GEBELIK BILGISI

1
GEBELIK BILGISI

• Yrd. Doç. Dr. Gonca Imir
• Cumhuriyet Üniversitesi Tip Fakültesi
• Kadin Hastaliklari ve Dogum AD

2
Insan gebeligi

• Insan gebeligi
• obstetrik olarak 40 haftalik bir süreçtir.
• embriyolojik olarak 38 haftalik bir süreçtir.
• Insan gebeligi
• obstetrik olarak son adet tarihinin ilk gününden
  baslar.
• ebmbriyolojik olarak fertilizasyondan sonra
  baslar.

3
Insan gebeliginin dönemleri

• Gelisim asamasi açisindan
• Obstetrik olarak
• ilk 10 hafta embronik
• son 30 hafta fetal
• Embriyolojik olarak
• ilk 8 hafta embryonik
• son 30 hafta fetal

4
Insan gebeliginin dönemleri

• Gebelik izlemi açisindan obstetrik olarak
• Ilk trimester (14 hafta) 0-14 hafta
• Ikinci trimester (13 hafta) 15-27 hafta
• Üçüncü trimester (13 hafta) 28-40
  hafta
• Trimesterler TM1, TM2, TM3 olarak kisaltilabilir.

5
Insan gebeliginin dönemleri

• Dogum açisindan obstetrik olarak
• Gebeligin ilk yarisi (ilk 20 hafta) Düsük
• Gebeligin ikinci yarisi (son 20 hafta) Dogum
• Erken dogum 21-37. haftalarda olan dogum
• Term dogum 38-41.5 haftalarda olan dogum
• Postterm dogum gt42 haftada olan dogum

6
(No Transcript)
7
Gebeligin olusumu 1

• Koitus ile ejakülat vajene dökülür.
• Ejakülat içinde 100 milyonun üzerinde sperm
  hücresi vardir.
• Ovulasyon zamani servikal kanal optimum açikliga
  sahiptir.
• Spermler servikal kanalda bulunan mukusa girer.
• Spermler servikal kanala girdikten bir saat sonra
  tubanin fimbriyal ucuna ulasirlar.

8
Gebeligin olusumu 2

• Spermlerin dölleme yetenegini tam olarak
  kazanmasina kapasitasyon denir.
• Kapasitasyonun bir kismi erkekte bir kismi da
  kadinda servikal mukustan geçerken olur.
• Spermlerin servikal kanalin kriptleri içinde
  mukusun optimal oldugu periovulatuvar dönemde 1-3
  gün yasar.

9
Gebeligin olusumu 3

• Ovulasyon 14. gün olur.
• Oosit 24 saat fertilizasyon gücüne sahiptir.
• Ovulasyon ile tuba lümenine ya da batin bosluguna
  birakilan oositin üzerinde hala granüloza
  hücreleri vardir.

10
Gebeligin olusumu 4

• Spermler zona pellisudaya yaklasir.
• Akrozomdan salgilanan enzimlerle sperm basi
  zonayi geçerek oosit içine girer.
• Sperm pronükleusu ve oositin pronükleus
  birleserek 46 kromozomlu bir hücre olusur.
• Bu hücre tek hücreli bir embriyo olan zigottur.
• Bu olay fertilizasyon adini alir.
• Fertilizasyon yaklasik 24 saat sürer.

11
Gebeligin olusumu 5

• Olusan zigot mitoz bölünme ile çogalir ve tuba
  içinden de hareketine devam eder.
• Zigotun bölünmesine klivaj denir.
• Olusan hücrelere blastomer denir.
• Hücre sayisinin artmasi ile morula olusur.

12
Gebeligin olusumu 6

• Embriyo ilk üç günlük yasamini tubanin içinde
  geçirdikten sonra 4. gün uterus içine girer.
• Iki gün uterin sivilarin içinde serbest olarak
  yüzer.
• Embryo hücrelerinin birbirine tutunmasina
  kompaksiyon denir.
• Bu asamadan sonra blastosist olusabilir.
• Blastosist zona pellusidadan kurtulur ve buna
  hatching denir.

13
Gebeligin olusumu 7

• Embriyonun dis kisminda bulunan trofoblastlar
  endometriuma tutunarak 6. gün implantasyon
  baslar.
• Embriyo gelisirken gebelik hormonlarinin etkisi
  ile endometrium desidua halini alir.
• Desidua tanisini endometrial bag dokusu
  hücrelerinin gösterdigi degisiklikler belirler.
• Implantasyon 12. günde tamamlanir.
• Endometriyuma gömülen embriyonun üstü tekrar
  desidua ile örtülür.

14
Gebeligin olusumu 8

• Embriyolojik olarak gebeligin ilk 8 haftasina
  embryonal, son 30 haftasina fetal dönem denir.
• Embryo ilk 2 haftalik yasaminda proembriyo olarak
  da isimlendirilir.
• Bu dönem üç germ yapraginin olusumu ile dikkati
  çeker.
• Embriyonal yasamin sonraki 6 haftasinda organ
  taslaklari olusur.
• Gebeligin sonraki 30 haftasi olan fetal yasamda
  organlarin olgunlasmasi saglanir.

15
(No Transcript)
16
Plasenta 1

• Plasentanin gelisimine plasentasyon denir.
• Plasentasyon implantasyon ile birlikte 6. gün
  baslar.
• Ilki ilk trimesterin sonunda biten, ikincisi 20.
  haftanin sonunda tamamlanan iki asamali bir süreç
  sonunda olgun seklini alir.

17
Plasenta 2

• Anne ile fetüs arasinda besin maddeleri ve gaz
  degisimini saglayan organdir.
• Insan plasentasi diskoid yapida olup,
  hemomonokoryaldir, yani gebelik boyunca tek bir
  trofoblast tabakasi devamliligini korur.

18
Plasenta 3

• En küçük anatomik birimi kotiledondur.
• Herbir kotiledon tek bir spiral arterin terminal
  dali ile kanlanir.
• Iki veya daha fazla kotiledonun biraraya
  gelmesiyle lobüller olusur.
• 12-20 adet lobül vardir.
• Termde normal plasenta 15-20 cm çapinda, 2-3 cm
  kalinliginda ve 450-500 gr agirligindadir.

19
Plasenta 4

• Desidua bazaliste sitotrofoblastlarin
  proliferasyonu ile primer villuslar olusur.
• Primer villuslar sekondere, sekonder villuslar
  ise anjiogenez ile tersiyer villuslara dönüsür.
• Termde bir plasentada maternofetal degisim için
  12 metrekarelik bir villöz alan vardir.
• Normal gebeliklerin 25inde plasental infaktlar
  görülür.

20
Placenta ve fetus

• 9 haftalik bir embriyo

21
Maternal-plasental-fetal ünitenin fonksiyonlari 1

• Gebelikte uteroplasental kan akimi artar.
• Termde uterusun total kan akimi 500-700
  ml/dkdir.
• Her iki uterin arterden gelen kanin 90i
  kotiledonlara yayilir.
• Gebeligin ikinci ayindan itibaren spiral arter ve
  ven duvarinda regresif degisiklikler baslar.

22
Maternal-plasental-fetal ünitenin fonksiyonlari 2

• Damarlardaki bu dejeneratif degisikliklerden
  sonra trofoblastlar intervillöz alandan arter
  lümenini invaze ederler.
• Uteroplasental damarlarda gebeligin yol açtigi bu
  degisiklikler dejeneratif olmasina karsin normal
  plasentasyon için de gereklidir.

23
Plasental kaynakli peptidler

• HCG
• HPL
• PAPP-A
• Plasental protein 12
• Human koryonik kortikotropin
• ACTH ve MSH benzeri hormonlar

24
Transport fonksiyonu

• Oksijen,CO2, Na ve su basit difüzyonla
• Glikoz kolaylastirilmis difüzyonla
• Suda eriyen vitaminler ve esansiyel aminoasitler
  aktif transportla
• Transferrin ve demir pinositozla
• Fetal eritrositler sizma yolu ile anneye geçerek
  immünizasyona neden olur

25
Umblikal kordon

• Iki arter bir venden olusur
• Kordonun bag dokusunu Wharton jeli olusturur
• Termde 50-60 cm ve 12 mm kalinligindadir
• Tek umblikal arter varliginda fetuslarda 50
  oraninda yapisal anomaliler bulunabilir

26
Maternal fizyoloji

• Annede olusan fizyolojik degisikliklerin nedeni
  gebelik ve dogum sirasinda bazi risklerden
  korunmasi, fetal büyüme ve gelismenin
  saglanmasidir.
• Gebelik boyunca meydana gelen bu degisiklikler
  dogumdan 6-8 hafta sonra normale döner.

27
Genital sistem degisiklikleri 1

• Uterus normalde 50-70 gr iken, termde 800-1200 gr
  olur.
• Gebeligin 6. haftasina kadar dogal seklini korur.
• 6-12. haftalar arasinda yuvarlak bir sekil alir.
• 12. haftadan sonra pelvis disina çikar.
• Pelvisten çiktiktan sonra da hafif saga rotasyon
  yapar.
• Ilk trimesterden sonra irregüler, agrisiz
  kontraksiyonlar olur (Braxton-Hicks).

28
Genital sistem degisiklikleri 2

• Serviks bir miktar yumusar ve morumsu renk alir.
• Servikal kanal kalin bir mukus tikaci ile
  kapatilmistir.
• Gebelik süresince vajen mukozasinda belirgin
  kalinlasma olur.
• Artan damarlanma nedeniyle vajen morumsu görülür.

29
Genital sistem degisiklikleri 3

• Gebelik boyunca overlerde ovulasyon durur.
• Yeni folikül maturasyonu olusmaz.
• Genellikle tek bir corpus luteum vardir.
• Gebeligin ilk 8 haftasinda progesteron üretir.
• Daha sonra progesteronu plasenta üretir.

30
Derideki fizyolojik degisiklikler

• Hiperpigmentasyon
• Kloazma
• Nevüs
• Telenjiektazi
• Palmar eritem
• Stria gravidarum
• Spider anjioma

31
Memedeki degisiklikler

• Erken gebelikte dolgunluk, hassasiyet olur.
• Sekizinci haftadan sonra meme daha lobule olur.
• Cilt alti venleri daha belirginlesir.
• Meme basi erektil olur, rengi koyulasir ve büyür.
• Ikinci trimestrden sonra kolostrum olabilir.

32
Metabolik degisiklikler 1

• Kilo artar (Ortalama 12.5 kilo).
• Fetüs 3500 , plasenta 500, amnion sivisi 800,
  uterus 1000, kan hacmi artisi 1500, Maternal yag
  birikimi 3200, interstisiel sivi 1500, meme
  dokusu 500.
• Pankreas beta hücrelerinde hiperplazi ve insülin
  sekresyonunda artis vardir bunun nedeni HPL,
  östrojen ve progesterondur.

33
Metabolik degisiklikler 2

• Trigliserid düzeyi artar.
• Total kolesterol termde 50-60 artis gösterir.
• VLDL, LDL ve diger lipoproteinler artar.
• Total vücut suyu termde 8.5 lt artar.
• Plasma volümü 1.2 lt artar.
• Sodyum retansiyonu olur.
• Anjiotensin 2ye karsi hassasiyet azalmistir.
• Gebelerde hiperventilasyon respiratuvar alkaloza
  neden olur.

34
Kardiovasküler degisiklikler

• 3. trimesterde kalp yukariya dogru itilir.
• Dinlemekle 1. kalp sesi sertlesmistir.
• Sistolik üfürüm duyulabilir.
• Kan hacmi artar ve 34. haftada en yüksek düzeye
  ulasir.
• Kardiyak debi 30-40 artmistir.
• Kan basincinda minimal azalma olur.
• Aldosteron artmistir.

35
Hematolojik degisiklikler 1

• Kan hacmi 40-50 artar.
• Artan kan hacmini 75i plazmadir.
• Ortalama RBC hacmi artmistir.
• Gebelikte günlük Fe gereksinimi 6-7 mgdir.
• Gebelikte serum Fe azalir, Fe baglama kapasitesi
  artar.
• Beyaz küre artar, dogumda 25-40 bine ulasir ve
  puerperiumda normale döner.

36
Hematolojik degisiklikler 2

• Fibrinojen artar.
• Sedimantasyon artar.
• Gebelikte koagülasyon artmistir.
• Faktör XI ve XIII disinda tüm faktörlerin düzeyi
  artar.
• Trombosit çapi ve hacmi artmistir.

37
Solunum sistemindeki degisiklikler

• Diafragma yükselir.
• Subkostal açi genisler.
• Dakika ventilasyon sayisi artmistir.
• Fonksiyonel rezidüel kapasite azalir.
• Rezidüel volum azalir.
• Dakika hacmi, alveoler ventilasyon ve istirahatte
  O2 tüketimi artar.

38
Üriner sistemdeki degisiklikler

• Gebelikte her iki böbrekte 30 hacim artisi olur.
• Sagda daha bariz olmak üzere üreterler
  genislemistir.
• GFR 50 artar.
• Renal plazma akimi 25-50 artar.
• Glikozun glomerüler filtrasyonu artar, tubuler
  reabsorbsiyonu minimal azalir, glikozüri
  görülebilir.
• Günlük idrar hacmi 25 artmistir.

39
GIS degisiklikleri

• Hipersalivasyon
• Özefagus alt sfinkter basincinda azalma
• Mide motilitesinde azalma
• Mide bosalma zamaninda uzama
• Ince barsak motilitesinde azalma
• Kabizlik
• Kolestaz
• Safra kesesi motilitesinde azalma

40
Endokrin sistem degisiklikleri

• Hipofizde prolaktin salgilayan hücrelerde
  hipertrofi ve hiperplazi
• Hipofiz boyutunda artma
• Tiroidde hafif büyüme
• Parathormon ilk trimestrde azalir sonra artar
• Total kalsiyum azalir
• Serbest kortizol düzeyi artar

41
Fetus

• Ovulasyon tarihi ya da konsepsiyon tarihi tam
  olarak bilinemeyecegi için gebelik süresi
  hesaplanirken SAT alinir.
• Takip kolayligi açisindan gebeligi 3 trimestere
  ayirabiliriz
• Düzensiz adet durumunda, SATin yanlis
  hatirlanmasinda ve yakin zamanda OKS kullanimi
  gibi nedenlerle kesin gebelik haftasi
  saptanamayabilir.
• TDT, SATa 7 gün ekleyip 3 ay geriye giderek
  hesaplanir.

42
Gelisme ve büyüme

• Intrauterin yasamin siniflamasi
• Trimesterler
• Gebeligin ilk yarisi ve ikinci yarisi
• Gebeligin ilk, ikinci, üçüncü, ve dördüncü 10
  haftasi
• Preterm, term, ve postterm

43
Birinci trimestr sonunda fetüs
44
Fetal hematoloji 1

• Embriyonal olarak 3 haftanin sonunda 22. gün
  fetal kalp atmaya baslar.
• Kan hücreleri yolk kesesi, karaciger ve kemik
  iliginde yapilir.
• Fetüste sentezlenen ilk kan hücreleri olan RBC
  yasam süresi 100 günün altindadir.
• Ilk olusan RBCler nükleusludur.
• Termde fetüste Hb 9-10 gr/dldir.
• Fetal Hbnin O2 affinitesi eriskinden yüksektir.
• Fetal Hb alkalilere dirençlidir, anne kaninda
  fetal eritrositler arastirilabilir (Apt testi).

45
Fetal immünoloji

• Fetal dolasimda lökositler 8. gebelik haftasindan
  itibaren saptanabilir.
• Fetüste lenfosit sentezi dalak ve timusta olur.
• 20. haftadan sonra IgG ve IgM dalakta
  sentezlenir.
• Intrauterin fetal enfeksiyonlarda fetal kanda IgG
  ve IgM arastirilir, IgG plasentayi geçer, IgM
  geçmez.

46
Fetal endokrinoloji

• Fetal hayatta ilk olusan endokrin organ
  tiroiddir.
• Konsepsiyondan 4 hafta sonra fetal tiroksin
  sentezi baslar.
• 12. haftadan sonra pankreastan insülin
  salgilanmaya baslar.
• Fetüs uzun süreli hiperglisemiye maruz kalirsa
  adacik hücrelerinde hiperplazi olur, insülin
  salgisi artar, diyabetik anne çocugunda erken
  neonatal görülen hipogliseminin nedeni budur.

47
Fetal dolasim 1

• V.umblikalisle gelen oksijenize kanin büyük
  bölümü v.cava inf. ile sag atriuma buradan
  foramen ovale ile sol atriuma ulasir.
• Sol atriumdan sol ventriküle geçer ve oradan da
  pompalanir.
• Pompalanan kanin büyük kismi beyin ve koronerlere
  gider.
• V.cava sup. gelen deoksijenize kan sag atrium,
  sag ventrikül ve pulmoner arterlere atilir.

48
Fetal dolasim 2

• Intrauterin hayatta akcigerler kollabe oldugundan
  kanin büyük kismi ductus arteriozus vasitasiyla
  aortaya ve oradan umblikal arterlerle plasentaya
  gelir.
• Fetal distres durumunda fetüse giden oksijen
  miktari azalir.
• Hipoksiye girmis bir fetüs kalp ve beyin gibi
  organlara daha fazla oksijenize kan gönderir.

49
Fetal solunum

• Intrauterin hayatta fetüs için gerekli O2 ve CO2
  alisverisini plasenta yapar.
• Fetal kanin O2 satürasyonu maternal kandan daha
  yüksektir.
• Fetal yasamda diafragma kasilmaktadir.
• Fetal solunum sayesinde solunum yollarinin
  epiteli gelisir ve akciger hipoplazisi önlenir.

50
Fetal GIS fonksiyonu

• Fetal yasamda GIS fonksiyonunu plasenta yapar.
• 16. haftadan sonra fetüs yuttugu amnion sivisi
  mide ve barsaklara geçer.
• Intrauterin barsak florasi olusmadigindan K vit.
  sentezi yetersizdir.
• Erken neonatal dönemde bilüribinin tamami konjuge
  edilemez ve hiperbilürinemi olusur.

51
Fetal renal fonksiyon

• Fetüste idrar olusumu 9-12. haftalarda
  olmaktadir.
• Fetüs 32. haftada saatte 12 ml, termde saatte 28
  ml idrar çikarir.
• Ileri gebelik aylarinda amnion sivisinin major
  kaynagi idrar oldugu için amnion sivisinin az
  oldugu durumlarda böbrek fonksiyonlari
  incelenmelidir.