A

1
AÇIKLANAMAYAN INFERTILITEDE IUI vs. IVF

• Dr. Erbil DOGAN
• Dokuz Eylül Üniversitesi Tip Fakültesi Kadin
  Hastalilari ve Dogum Anabilim Dali
• Üreme Endokrinolojisi ve Infertilite Bilim Dali
• Yardimci Üreme Teknikleri Ünitesi

Üreme Tibbi Dernegi Kursu, 4-5 Kasim 2010 Izmir
2
Açiklanamayan infertilite tanisi

• Diger sebeplerin dislanmasi ile koyulur

1-2 yil veya gt35 yas 6 ay

• Normal HSG
• Normal sperm analizi
• Normal Ovulasyon

Düzenli Koitus
3
Tani dislama ile koyuldugundan hangi testlerin
kullanildigi ve kalitesi önemli
Prevalans

• 10-20 (Balen,2003)
• 2530 (Evers, 2002 Smith et al., 2003)
• 1015 (Laparoskopi yapilmadan)
• lt10 (Laparoskopi sonrasi GordonSperoff, 2002)

4
(No Transcript)
5
ESHRE TASK FORCE / ASRM Açiklanamayan Infertilite

• Gebelikle kesin iliskili testler (?standart ?
  temel)
• Konvansiyonel Semen Analizi
• Tuba geçirgenlik testleri (HSG anormal HSGde
  L/S)
• Ovulasyon testleri (midluteal P , idrar LH...)

6
ESHRE TASK FORCEAçiklanamayan Infertilite

• II. Gebelikle kismen iliskili testler
• Postkoital test
• Antisperm antikorlar
• Zona-free hamster egg penetration test
• III. Gebelikle iliskili olmayan testler
• Endometriyum biyopsisi
• Varikosel tespiti
• Klamidya testleri

7
Tani konmamis Infertilite

• Ovulasyon bozukluklari
• LUF aneuploid oositler
• Sperm fonksiyonlari
• Oxidatif stress ve DNA hasari
• Fertilizasyon
• Tubal fonksiyon
• Çevresel faktörler
• Implantasyon
• Lokal periton faktörleri

• Erken embriyo gelisimi
• Embriyo-endometriyum iliskileri
• Genetik-imprinting
• Minimal endometriyozis

8
TEDAVI
3-4 zamanli koitus
3-4 Dogal siklusda IUI
3-4 CC IUI
3-6 Gonadotropin / IUI
IVF
9
Siklus basina gebelik oranlari
Guzick et al, 1998
10
IUI

• European ivf monitoring program 2004
• 19 ülkede 98.388 IUI
• 12.081 dogum (12.3 per cycle),
• 87 tekil
• 13 çogul

Andersen et al., 2008
11
IUI
IUI
12
Dogal Siklusda IUI

• 4 çalisma 990 kadin
• infertilite süresi 1.7 6.5 yil
• Çift basina 7, siklus basina 3 gebelik farki
• 3 siklus IUI orta derece fayda
• NNT 14 IUIda kontrol grubuna göre 1 ekstra
  gebelik

13
FSH/IUI tek basina IUIa üstün mü?

• Canli dogum orani FSH/IUIda daha fazla
  (OR2.195CI1.2-3.5)
• Canli dogum orani 8.9
• Gonadotropinlerle stimülasyon 12 siklusda ekstra
  bir gebelik elde edilir.
• FSH ekstra fayda saglamaz ancak çogul gebelikler
  anlamli olarak artar!!! (29-40)

14
FSH/IUI Bekleme tedavisine üstün mü?

• Gebelik orani
• FSH/IUI 4.3
• Bekleme tedavisi 4.6
• Iyi porognozlu (kisa infertilite süresi)
  hastalarda FSH/IUI daha iyi degil
• Infertilite süresi gt3yil (11 siklus FSH/IUIda 1
  ekstra gebelik )

15
FSH/IUI CC/IUIdan daha mi etkilidir?

• 7 çalisma 556 çift
• Gebelik oranlari FSH ile daha yüksek (OR1.895
  CI1.2-2.7)

6 çalisma
5.7 gebelik farki anlamli degil (CI-1.0 -12.5)
16
FSH/IUIda Basariyi Etkileyen faktörler

• Yas,Infertilite Süresi, Sperm Kalitesi, tubal
  patency
• 30 mono ovulatuar - 15 hiperstimüle
• Tedavi karari verirken
• Maliyet gebelik oranlarindaki hafif artisi
  kompanse eder mi?
• Monitörizasyonun süresi hasta rahatsizligi OHSS
  ve çogul gebelik gibi komplikasyonlar göz önüne
  alinmalidir.

17

• SONUÇ Orta derecede sonuçlar elde etmek için IUI
  tedavisi ovarian stimülasyon gerektirir.
• Ancak yüksek çogul gebelik oranlari nedeniyle,
  IUI IVFin yerine kullanilan kötü bir tedavi
  seçenegidir.
• Daha hafif stimülasyonlar ile yapilan IUI
  tedavileri ve tedavilerin siralamalari ile ilgili
  daha fazla çalismalara ihtiyaç var!!

18
CC/IUI vs Low dose FSH/IUI
19-38 Yas gt24ay infertilite TMSgt1milyon Siklus
iptali gt3 folikül gt14mm
CC IUI 199 siklus
75ü FSH IUI 207 siklus
Canli dogum /siklus 10 8.7 NS Kümülatif
gebelik 38 34.3 NS Canli dogum
28.2 26.9 NS Çogul gebelik
7.4 4.3 NS
Dankert et al. 2007
19
2002
5 RCT, 231 çift (Meta-analiz) Gebelik orani oral
OI de daha az ( OR 0.40 95 CI 0.17-0.80) Canli
dogum, abortus, ve çogul gebeliklerde fark yok

• Metodolojik eksiklikleri
• Yeterli hasta yok (ineffective power)
• CC grubunda hcg yapilmamis

20

2006
21
Dogal siklus IUI vs KOH IUI
KOHIUI
IUI
22
KOH IUI vs KOH TI
KOH IUI
TI KOH
23
KOH IUI vs Dogal Siklus TI
KOH IUI
Dogal siklus TI
24
SONUÇ KOHIUI tek basina IUIa göre canli dogum
oranlarini arttirir. KOHda IUI ile gebelik
sansi TIa göre daha fazladir NNT 13 (1-3
siklus KOHIUI için)
25
KOHIUI vs Bekleme ?

• 30-40 gebelik olasiligi olan 253 çift randomize
• KOHIUI Bekleme
• PR 33 32
• OPR 23 27
• (RR 085, 95 CI 06311)

Iyi prognozlu hastalarda IUI için acele
edilmeyebilir, 6 ay beklenebilir
26
Multifoliküler gelisim KOHIUIda gebelik oranini
artiyor mu?
Hum Reprod 2006
gt14mm Folikül Gebelik() Çogul gebelik
() 1 7.9 - 2 7.5 18.5 3 10.5 27
.5
Gebelik oranlari benzer, ancak çogul gebelikler
artiyor
27
Açiklanamayan infertilitede IVF

• SART
• Canli Dogum 35 (SART 2005)
• ESHRE
• Klinik gebelik/ET 32.5 (ESHRE 2006)

(MMWR Surveill Summ. 2008 Jun 2057(5)1-23 )
(De Mouzon et al. Human Reproduction 2010)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
2005
IVF vs Bekleme (2 çalisma) CC (çalisma
yok) IUI (1çalisma) KOHIUI (2
çalisma) GIFT (3 çalisma)
31
IVF VS BEKLEMEK
Gebelik
OR 3.24 1.07, 9.80
SAYILAR AZ!!!
Canli Dogum
OR22.00 2.56, 189.37
32
IVF VS IUI
Canli Dogum
OR1.96 0.88, 4.36
SAYILAR AZ!!!
33
IVF vs KOHIUI
OR1.15 0.55, 2.42
SAYILAR AZ!!!
34
IVF Açiklanamayan Infertilite
Authors conclusion

• IVFin diger tedavilere göre canli dogum oranlari
  olarak üstünlügü bilinmemektedir.
• Hasta sayilari az
• Canli dogum oranlari bildirilmemis
• OHSS, çogul gebelik??
• Maliyet??

Yeni veriler olana kadar bu çiftlerde IVF birinci
tedavi olarak tercih edilemez. Daha az invaziv
tedaviler öncelikle tercih edilmelidir.
35
Hum Rep. 2010

• 3 YIL IÇINDE
• TOPLAM 83 GEBELIK
• Hastalarin 13ü IVF ile
• gebe kalmis
• IVF, IUI ve OIun
• gebeliklere katkisi benzer

36
RBM Online 2009
37
RBM Online 2009
HMGccIUI
Gebelik5-10/siklus Canli dogumlt 5
38
IVFICSI
Gebelik11-18/siklus Canli dogum 8-10
39
(No Transcript)
40
Yas33 Açiklanamayan Hafif erkek faktör
Canli dogum 23.5
39.2 (plt0.01) Çogul gebelik
13.3 (1üçüz, 1 dördüz) 10.1
(p0.55) Gebelige ulasma
69gün 44gün
(p0.02) Maliyet/canli dogum 39.637
46.325
Chambers et al. 2010
41
21-39 yas Patent fallop tüpü TMSgt15milyon No
stage 3-4 endometriosis Normal ovarian reserve
42
CC/IUI 7,6/siklus FSH/IUI
9,8/siklus FAST TRACK IVF 32,7/siklus
43

• Hizlandirilmis protokolde gebelige ulasma daha
  çabuk
• Canli dogum basina toplam maliyet 9.846 daha az

44
12 aylik süre
KOHIUI 6 SIKLUS
MNC IVF 6 SIKLUS
IVF e SET 6 siklus
SAGLIKLI TEK CANLI DOGUM
Çogul gebelik Gebelik komplikasyonlari, maliyet
SONUÇ???
45
Tedaviye karar verirken

• Sadece basari oranlari (gebelik) degil
• Tedavi metodunun elde edilebilirligi
• Maliyeti
• Yan etkileri
• Tatminkarligi
• Metodun invazivligi
• Çiftlerin tedavi metodu ile uyumu

46
SONUÇ

• Unstimüle IUI gebelik oranini arttirmaz
• CC/IUI 5-7/siklus gebelik
• IUI/Ovaryan stimülasyon orta derece gebelik
  (OHSS ve çogul gebelik riski)
• IUI/Hafif stimülasyon etkinligi kanitlayacak
  büyük çalismalara ihtiyaç var

47
SONUÇ

• Klasik dozlarda FSH ile KOHIUIda çogul gebelik
  oranlari hala yüksektir (10-40)
• IVF ile 1 veya 2 embriyo transferi FSH/IUIdan
  daha güvenli tedavidir.
• Daha hafif stimülasyon protokolleri ve frozen
  embriyo transferi ile destekli eSET ile
  açiklanamayan infertilite ve hafif erkek faktör
  infertilitesinde IVF 1. basmak tedavi olabilir.

48

• TESEKKÜRLER