možností jejich ovlivnení

2
Osnova lekce Virchowova trias

• Trombofilní stavy trombofílie (vrozené,
  získané, smíšené) patofyziologie, medikamenty a
  zajímavosti
• 1. Zpomalení krevního proudu
• Elastická komprese
• 2. Porušení endotelu
• Endoteliální dysfunkce
• 3. Zvýšená srážlivost krve
• A. Agregace trombocytu primární hemostáza
• Adheze trombocytu
• Aktivace trombocytu
• Degranulace trombocytu
• Agregace trombocytu
• B. Zvýšená srážlivost krve - hyperkoagulace
  (novejší pojetí schématu) sekundární hemostáza
• Vyšší aktivita koagulacních faktoru
• TF, II, V, VII, VIII, IX, X, XII, XII, XIII,
• Nižší aktivita antikoagulacních faktoru
• AT, PC, PS, APC, trombomodulinu,
• C. Snížená fibrinolýza
• Vyšší tvorba fibrinu
• PAI,

3
Úvod

• Trombotické cévní komplikace - vedoucí prícinou
  nemocnosti a úmrtnosti
• Každorocne 1 úmrtí na plicní embolii, 24 úmrtí
  na mozkovou príhodu a asi 5 úmrtí na infarkt
  myokardu na 1000 obyvatel 1
• Trombóza - rozhodující prícinou
• Infarktu myokardu (IM)
• Mozkové mrtvice (TIA, AP, CMP)
• Kritické koncetinové ischémie (ICHDK)
• Plicní a systémové embolie 1
• Plicní hypertenze
• Trombózy žil a posttrombotického syndrom
• Intrauterinní rustové retardace, potratu aj.
• Mikroangiopatických poruch

4
Antiagregancia, antitrombotika, antikoagulancia a
fibrinolytika

• Narustají pocty nemocných, kterí jsou indikováni
  k
• Profylaxi tromboembolické nemoci
• Prevenci embolizace v tepenném recišti
• Jsou antikoagulancii léceni pro vzniklé TE
  komplikace
• Toho casu je v CR léceno antikoagulancii asi 2
  populace
• dlouhodobé podávání v ambulantním režimu
• ACCP Guidelines (American College of Chest
  Physicians)
• Devátá
• v casopisu CHEST
• mnoho zmen vzhledem k registraci nových
  antitrombotik
• http//journal.publications.chestnet.org/issue.asp
  x?journalid99issueid23443directionP
• 3 nová antikoagulancia již v indikaci
• Profylaxe TE po ortopedických výkonech
• Zkouší se v
• Prevenci ischemických príhod
• U fibrilací síní
• u umelých chlopní
• v profylaxi flebotrombóz mimo ortopedické stavy
• v lécbe akutní žilní trombózy a její sekundární
  prevenci

Orientace v rozsáhlé problematice
patofyziologie strukturovane pred ocima
5
1. Zpomalení krevního proudu

• Zúžení recište /aktivace ok. svaloviny
• Kompresivní puncochy a podkolenky, lymfoven,
  kompresivní bandáž
• Odstranení povrchových varikozních žil (vena
  safena magna) flebektomie, stripping aj.
• Aktivace žilne svalové pumpy - RHB
• Defibrilace, terapie srdecního selhávání aj.
• Odstranení prekážky dle príciny
• Operace/jiné zmenšení nádoru, stenty,
  trombektomie, trombolýza, mobilizace, redukce
  hmotnosti, terapie príciny
• Udržení krevního tlaku a prutoku
• Hydratace vc. i.v., transfúze, kardiotonika,
  antiarytmika, kardiostimulátory aj.
• Casná mobilizace RHB vždy
• Kostní fixace, endoprotézy aj. ortopedické
  rekonstrukce hreby a dlahy
• Snížení viskozity krve
• Hydratace,plasmaferézy, leukaferézy aj.
• Hypolipidemika, kompenzace DM aj.
• Rheologika Pentoxifylin, Naftidrofurylem,
  Alprostadil,
• Antiagregancia, Venotonika
• Rostlinné escin, rutosidy, diosmin, vitis
  viniferae seminis extractum, rusci extractum
  hesperidini methylchalconum
• Semisyntetické tribenosid, troxerutin
• Syntetické calcii dobesilas

• Rozšírení recište (x okolní svaloviny)
• Varixy (DK, jícnové, hemeroidy aj.), venektazie,
  cévní malformace, immobilizace ležící pacient,
  ochrnutí
• Fibrilace síní
• Stáza pred prekážkou (zúžení)
• Trombózy, flebedém, ateroskleroza, st.p. IM, CMP
• Ateroskleróza
• Nádory
• Dlouhé sezení, sádrová fixace, chybne nasazená
  kompresivní pomucka, tehotenství, obezita aj.
• Plicní hypertenze, portální hypertenze
• Pokles krevního tlaku (celkove)
• Operace, dehydratace, let letadlem (3h cca 4
  týdny pred / po OP), selhávání srdce, ležící
  pacient, prujmy, pocení, popáleniny, krvácení,
  vazodilatace (zánet, šok, hypertermie aj.),
  exsudace do streva, aj.
• Vysoká viskozita krve
• Leukémie a nádory obecne vc. nadprodukce
  protilátek, autoimunity, polycytemia vera,
  lymfomy, paraproteinémie, aj.
• Dehydratace, metabolické X, talasemie, srpk.
  anemie apod.
• Hyperkoagulacní stavy obecne (zvýšená aktivace,
  nadprodukce, x degradace)

6
Zpomalení krevního prouduFlebedém u
posttrombotického syndromu
Stáza krve Žilní hypertenze
- CVI kapilární permeabilita
- flebedém Agregace a migrace
erytrocytu - hyperpigmentace Adheze
neutrofilu -
hypodermitis Fibroskleróza podkoží
- lipodermatoskleróza Alterace
lymfatických kapilár -
flebolymfedem Léze endotelu
- atrofie blanche


ulcus cruris
7
!!!
8
Komprese
9
2. Endotel

• Povrch endotelu cca 500-1000 m2, hmotnost cca
  1,53 kg
• Výmena metabolitu semipermeabilita
• Regulace prusvitu cévy
• Produkce vazodilatacních pusobku
• NO - inhibuje expresi adhezivních molekul,
  adhezi a agregaci trombocytu a apoptózu endotelií
  
• Prostacyklin PGI2
• Endothelium derived hyperpolarizing factor
• Produkce vazokonstirkcních pusobku (dusledkem i
  proliferace myocytu)
• Endotelin-1 (expresi stimulují napr. trombin,
  oxidovaný LDL, angiotenzin II aj.), TXA2
• Regulace hladin angiotenzinu II, bradykyninu
  expresí ACE
• Adheze trombocytu, leukocytu a prostup
• Vazoadhezivní molekuly endotelu E-selektin,
  ICAM-1, VCAM-1, PECAM-1
• Nesmácivý povrch porušením aktivace primární
  destickové fáze hemokoagulace a sekundární
  hemostázy se vznikem nerozpustného fibrinu
• Regulace koagulace a antikoagulace (vazba
  antitrombinu III, produkce trombomodulinu) a
  fibrinolýzy (syntéza t-PA, PAI-1)
• Reparace (hyperplázií intimy a hypertrofií cévní
  steny)
• TGF beta, FGF, destickový rustový faktor,
  interleukin-1, endotelin-1 X NO
• Angiogeneze
• Pro/proti zánetlivá odpoved

10
Zánet koagulace

• Protizánetlive pusobí též
• Heparin
• ASA
• Dipyridamol
• Snižuje CRP, vWF,
• Selektivne inhibuje MCP-1 a MMP-9
• Zvyšuje prod. t-PA

klopidogrel aj. blok. ADP rec.
ADP rec.
Akt. trombocyt

stabilizace trombu
GP IIb/IIIa rec.
CD-40 L
abciximab
Zvýšená telesná teplota
CD-40L
T-bu.
CD40
TF
Adhezivní molekuly pro leukocyty
Metaloproteinázy
11
Endotel a hemostáza
agregace
dipyridamol, Iloprost
PGI2 EDRF/NO
K O L A G E N Sub en do te lu
GPIIb/IIIa fibrinogen
Ad ven ti cie Cé vy
GP IIIa
Stabilizace trombocytu
x
Akt. tromboc.
dipyridamol
ADPázy
fosfolipidy
vWF
100 x
Povrchová poranení cévy
Heparan-ATIII
dabigatran
FII
x
Heparin
Rec. prot. C Trombomodulin trombin akt. prot.
C
Prvotní komplex TF-VIIa-Xa
x
FVIII, FV
drotekogin
Hlubší poranení cévy
Protein S
MKF Myocyty
TFPI
TF
x
fibrinolýza
tifakogin
PAI-1
x
t-PA
dipyridamol
CRP
12
Prozánetlivé stavy jako riziko TE

• Operace, trauma, císarský rez, porod, šestinedelí
  
• Popáleniny, Obezita, Flebitida
• Malignita - nádorové onemocnení
• Myeloproliferativní onemocnení
• Centrální žilní katétr in situ
• Autoimunní onemocnení
• Behcetuv syndrom
• Akutní zánetlivé onemocnení
• Infekce obecne
• Nespecifické strevní zánety
• Cronova choroba
• Ulcerózní kolitida
• Selhání plic
• Vek nad 60 let
• Aj.

• Reakce na bakteriální LPS
• Do 30-90 min (zánetlivá fáze do 2h)
• Mononukleáry mRNA pro TF vylití TF zvýšení
  Xa
• Vyšší TNFalfa, IL-6
• Pomalejší fáze s tvorbou II (koagulacní fáze
  6.-10.h)
• Vzestup IIa, fragmenty protrombinu 1 a 2
• Vzestup TAT (trombin-AT) komplexu peak 4-6h po
• Fibrinolýza
• Casný vzestup tPA
• Následne vzestup PAI-1
• Riziko progrese do DIC pri sepsi (generalizace)
• Degenerace bunek (nad 10h)
• Vylití elastáz poškození okolních bunek
  vzestup rozpustného fibrinu, TF
• X mikrokapilár se vzestupem laktátu v cirkulaci
• Toto potenciuje hepatotoxicitu Aflatoxinu B1

13
Endoteliální dysfunkce

• Funkcní poškození endotelu
• 1. Zvýšená propustnost cévní steny (NOS) (a
  depozice)
• 2. Nedostatecná vazomotorická odpoved na
  endoteldependentní podnety (sklon k vazospazmu)
  (prostanoidy, tromboxany, endotelin)
• 3. Zvýšená produkce prozánetlivých (IL-1, IL-6,
  hsCRP, MMP, SAA) a cytoadhezivních (ICAM-1, VCAM,
  E-selektin) signálu
• 4. Oslabení antikoagulacních a fibrinolytických
  mechanismu (TF, tPA, PAI-1, vWF) - Tendence k
  trombóze
• Nízké hladiny Mg vedou k zánetu a endoteliální
  dysfunkci, vyššímu CRP, zvýšené produkci
  cytokinu, Nucl. Kappa B a k dysf. trombocytu až k
  trombóze PMID22907037
• Inhibitory protonové pumpy známo, že vedou k
  hypo-Mg od r. 2006. 2011 U.S. FDA varuje že
  dlouhodobé užívání muže indukovat hypo-Mg
  PMID22892510
• 5. Nedostatecná inhibice subendoteliální
  proliferace (FGF beta, TGF beta, VEGF)
• Ginsenosid Rg3 (ginseng) muže indukovat
  proliferaci hladké svaloviny a vaskulární
  remodelaci

14
Porušení endotelu

• Cizí povrchy
• Katetry, defibrilátory, umelé chlopne, stenty aj.
• Mechanicky zevne
• Trauma vc. operací, angioplastika
• Mechanicky turbulentním proudením / vírením
• Okolí insuficientích chlopní žil, ouška v síních
  srdce, hypertenze bifurkace a zužení tepen,
  aneurysmata, cévní malformace, zaškrcení, menší
  fixace cévy k okolí
• Prozánetlivé stavy
• Infekce Chlamydophila pneumonia, stafylokok,
  helicobacter p. aj, autoimunitny vc. arteritidy,
  revmtaická onemocnení, imunokomplexy, vyšší CRP,
  flebitidy
• Metabolicky (X regenerace, oxidacní stres)
• Dyslipidemie (hypercholesterolémie, oxidované ci
  glykované LDL), hyperglykémie, hyperinzulinémie,
  hypoxie, stárnutí, cytostatika, kourení,
• Hyperhomocysteinémie (vc. X MTHFR, X
  cystathionbetasyntázy, -B12, -B6,
  -K.list.,Met.ve strave),
• Termické a radiacní poškození (ionizující zárení)
• Omrzliny, Popáleniny
• Genetické vlivy aj.

Vhodné podmínky pro funkci a regeneraci endotelu
prevence trombóz a trombembolií, CMP, IM,
terapie aterosklerózy, diabetu, hypertenze,
dyslipidémií, .. nezbytné pro udržení dobré
funkce všech ostatních orgánu antiageing
medicína

• 1. Symptomy v praxi
• Esenciální hypertenze, erektilní dysfunkce,
  postmenopauzální návaly, migrény, angína
  pectoris, Raynauduv sy. aj.

Podávání B-vit. vedlo k poklesu homocysteinu a
D-dimeru. PMID12195694 PubMed
15
3. Zvýšená krevní srážlivost

• Primární hemostáza
• A. Adheze trombocytu
• B. Aktivace trombocytu
• C. Degranulace trombocytu
• D. Agregace trombocytu
• Sekundární hemostáza
• E. Vnitrní a vnejší aktivace koagulace a inhibice
• F. Produkce trombinu
• G. Tvorba nerozpustného fibrinu fibrinolýza

Antiagregancia
Antikoagulancia
Fibrinolytika / trombolytika
16
Adheze trombocytu
GP IIb/IIIa (fibrinogen, vWF, fibronektin)
aktivace stimulov. kolagenem Disintegriny z
hadího jedu echistatin, trigramin
fibrinogen
GP Ia, GP IIa (kolagen pomalý prutok)
Rhodocetin (hadí toxin) Pallidipin,
triplatin, longicornin saratin (z pijavic), GP
VI (kol.- ateroskl.) Anti-GP VI JAQ1, Convulxin,
alboaggregin A, alboluxin (hadí toxiny)
Aegyptin a anopheline antiplatelet protein
Trombocyt
GP Ib - IX - V komplex Nanoprotilátka ALX-0081
(klin.zk. non-STEMI na PCI) 6 aggretin
(rhodocytin), botrocetin, bitiscetin,
alboaggregin A, alboluxin, bilinexin (hadí toxiny)
Ig proti vWF AJW200 (klin.zk.) 6, botrocetin,
bitiscetin (hadí toxiny)
vWF
vWF
GP IIIa
Blokátory rec. Ib domény na vWF ARC1779
(klin.zk.) ARC15105 (klin.zk.) Inhibitory vWF
vWF
vWF
vWF
Subendoteliální kolagen
17
Von Willebranduv faktor
vWF vWF
ADAMTs13
Malé multimery vWF
Shear stres
vWF multimer
Cástecne rozbalený - elongovaný multimer vWF
vlivem krev. proudu
Velké elongované multimery vWF
Autoim. Inhibitory / Genet. mutace
trombocyt
DEFICIT aktivity ADAMTs13
Shear stres
tromboc
vWF vWF
vWF multimer
Trombotické mikroangiopatie (TTP/HUS)
vWF vWF
18
Aktivace trombocytu

• Hypokalcémie snížená agregace trombc., Suppl.
  Ca2 zmírnuje fci a agregaci desticek pri Na
• Nízké Ca2 stim. ADP-indukovanou vazbu trombc. na
  fibrinogen.
• Vysoké Ca2 - snižuje ADP-indukovanou vazbu
  trombc. na fibrinogen ale stim. vazbu trombc. na
  fibrinogen,

• Aktivací povrchových receptoru
• GP receptoru IIb/IIIa ( agregace) aktivace tr.
  vede k další aktivaci GP IIb/IIIa
• PAF rec. - jeden z nejmocnejších stimulátoru
  desticek
• PAF z aktivovaných neutrofilních granulocytu,
  bazofilu a makrofágu, endotelu a desticek
• Aktivace rec. pro ADP (Uvolnením ADP)
• Rec. P2Y12 - Aktivuje desticky inhibicí
  adenylátcyklázy, potencuje pozdní fáze agregace
• Rec. P2Y1 - Mobilizuje ionizované kalcium ze
  zásobních vezikul, exprese GP IIb/IIIa
• Štetka drsná (Dipsacus asper) zvyšuje Ca2 v
  trombocytech prokoagulacní ef.
• Vzestup intracelulární koncentrace kalcia
• Viskózní metamorfóza desticekCentralizace
  organel, tvar z diskoidního na menavkovitý
  (adhezivita)
• Aktivace fosfolipázy A2 produkce k.
  arachidonové z fosfolipidu membrán trombocytu
• COX TXA2 silne proagregacní a Prostacyklin
  PGI2
• ASA Inhibice COX trombocytu ireverzibilní, v
  endotelu resyntetéza
• Akt. fosfolipázy C, Akt. Adenylátcyklázy
• Zmena orientace membránových fosfolipidu (PL)
  (PF3 - platelet factor 3) - mechanismus flip-flop
  
• Koagulacne aktivní fosfolipidy vnitrního listu
  bunecné membrány (fosfatidylserin), jsou
  exprimovány navenek
• Zevní fosfolipidy se obrátí dovnitr bunky

• Deficience neutrálnách glykolipidu
• Glykosilceramidy Galactosylceramid,
  Lactosylceramid aj.
• Fosfolipidy, Glykolipidy membrány ovlivnují
  prokoagulacní / antikoagulacní vlastnosti
  komplexu vc. proteinu C, regulace produkce
  trombinu, zánetu aj.

• Saturované tuky ve strave asociovány s
• Více protrombotických fospholipidu
• 203 (n-9) - proagregacní reakce na rec. IIa
• Pokles trombocytárního cholesterolu
• PMID3707672 PubMed

• VASP (vasodilator-stimulated phosphoprotein)
  regulace aktivace trombc. ovliv. Aktinová
  filamenta
• Míra a místa fosforylace k posouzení efektu
  antidestickové medikace

• Pomalé blokátory Ca kanálu
• Verapamil, diltiazem, nifedipin
• Inh. Trombc. Adheze
• Méne uvolnení ADP, TXA2
• Blokují vstup Ca2 do trombc.
• Nitráty
• Akcelerace syntézy cGMP a cAMP

19
Aktivace trombocytu
Také mechanickým stresem !!! Shear stress,
turbulentní proudení aj. Vzestupy hypertenze -
koreluje se vzestupem agregace trombocytu

• Alfa2 SM
• Adrenalin ve vyš.D
• Klonidin, metyl-dopa,

Kofein, aminofylin aj.
ADP rec.

• Stabilizacní inhibicní receptory
• adenosinové A2A
• cAMP
• ß2-adrenergní
• Tokolytika,
• Bronchodilat.
• prostacyklinové PGI2
• cAMP
• prostaglandinové PGE2

x
P2Y12 (dlouhodobá aktivace, exprese GP IIb/IIIa)
P2Y1
Ireverz. inh. prasugrel, klopidogrel,
tiklopidin Reverz. Inh. tikagrelor, kangrelor
(zk.),
-
ADP cAMP cGMP
-
Inh. PDE3 (cilostazol), inh. adenosindeaminázy
(dipyridamol), triflusal
GP V (trombin) thrombocytin, crotalocytin (hadí
jedy) PAR-1 vorapaxar, atopaxar (klin. zk.)
6 PAR-4 (protease-activated receptor 4)
-

Rec. serotoninové (5-HT) Antag. sarpogrelat
(klin. zk.) 6
Prostacyklin PGI (EPOPROSTENOL) ILOPROST,
CIPROSTEN
molsidomin
Rec. PAF Inhibitory PAF receptoru rupatadin,
lexipafant
COX TXA2
Inhibitory COX-1 ASA, triflusal (drahý),
aloxiprin, carbasalate calcium, sulfinpyrazon,
indobufen (reverz.)
Rec. kolagenový typu Ib-IX-V
Inh. tromboxan syntázy (kamonagrel, dipyridamol,
pikotamid, ramatroban )
-
Rec. tromboxanové (TXA2) ridogrel, nidrogrel,
terutroban (stop), pikotamid
Rec. a-drenergní

• Stabilizace aktivace trombocytu zvýšením
• cAMP aktivací adenylát cyklázy dipyridamol
• cAMP inhibicí PDE3 cilostazol
  (non-superiorní),
• papaverin
• cGMP donátory NO molsidomin 6

aktivace
GP rec. IIb/IIIa
EP224283 (biotaparinuxtirofiban) Abciximab,
eptifibatid Tirofiban, Integrilin
20
ASA

• Primární prevence a indikace k užívání ASA
• U mužu ve veku 4579 let, pokud potenciální
  prospech z redukce rizika IM prevažuje
  potenciální riziko gastrointestinálního (GI)
  krvácení
• U žen ve veku 5579 let, pokud potenciální
  prospech z redukce rizika ischemické CMP
  prevažuje potenciální riziko GI krvácení
• ASA a žaludek ASA se z bežné lékové formy uvolní
  práve už v žaludku, kde v jeho kyselém pH
  prechází nedisociovaná (lipofilní) ASA volne skrz
  membránu do bunek žaludecní sliznice.
• V neutrálním intracelulárním pH se ASA disociuje,
  stává se rozpustnou ve vode a snižuje se její
  schopnost prostupovat membránami.
• ASA se tak uvnitr bunek hromadí (tzv.
  ion-trapping) a vede k intracelulární acidóze a
  odumrení bunek event. až k rozvoji žaludecního
  vredu.
• Aspirin Protect 100 mg ASA v enterosolventním
  obalu (ecASA)
• Metakrylátový kopolymer rezistentní vuci
  žaludecní kyseline, uvolnuje ASA až pri pH gt 6,
  tj. ve strední nebo distální cásti tenkého streva
  
• Salicyláty v potravinách denní príjem v západní
  strave 10-200 mg v prírodní forme, cca 3 mg
  acetylsalicylátu
• V rostlinách zvyšují odolnost proti hmyzu,
  houbám a bakteriím, rust, zrání a prežívání
  rostlin, X klícení semen. Výskyt nezralé
  ovoce, slupky, koncentrovanejší sušením
  (hrozinky, rybíz, datle aj.), predevším
  bobulovité, ananas, trešne a merunka, ale i
  pomeranc, avokádo, broskev, jahody, zelenina
  (0- 6 mg / 100 g) okurka, zelené olivy,
  endivie, slupky brambor, kecup, redkev, jedlé
  kaštany
• Hlavne bylinky a korení kari, cili, tymián,
  anýz, rozmarýn, šalvej, cekanka, dále také
  mandle, kokos, pistacie, vlašské orechy aj.,
  sirup z kukurice, majoránka, máta, kren, oregano,
  sezamová semínka, kurkuma, hortice, jablecný
  ocet, káva aj. (viz nízko salicylátová dieta u
  intolerance ASA astmanosní polypy, ADHD aj.)
  (Swain et al.)

21
Rezistence k ASA - rizikový faktor Arteriální
trombózy

• Vznik rezistence (klinická, hematologická,
  genetická) k ASA cca 30 pac. - rada podnetu
  (problém i samotné definice)
• KLINICKÁ
• Nízké dávky (obézní pacienti)
• Nepravidelné užívání / non-compliance
• X vstrebávání pri soucasném podání inhibitoru
  protonové pumpy (IPP) 6 ? 2x vyšší KV mortalita
  a morbidita 6
• Slabé kyseliny hydrofilní povahy, vstrebávány
  pouze nedisociované, tj. pri pH nižším než 3,5
  Interakce s ibuprofenem interakce s acetylací
  ASA
• Nemožnost inhibice COX - acetylací pri ter. napr.
  ibuprofenem, indometacinem 6 (Ostatní
  salicyláty neobsahují acetylovou skupinu
  blokáda COX1 je u nich reverzibilní !)
• Akcentace agregace desticek zevními faktory
  (stres, kourení aj.)
• Cévní uzávery z jiných než aterotrombotických
  prícin (embolizace, vegetace, nádorové bu., cizí
  hmoty)
• Arteritidy (obecne zánety - vyšší tvorba
  tromboxanu A2 monocyty, makrofágy, endotelem
  neblok. ASA 2x více IM (HOPE))
• Hypercholesterolémie
• Zvýšený pocet destickových agregátu 17, Zvýšení
  syntézy tromboxanu A2 17, Zvýšení tvorby
  trombinu 17, Pokles antitrombotického efektu
  ASA 17
• Pokles cholesterolu je jedním z faktoru snížení
  ASA rezistence 17 (Význam výživy na snížení
  inzulinorezistence aj.)
• Hyperkoagulacní stav po akutním IM, pri
  nestabilní angíne pektoris, aortokoronáním
  by-passu (Nižší senzitivita na antitrombotika od
  7 dnu do 3 mesícu) 17
• BUNECNÁ
• Regenerovaná, neinhibovaná COX 1 v jaderdných
  bunkách
• Zvýšená exprese COX2 mRNA
• Vyšší hladiny noradrenalinu
• Tvorba izoprostanoidu 8-iso-PGF2alfa vlivem
  neenzymatické peroxidace

ASA ze 100 mg až na 325 mg /d
22
Aktivace trombocytu a klopidogrel

• Selektivne ireverzibilne inhibuje vazbu ADP na
  jeho destickový receptor GPIIb/IIIa a jeho
  aktivaci
• Klopidogrel duálne s ASA (akutní subakutní KV
  až 1 rok) / alternativa pri rezistenci ci
  intoleranci ASA
• Rezistence casto i na oba léky soucasne 6 (až
  50 pac. Rezist. K ASA je rez i ke klopidogrelu).
  
• Rezistence ke klopidogrelu (cca 30)
• Nedostatecná bioaktivace
• 85 proléciva degradováno esterázami
• Inhibice konvertujících enzymu
• Oxidáza P450 izoenzymy CYP 2C19
• Polymorfismus CYP2C192 a CYP2C193 a (CYP2C194,
  5, 6, 7 a 8 )
• (cca 30 popul.) konverze velmi pomalá
• Inhibice jinými medikamenty
• Omeprazol (dostupnost o 40-45 klopidogrelu nižší
  a efekt na antiagregaci o 21-39 nižší) a
  esomeprazol (pantoprazol nevadil)
• Fluvoxamin, fluoxetin, moklobemid, vorikonazol,
  flukonazol, tiklopidin, ciprofloxacin, cimetidin,
  karbamazepin, oxkarbazepin a chloramfenikol
• CYP3A4
• Inhibice konverze SSRI, antimykotiky,
  grapefruitovou štávou
• CYP2B6, 1A2 a 1A1
• Transferáza paroxonáza
• Pomalý nástup úcinku
• Eliminacní pumpa glykoprotein P (P-gp)

Loading D z 300 mg na 600 mg/d Udržovací D ze
75 mg na 150 mg/d

• Prasugrel (Effient, Efient ) a tikagrelor
  (Brilinta, Brilique, Possia ) x klopidogrel
  (Plavix)
• Menší výskyt rezistence
• Menší nebezpecí interakcí
• Rychlejší nástup úcinku

23
Degranulace trombocytu

• Denzní granula
• obsah potencuje aktivaci, adhezi a agregaci
  trombocytu, vazokonstrikci
• ADP, ATP, Ca2 ionty a serotonin, trombin, TXA2,
  epinefrin, k. arachidonová 5
• A-granula (potencují hemokoagulaci)
• vWF
• Fibrinogen
• Fibronectin
• Trombospondin
• Vitronectin aj.
• FV
• PAI
• Destickový rustový faktor 4 (PGDF4)
• Lysozomy
• hydrolytické enzymy

• Inhibitory degranulace x aktivace a stabilizace
  trombc.
• Inhibitory produkce a signalizace TXA2
• ASA aj.
• Stabilizace trombocytu
• cAMP, cGMP
• syntézy cAMP stimulací adenylátcyklázy
• x degradace cAMP inhibicí fosfodiesterázy (PDE)

24
Agregace trombocytu
Kolagen, adrenalin, trombin, TXA2, serotonin
G

• Inhibitory GP IIb/IIIa
• parenterální podání
• vyššího krvácivý potenciál
• riziko rebound fenoménu (protrombotický stav)
• krome Abciximabu
• Abciximab (Reopro) chimérické monokl. protilátky
  s dlouhým biol. polocasem, riziko trombocytopenie
• Eptifibatide (Integrilin)malé molekuly
  inhibující vaznou sekvenci
• Odvozen od hadích toxinu barbourinu a echistatinu
• Tirofiban (Aggrastat)malé molekuly inhibující
  vaznou sekvenci receptoru, úcinek rychle klesá po
  zastavení infúze
• Odvozen od hadích toxinu barbourinu a echistatinu
  
• EP224283 (preklin. testy) pentasacharid
  modifikovaný biotinylovaný idraparinux
  (biotaparinux)
• s aktivitou anti-FXa inhibitor GP IIb/IIIa
• možnost neutralizace protidestickového i
  antikoagulacního ef. avidinem
• Protein FX06 (výzk.) z peptidové rodiny fibrinu
• Inhibice exprese GP IIb/IIIa
• snižoval uvolnení vazoadhezivních molekul a
  stabilizoval endotel
• snižoval adhezi a extravazaci leukocytu a
  trombocytu
• snížil rozsah ischemie po okluzi vencité tepny i
  reperfuzní poškození myokardu do 3h po vzniku

Fibronektin ( z trombocytu) vWF (z endotelových
bunek,) TXA2 (z trombocytu) Trombin (z
koagulacní kaskády)
Primární trombus
AA
TXA2

• Agregacní
• komplex

ADP
GP rec. IIb/IIIa
Fibrinogen
G
ADP
GP rec. IIb/IIIa
vWF Vitronektin Fibronektin aj.
možnost desagregace
konformacní zmena GP IIb/IIIa
konecný spolecný efektorový mechanismus pro
všechny aktivacní trombocytární podnety
Hyperagregabilita desticek konzumpce a krvácení
25
Mutace GP IIIa, II, I aj

• Fibrinogenový receptorový protein desticek zodp.
  za agregaci.
• GPIIIa eprimován i v endotelu jako soucást
  vitronektinových receptoru zodpovedných za
  hyperplazii intimy.
• Úcinnost ASA v antiagregaci je v.s. též úmerná
  množství exprimovaných GP IIb/IIIa
• Mezi pacienty s ICHS rezistence k ASA
• 100 mg ASA/d 12,1 - 15.2 dle užití
  biochemické metody
• 200mg ASA/d 7,6 v CR
• 10.3 v USA , 7,1 belochu , 16,5 hispáncu ,
  3,7 Asiatu
• HPA-1/Pl A1/A2polymorfizmus destickového GPIIIa
• Desticky jedincu s alelami A2 více váží
  fibrinogen a více agregují. (Roos et al. 1999)
  proti A1 homozygotum
• A2 alely jsou asociovány s vyšším rizikem IM pred
  60. rokem veku a komplikacemi po bypassových OP
• Rizikový faktor pro koronární trombózu a náhlou
  srdecní smrt
• HPA-2 (Thr145Met) polymorfizmus destickového GPIb
  a
• GPIb a-V-IX complex k adhezi trombocytu na fisury
  v plátech plaku, mutace mení vazebné místo k
  trombinu
• Nosici Met alely mají vyšší aktivaci desticek
  mechanickým stresem (Douglas et al. 2000)
• C807T polymorfizmus destickového glycoproteinu
  GPIa
• GPIa/IIa receptory pro vazbu ke kolagenu
• T alela je asociovaná s vyšším množstvím
  receptoru (Kritzik et al. 1998)
• TT genotyp v.s. zvyšuje riziko IM (Moshfegh et
  al. 1998)

26
Trombocyty a trombofilní stavy

• Trombocytémie trombocytóza
• Esenciální trombocytémie (ET)
• Myeloproliferativní nemoci
• CML, polycytemia vera, myelofibróza (poc. stadia)
  
• Anagrelid (Tromboreductin, Xagrid)
• Silný inh. PD, snižuje velikost a euploidii
  megakaryocytu v postmitotické fázi zrání
• Hydroxyurea
• Nádory jater (trombopoetin prod. játry, vs.
  stim. IL-6)
• Zánetlivá onemocnení Kawasakiho nemoc,
  dermatitidy, nespecifické zánetlivé onem.
  strev,revmatoidní artritida, nefritida,
  nefrotický syndrom, pneumonie, sepse,
  meningitida, infekce mocového traktu, septická
  arthritida
• Nedostatek železa, st.p. velkém krvácení
• Zhoubné nádory sarkom mekých tkání, osteosarcom
• Hyposplenismus / st.p. splenektomii / asplenie
• Iatrogenne medikací eltrombopag, romiplostim
• Trombocyty - hlavní role v hyperkoagulaci v
  arteriálním recišti
• CMP, infarkty, periferní ischemie atd.
• Vzácne i v oblasti venózní a mikrocirkulacní
• TTP (Trombotická Trombocytopenická Purpura)
• HUS (Hemolyticko Uremický Syndrom)

• Funkce trombocytu muže být inhibována, napr.
• Cervené víno
• Vitamín E
• Rybí olej
• Cesnek
• Hnedá morská rasa Laminaria japonica
• F-fucoidan stimuluje endotel k produkci PGI2
  snižuje agregaci tr.) PMID23374164
• Tymián a rozmarýn
• V.s. prímá inhibice trombocytu PMID15850964PubMe
  d
• Špenátové saponiny
• více mechanismu inhibice agregace PMID 21631362
• Kurkumin zvyšuje tvorbu PGI2, inh. agregaci
  trombc.
• Zázvor inhibice synt. TX2
• Arganový olej
• Cibule - Varením v páre rychle ztrácí
  antidestickovou aktivitu
• http//www.nutritionj.com/content/11/1/76
• Betulin (Betulinic acid)
• z brízy belokoré (Betula pubescens), Jujuba
  cínská (Ziziphus mauritiana), cernohlávek obecný
  (Prunella vulgaris), masožravé kvetiny trifid
  štítnatý a liány Ancistrocladus heyneanus,
  Diospyros leucomelas, liána Tetracera boiviniana,
  Syzygium formosanum, kdoulovec cínský
  (Chaenomeles sinensis), rozmarýn, koniklec obecný
  (Pulsatilla chinensis).
• Mango ginger (Curcuma amada Roxb.) rhizome

• Nekteré látky zlepšující periferní prokrvení též
  inhibují funkci desticek
• Pentoxifylin, naftidrofuryl, ketanserin (antag.
  5HT rec.)
• Nitráty, molsidomin aj.

27
Další látky inhibující agregaci trombocytu

• Oligopeptidy z vajecného bílku
• Inhibovaly ADP-indukovano agregaci trombocytu bez
  vlivu na koagulaci a redukovaly TXB2 a syntézu
  PGE2 po stimulaci lipopolysaccharidy
• Polyphenols inh. Agregace mnoha mechanismy
• Inhibice COX, lipoxygenázy (Schubert et al. 1999
  Hong et al. 2001)
• Inhibice phosphodiesteázy (Dell'Agli et al. 2005)
• Vzestup cAMP ci cGMP snižuje Ca2 v trombocytech
  a jejich aktivaci (Demrow et al. 1995)
• Skavenging ROS (Frei Higdon, 2003). Inhibice
  peroxidace lipidu (Aviram et al. 2002)
• Pokles phospholipázy C (Pignatelli et al. 2000)
• Interakce s l-argininenitric oxide met. cestou
  vede k produkci NO endotelem (Andriambeloson et
  al. 1997)
• Infracervené zárení / fermentace mohou uvolnit
  nekteré kovalentne vázané fenolické slouceniny a
  zvýšit tak jejich aktivitu
• Ozárení sezamových semen signifikantne zvyšuje
  množství volné 4CA (Lee et al. 2005)
• Štáva z grepu (7 ml/kg per d) behem 2 týdnu
• Pokles tvorby superoxidových aniontu trombocyty
  a pokles agregace, vzest. NO, snížená aktivita
  protein kinázy C (Freedman et al. 2001)
• Grepová semínka a slupky spolecne
• Vysoký antidestickový efekt (Shanmuganayagam et
  al. 2002).

28
Další látky inhibující agregaci trombocytu

• Cervené víno (Pignatelli et al. 2002)
• Resveratrol, phytoalexin antidestickové vlivy
• V konc. 3,56 mg/l snižuje agregaci desticek o
  50  u zdr. dobrovolníku (Bertelli et al. 1995)
• Inhibuje trombinem indukovanou produkci ADP a ATP
  sekreci z trombc. (Kaneider et al. 2004)
• Quercetin - Inhibuje collagenem indukovanou
  agregaci a adhezi tromb. (Pignatelli et al. 2000
  Kikura et al. 2004).
• Inhibuje agreg. Tromboc., uvolnení hydrogen
  peroxidových radikálu z trombc. Po stimulaci
  kolagenem, (skoro uplne když s katechinem)
  Inhibuje trombinem indukovanou produkci ADP a ATP
  sekreci z trombc. (Kaneider et al. 2004)
• Katechin - inhibuje agreg. Tromboc., uvolnení
  hydrogen peroxidových radikálu z trombc. Po
  stimulaci kolagenem,
• P-Coumarinová kyselina (3-(4-hydroxyphenyl)-2-prop
  enoic acid 4CA)
• Ve vínu, cereáliích, ovoci a zelenine
  (ubiquitérní rostlinný prechodný metaoblit pri
  syntéze mnoha fenolu (Clifford, 2000)
• Jablka, bobulovité ovoce (691700 mg/kg)
  kukuricné otruby (29 g/kg) (Stich, 1991
  Clifford, 2000 Zhao et al. 2005).
• Inhibovala ADP-indukovanou agregaci desticek bez
  vlivu na koagulaci, snižovala produkci TXB2 a
  agregaci vyvolanou AA a ADP po 2 tý. Podávání
  (Clifford, 2000)
• Antioxidacní a protizánetlivé vlastnosti
  (Guglielmi et al. 2003 Luceri et al. 2004).
• Podání 4CA (5 mg/kg/d) signifikantne zvyšuje
  antioxidacní kapacitu plazmy po 1 tý. podávání,
  ješte více po 3 tý.
• Silný inhibitor oxidace LDL in vitro
  (Satué-Gracia et al. 1999 Morton et al. 2000).
  Owen et al. (2000)
• Antioxidacní aktivita 4CA proti ROS produkovaným
  hypoxanthin/xanthin oxidázou
• Schopnost redukovat poškození DNA ox. Stresem
  vlivem železa a kumenových hydroperoxidu
• Akutní zánet strevní sliznice po dextran sulfátu
  sodném nevznikne po predchozím podání 4CA
  (50 mg/kg) (blokádu COX-1 a 2)
• Denní príjem všech cinnamátu a derivátu
  hydroxybenzoové kyseliny je asi 1 g/d cca
  15 mg/kg/d muže (Clifford, 2000 Tomàs-Barberan
  Clifford, 2000)
• 4CA je aktivne transportována z GIT v kolon
  transportérem Caco-2 cells, vylucována je do moci

29
Kombinacní terapie duální protidesticková
terapie

• ASA klopidogrel
• Bez manifestního aterosklerotického postižení je
  kombinacní lécba s klopidogrelem nevhodná
• St. p. koronární príhode významné snížení výskytu
  KV príhod - recidiv infarktu myokardu / post IM u
  mladých
• Max. efekt v akutní a subakutní fázi, racionálne
  až 1 rok ale nákladná terapie
• Výber jen nejrizikovejších pacientu stran KV
  (napr. OA castejších recidiv príhod ci pri
  prokázané rezistenci na jinou protides-tickovou
  lécbu).
• Dlouhodobý efekt po koronární angioplastice a po
  výkonu na více tepnách prínosem
• 1. 3 mes. terapie po CMP (zvýš. Riziko krvácení
  ve studii bylo až pozdeji)
• Inhibitory receptoru GP IIb/IIIa ASA heparin
• Abciximab, tirofiban ci eptifibatid
• Príznivý efekt na pokles KV príhod i mortality
• Aggrenox (2x denne 25 mg ASA 200mg dipyridamol)
• Pro efekt ASA je duležitá vrcholová koncentrace
  léku, té však 25 mg ASA nedosahuje. Naopak její
  podání ve dvou denních dávkách muže déletrvajícím
  útlumem prostacyklinu efekt snížit.
• Neúcinná dávka ASA !!! na antiagregaci, jen
  zhoršení funce endotelu
• Konverze k. arachidonové vlivem COX na cyklické
  endoperoxidy (CEP) - PG H2 není zablokována plne
• PGI2 (prostacyklinu) a PGE2 (zdravý endotel)
  snížení produkce
• Tromboxansyntetázou na PXA2 poté TXA2, TS (akt.
  trombocyty) nedostatecná inhibice
• Jediným významným byl snížený výskyt iktu a
  tranzitorních atak. Metaanalýza doložila významný
  pokles cerebrovaskulárních príhod rádove o
  desetinu, nikoli však ischemických komplikací v
  jiné lokalizaci. 6

30
Kombinacní terapie

• Antikoagulancia protidesticková lécba po
  akutních koronárních príhodách (IM, akutní
  koronární syndrom aj.)
• Jsou silnejší alternativou prve zminované ASA
  klopidogrel 1. rok (a dále jen ASA)
• Warfarin ASA / clopidogrel (velmi rizikové
  prípady ateroskl. dle nekt. odborníku ano, dle
  jiných ne)
• OASIS-p1, CHAMP ci CARS nízká fixní dávka 3 mg
  warfarinu / nízké INR suboptimální D
  antikoagulancia kombinace byt v kombinaci s ASA,
  není úcinná
• Evidence Based Medicine ASA warfarin u
  rizikových nemocných po koronární príhode
  postup racionální
• Proc se kombinace ASA warfarin nerozšírila
• Dospeje-li nemocný k recidive infarktu myokardu,
  pak se spíše jedná o prirozený prubeh choroby
• Nikdo nikomu nic nevycítá
• Objeví-li se krvácení po léku, pak je na vine"
  lékar
• Nezvážit kombinaci ASA warfarin u nemocného s
  vysokým rizikem recidivy aterotrombotické príhody
  pri nízkém riziku krvácení muže vést k neprímému
  poškození nemocného z pohledu nevycerpání všech
  lécebných možností !!!
• možnost testování typu metabolismu warfarinu
  (polymorfismus CYP2C9 a VKORC1 cca 8 populace
  nosí 3-4 zmutované alely ) ješte pred zahájením
  terapie
• podání bezpecnejší, ale dražší terapie u
  vybraných pacientu (inh. f. II nebo X)
• možnost domácího monitorování INR
• V budoucnu
• Nová antiagregancia/antitrombotika antagonisté
  P2Y12 receptoru Prasugrel, Cangrelor, AZD-6140
• Nová antikoagulancia - místo warfarinu xabany a
  gatrany
• Vyšetrení rezistence k ASA a klopidogrelu bude
  rutinní metodou k nastavení optimální terapie u
  každého pacienta podstupujícího PCI

31
Erytrocyty a koagulace

• Pocet a funkce erytrocytu také vliv na koagulaci
  a trombotická onemocnení
• Delší cas krvácení muže být zkrácen podáním
  erymasy
• Polycythemia vera casto komplikována trombózami
• Sekundární polycytemie
• Nádory ledvin s patol. nadprodukcí erytropoetinu
• Ischemie ledvin produkce erytropoetinu v reakci
  na sníženou dodávku O2
• Chronické nemoci plic s nízkou saturací krve O2
• Težcí kuráci s CHOPN, nádory plic, aj.
• Zmena ery membrán - externalizace
  phosphatidylserinu (PS) a mikrovezikulu s PS v
  membránách
• Aktivace koagulace, agregace i trombc., adheze
  bu., clearance nezralých ery, vyšší adhezivita
  ery
• PS na ery místo pro prisednutí
  prothrombinázových a tenázových komplexu ke
  generaci IIa
• Indukce expozice PS na ery
• Aktivace Protein kinázy C (PKC)
• ATP deplece
• Vzestup intra erytr. Ca
• Via ARA, PGE2, LPA Lysophosphatidová kys.
• LPA fosfolipid uvolnen z akt. trombc.,
  ovlivnuje mitogenezi, invazivitu nádoru,
  retrakci neuritu, vývoj mnoha bunek do mastocytu,
  hojení, aterogenní a trombogenní molekula, kt.
  muže zhoršovat KV nemoci (hypertrofie hladké
  svaloviny, agregace trombocytu a proliferace
  fibroblastu)

32
3. Vyšší srážlivost krve koagulace pohled 60.
let
Snížený krevní prutok Abnormalita cévní steny
Hlubší poranení cévy
Kontaktní aktivacní systém
Prvotní komplex
TF VII Ca2 - PL
Prekalikrein
VNITRNÍ CESTA
Kalikrein
VNEJŠÍ CESTA
HMWK
XII
XIIa
TF
IX
VIIa
Vnejší komplex
XIa Ca2
XI
IXa
Ca2
VIIIa
PL
X
Vnitrní komplex
VIII
Ca2
PL
Xa
Ca2
XIII
Protrombinázový komplex
Va
Protrombin
V
PL
XIIIa
Trombin
Fibrinogen
Fibrinové peptidy
Fibrin monomer
Fibrin multimer
33
Fáze koagulacní kaskády bunecný model

• Iniciacní fáze
• TF tkánový faktor - transmem. glykoprotein v
  mem. vezikulách akt. endotelu a monocytu
  (stimulace P-selektinem, cytokiny, endotoxiny,
  imunokomplexy) aktivací uvolnení a vazba na
  aktivované trombocyty
• primární aktivátor koagulace
• TFVII ? TFVIIa ? aIX, aX (inhib. aX TFPI a
  antitrombinem III po uvolnení se aX z komplexu do
  plazmy)
• Xa ? Va ( z aktivov. desticek) ? tvorba malého
  množství trombinu na bunkách s TF (i na
  lipoproteinových partikulích)
• Nedostacuje pro premenu fibrinogenu na fibrin
• Významný pro pokracování koagulace a další
  aktivace desticek
• Amplifikacní fáze
• Když už je vytvoren dostatek trombinu, probíhá
  aktivace trombocytu a kofaktoru asociovaných s
  trombocyty - na povrchu adherovaných desticek po
  jejich aktivaci vytvoreným trombinem.
• Trombin - aktivace trombocytu a chemoatrakce
  adheze k X endotelu
• Degranulace tr. uvolnení fV
• fVIII v krvi vázán na vWF vazba na trombocyty a
  aktivace f. VIII predání na PL trombocytu
• XI navázán na PL a aktivován trombinem
• Vyvázání faktoru aktivovaných na povrchy
  aktivovaných trombocytu vytvorení dostatecného
  množství protrombinázy
• Úcastní se f. V, VIII a XI - po své aktivaci
  pusobí jako katalyzátory
• Propagacní fáze
• Na povrchu aktivovaných trombocytu a dalších
  bunek v okolí (i erytrocyty aj.)
• XIa aktivuje volný f. IX na povrchu aktivovaných
  trombocytu. Vznikne množství koagulacne aktivních
  komplexu - tenáza a poté protrombináza
  produkující dostatecné množství trombinu pro
  premenu fibrinogenu na fibrin (Pecka, 2004)

34
HMWK
Heparan sulfát
prekalikrein
Antitr.III
prekalikrein
proteázy
XIIa
kalikrein
Trombomodulin
Játra
vWF
XII
HMWK
VIII
trombin
VIII
VIIIa
XII
Heparan sulfát
XIIa
XI
Antitr.III
Vnitrní tenázový komplex
VIIIa
annexin
trombocyt
Ca2
IXa
XIa
IXa
Ca
X
trombocyt
Ca2
S
trombin-antitrombin komplex, TAT
X
PL
P-selektin, cytokiny, endotoxiny,
imunokomplexy, CRP
PL
TAFI
PAI-1-3
protrombin
Protrombinázový komplex
IX
TFPI
Xa
trombin
t-PA uPA
Apo(a) z LDL
TFPI
protrombin
plazminogen
Xa
XIII
Xa
VIIa
trombocyt
Ca2
monocyt
TF
Va
Prvotní komplex
plazminogen
trombocyt
Ca2
VII
XIIIa
TF
PL
annexin
trombin
trombocyt
Ca2
V
V
alfa-2 antiplasmin
PL
annexin
HRG
TF
Vnejší komplex
V
trombin
XIIIa
plazmin
PL
alfa-1- antitrypsin
annexin
Fibrin monomer
TF
Fibrinogen
Fibrin
Fibrin multimer solubilní fibrin (SF)
TF
Fibrin degr.produkty X Y E D-dimery
DDE, DDXX
TF
alfa-2- makroglobulin
fibrinopeptid AB (FPA, FPB) Bbeta1-42
TF
TFPI
annexin
Bbeta15-42
TF
Iniciace Antiagregace
Amplifikace Antikoagulace
Propagace Fibrinolýza
35
Hyperkoagulacní stavy

• 1. Vzestup aktivity koagulacních faktoru
• TF, F VII, IX, X, II, F VIII, V, XI, XII, XIII
• 2. Pokles aktivity inhibitoru koagulace
• Sprot., C prot., APC, Z prot., AT, trombomodulin,
  TFIP,
• 3. Snížení aktivity fibrinolytického potenciálu
• Plasminogen, t-PA,
• 4. Vzestup antifibrinolytické aktivity a tvorby
  fibrinu
• Fibrinogen, TAFI (trombinem aktivovaný
  fibrinolytický inhibitor), PAIs,
• 5. Jiné, vzácnejší príciny
• Hyperviskózní syndrom
• Paraproteinemie aj.
• 6. Kombinace jmenovaných

• Estrogeny
• HAK
• Vyšší f. II, VII, IX, X
• Tehotenství
• Vyšší Fibrinogen, VII, VIII, IX, X,
  trombocytémie
• Nižší prot. S

36
TF - Tkánový faktor f. III - CD142(nepresne
tkánový tromboplastin)

• Lokalizace subendotel, trombocyty, leukocyty,
  monocyty, endotel (po stim. TNF alfa) - obvykle
  není v kontaktu s krví
• Funkce Iniciacní molekulou v koagulacní kaskáde
  receptor pro VII.
• Duležitým prozánetlivým cytokinem. Signální
  funkce komplexu TF/VIIa v angiogenezi a apoptóze.
  
• Vysoká aktivita TF Zánety obecne, akutní
  koronární syndrom (s horší prognózou)
• Uvolnení TF u septických stavu spouští obávanou
  intravaskulární koagulaci DIC !!!
• Inhibice TF Grepová štáva, vit. E interferuje
  s aktivací vit. K-dep. koagulacních f. a inh.
  monocytární expressi TF (PMID22860586),
• Inhibitor tkánového faktoru (Tissue factor
  pathway inhibitor TFPI) (TEPI dríve)
• Prot. Akutní fáze., proteázový inhibitor vázán na
  HDL-LDL-VLDL cástice a LP(a), 10 vázáno na
  trombocyty (uvolnené po stimulaci f.IIa) a na
  endotel (2-3 vyšší koncentrace na endotelu než v
  cirkulaci). Silne uvolnován z endotelu po podání
  heparinu
• Tvorí komplexy s faktory Xa a VIIa (a Ca2)
  (f.Xa-dependentní inhibitor f.VIIa) významne
  inhibuje tak zevní cestu koagulace
• Tvorí komplex s TF, f.VII a reverz. Inhibuje Xa.
  
• Indukuje reverzibilní vazbu Xa na monocyty
  (monocytární proteázy mohou opet uvolnit Xa
  koagulacní potenciál monocytu).
• Extrakty ze slupek stolních italských grepu
  inhibují TF uvolnený monocyty
• Vyšší aktivita u daných hyperlipidémií (snížena
  terapií simvastatinem), u zánetu (sepse),
  malignit žaludku, colon, pankreatu aj., DIC
• Deficit TFPI Konsumpce pri DIC (sepse, šok)
• Po prerušení terapie i.v. nefrakcionovaným
  heparinem (ne nízkomolekulárním hep.) rebound
  fenomén snižování úcinku heparinu
• Asociován s rizikem trombotických uzáveru nad
  poškozenou intimou / prasklými aterosklerotickými
  pláty
• Rekombinantní TFPI
• Tifakogin - Studie neukázaly prínos podání
  tifakoginu pri septických stavech
• Antikoagulacní proteiny z nematod - Testovány u
  nestabilní anginy pectoris (ANTHEM/TIMI32)

37
TF
HMWK
Heparan sulfát
prekalikrein
Antitr.III
prekalikrein
proteázy
XIIa
kalikrein
Trombomodulin
Játra
vWF
XII
HMWK
VIII
trombin
VIII
VIIIa
XII
Heparan sulfát
XIIa
XI
Antitr.III
Vnitrní tenázový komplex
VIIIa
annexin
trombocyt
Ca2
IXa
XIa
IXa
Ca
X
trombocyt
Ca2
S
trombin-antitrombin komplex, TAT
X
PL
P-selektin, cytokiny, endotoxiny,
imunokomplexy, CRP
PL
TAFI
PAI-1-3
rTFPI
protrombin
Vit. E, Grepová štáva
Protrombinázový komplex
IX
TFPI
Xa
trombin
t-PA uPA
Apo(a) z LDL
TFPI
protrombin
plazminogen
Xa
XIII
Xa
VIIa
trombocyt
Ca2
Prvotní komplex
monocyt
TF
Va
plazminogen
trombocyt
Ca2
VII
XIIIa
TF
PL
annexin
trombin
trombocyt
Ca2
V
V
alfa-2 antiplasmin
PL
annexin
HRG
Vnejší komplex
TF
V
trombin
XIIIa
plazmin
PL
alfa-1- antitrypsin
annexin
Fibrin monomer
TF
Fibrinogen
Fibrin
Fibrin multimer solubilní fibrin (SF)
TF
Fibrin degr.produkty X Y E D-dimery
DDE, DDXX
TF
alfa-2- makroglobulin
fibrinopeptid AB (FPA, FPB) Bbeta1-42
TF
TFPI
annexin
Bbeta15-42
heparin
TF
Tifacodin, Ig x TF, antikoagulacní proteiny z
nematod, Ig x komplexu TFFVIIa
38
X - Stuart-Prowerové faktor

• Syntéza játry vit. K dependentní
• Funkce Proteáza trombokináza, serinová
  endopeptidázya
• Štepí peptidové vazby v protrombinu na dvou
  místech (vazbu arg-thr a pak vazbu arg-ile) za
  vzniku aktivního trombinu
• 1 Molekula Xa muže aktivovat 1000 molekul
  trombinu - Optimálne Xa s Va protrombinázaový
  komplex
• Spolecný uzel vnitrní i vnejší cesty
  koagulacní kaskády
• Není zapojen do antitrombotického systému
  smerujícího k aktivaci proteinu C a S
• Aktivace Vnejší komplex, tenázový komplex, jed z
  Russelovy zmije (akt.i f.V), trocarin
• Inaktivace PLA2 a naniproin toxiny z jedu hada
  Naja nigricollis, tick anticoagulant peptide,
  antistasin ixolaris a penthalaris z Ixodes
  scapularis, NAPc2/3/4 z Ancyclostoma canium and
  A. ceylanicum,
• Z protein dependentní proteázový inhibitor (ZPI)
• Serinový proteázový inhibitor (serpin)
• Afinita ZPI k Xa cca 1000-x vyšší za prítomnosti
  proteinu Z
• Defekty v proteinu Z vedou ke zvýšené aktivite
  faktoru Xa a zvýšenému riziku vzniku trombóz
• Inhibitory neprímé parenterální podání
• Antitrombin s kofaktorem heparanem / heparinem
  (inaktivace Xa, trombinu, XIa, XIIa, tlumí i
  produkci cytokinu)
• Inhibitory prímé xabany - p.o., inhibice Xa i v
  protrombinázovém komplexu, není antidotum
• Rivaroxaban - BAY 59-7939
• Apixaban
• Betrixaban - II. fáze klinic. Zk.
• Otamixaban - i.v., rychlý, plazmatický t1/2 je
  23 h,

39
Hepariny

• Inaktivace faktoru Xa pomocí heparinu je neprímá
  podmínená prítomností antitrombinu a jeho
  prímou interakcí s f. Xa.
• Nefunkcnost heparinu pri nízké aktivite
  antitrombinu !!! (Konzumpce pri DIC, jaterní
  onemocnení, zánetlivé stavy aj. )
• Nedostatecný efekt na inhibici faktoru Xa
  vázaného v protrombinázovém komplexu
• Neinaktivují trombin vázaný na fibrin - po
  uvolnení z této vazby se koagulacní kaskáda opet
  rozbíhá
• Prímé trombinové inhibitory - Inaktivace i již
  vázaného trombinu
• Inhibitory heparinu laktoferrin (jeden z x
  proteinu akutní fáze), protamin, avidin
  (deriváty heparinu)
• Úcinnost heparinu vzrustá se selektivitou k f.
  Xa
• UFH - Nefrakionovaný heparin kontin. i.v.,
  polocas 1-2h, vylucuje se mocí
• Cca 1000x akceleruje vazbu AT-II (více) a AT-Xa a
  všechny další serinové proteázy (tím je
  inaktivuje) (krome V, VIII)
• Po vzniku komplexu TAT se heparin uvolní a váže
  se na další molekulu AT
• Blokuje vazbu trombinu na destickové GP Ib/IX/V
  zpomaluje aktivaci.
• Degradace jaterní heparináza, vazbou na endotel
  a makrofágy, fibronektin, vitronektin, PDF, vWF,
  prot. akutní fáze (!!!) vyšší i pri TEN
• Riziko rebound fenoménu po zastavení infúze
  (uvolnení TF, deplece TFPI, uvolnení II vázaného
  na fibrin)
• Kontrola úcinnosti aPTT nad 1,5 -2 násobek,
  aktivita Xa.
• Neutralizace 1 mg protaminu na 1mg heparinu (100
  IU)
• HIT casteji po UHF HIT I (hyperagrebilita
  trombocytu 3.-5. den), HIT II (protilátková,
  5-21.den akt.trombocytyheparinPDF4endotel
  tvorba IIa a TEN komplikace ve 20 k amputaci DK,
  3 úmrtí terapie hirudin ze slin Hirudo
  medicinalis)
• LMWH Bemiparin, Certoparin, Dalteparin,
  Enoxaparin, Nadroparin, Parnaparin, Reviparin,
  Tinzaparin
• Menší vazba na plazmatické bílkoviny
  predvídatelnejší úcinek, cca 90 biologická
  dostupnost pri s.c. podání, 2xd ter. (1xd
  profyl.), renální eliminace, malé riziko
  trombocytopenie (HIT)
• Vyšší inaktivace Xa než nefrakcionovaný heparin
  i selektivne inhibuje Xa i bez antitrombinu -
  prímo

40
Rivaroxaban - BAY 59-7939 (Xarelto)

• Vysoká perorální dostupnost (80 )
• Plazmatický t1/2 711 h, podání 1-2 x d
• Max. plazmatickou koncentraci 23 h po p.o.
  podání
• 1/3 játry CYP3A4, P-glykoprotein
• KI komedikace se silnými inhibitory verapamil,
  azolová antimykotika, amiodaron, klarithromycin,
  ritonavir aj.
• 1/3 látky vyloucena nezmenena mocí, 1/3 po
  metabolizaci mocí
• Delší doba eliminace nad 69 h u starých pacientu
  a u pokrocilé renální insuficience
• KI renální clearance pod 15 ml/ min
• RECORD 1-4 rivaroxaban 5-20mg 1xd 6-8h
  postoperacne versus enoxaparin 40 mg 1xd event.
  30 mg 2xd u operací velkých kloubu
• Rivaroxaban významne úcinnejší na snížení
  incidence všech prokázaných flebotrombóz (u
  výkonu na kolenním kloubu o 49 a pri výkonech
  na kycli o 70 ), PE a celkové mortality,
  proximální trombózy, úmrtí na PE krvácení stejne
• MAGELLAN 10 mg rivaroxabanu denne 3139 dní u
  akutní interní choroby versus 40 mg enoxaparinu
  denne 614 dnu
• rivaroxaban non-inferiorní v záveru podávání, ale
  pri vyšším riziku vzniku krvácení
• EINSTEIN Rivaroxaban v akutní fázi trombózy 15
  mg 2x d 3 týdny, pak 20 mg 1x d po 3, 6 nebo 12
  mesícu hodnoc. Rekurence trombóz po roce x
  enoxaparinu a placebu
• non-inferiorita rivaroxabanu oproti enoxaparinu v
  lécbe flebotrombóz a PE
• EINSTEIN-EXT rivaroxaban x placebo (1,3 vs.
  7,1 ), 4 nemocní aktivne lécení významne
  krváceli, v placebové vetvi nikdo
• ROCKET AF 20 mg rivaroxabanu d X warfarin u
  fibrilace síní bez chlopenní vady (CMP / 2 RF v
  OA)
• Ef. Terapie stejná, méne fatálních a
  intrakraniálních krvácení u rivaroxabanu
• ODIXa-DVT

41
Apixaban (Eliquis)

• P.o., plazmatický t1/2 je 814h, 1-2xd
• Biologická dostupnost je vyšší než 45
• Blokuje volný i vázaný