Alteraciones de la Cascada de la Coagulaci

1
Alteraciones de la Cascada de la Coagulación en
los Pacientes Críticos

• A. García-de-Lorenzo
• M. Quintana

2
Respuesta a la Agresión

• Post-agresión, independientemente de su
  etiología, aparece una respuesta inflamatoria
  sistémica.
• Esta respuesta inflamatoria está mediada por
  citocinas, activación de los monocitos, expresión
  de los factores tisulares, células endoteliales y
  moléculas de adhesión.

Bone RC Crit Care Med 1996 24 163
3
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
(SIRS)

• La consecuencia clínica de una alteración en la
  homeostasis corporal, secundaria al estrés, se
  denomina Síndrome de Respuesta Inflamatoria
  Sistémica o SIRS.
• Cuando el SIRS presenta una alta severidad, puede
  ser debido a la presencia de disfunción o fracaso
  multiórgano.

4
Cascada de la Agresión
TRAUMA
RESPUESTA LOCAL
Fase I
RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA
Fase II
ALTERACION EN HOMEOSTASIS
Fase III
Intestino
Metabólico
MODS/MOFS
5
Coagulopatía en el Paciente Crítico

• La agresión crítica en sí misma, así como los
  subsecuentes eventos fisiopatológicos, pueden
  condicionar el fracaso de la homeostasis.
• La patogénesis de la coagulopatía grave
  post-agresión o trauma es compleja. En las
  situaciones de hipotermia y acidosis se afecta
  virtulamente cada aspecto de la cascada normal de
  la coagulación.

6
Coagulopatía en el Paciente Crítico

• Post-agresión, se puede activar el sistema de
  coagulación
• Esta activación se caracteriza por
• Consumo de inhibidores
• Activación del sistema fibrinolítico
• Alteración en la función y calidad de las
  plaquetas
• El cuadro clínico de una respuesta descontrolada
  del sistema de la coagulación tiene dos
  posibilidades de evolución
• Trombosis
• Sangrado

Vallet B, Wiel E Crit Care Med 2001 29 S36
7
Desarrollo de las Alteraciones de la Coagulación
en los Pacientes de UCI
activación de la coagulación
Situaciones que conducen a la trombosis
oclusión trombótica de la microcirculación en
todos los órganos
fibrinolisis en la microcirculación
consumo de plaquetas y de las proteínas de la
coagulación
productos circulantes de la degradación de la
fibrina
signos de diátesis hemorrágica
signos de trombosis microvascular
Boldt J. In Yearbook of Intensive Care and
Emergency Medicine 2001
8
Patogénesis de la Coagulopatía en el Paciente
Agredido

• Hemodilución
• Consumo de factores de coagulación
• Hipotermia
• Alteraciones metabólicas

Lynn M et al. In Yearbook of Intensive Care and
Emergency Medicine 2002
9
Patogénesis de la Coagulopatía en el Paciente
Crítico

• Hemodilucion
• Trombocitopenia dilucional
• Consumo de factores de coagulación y
  anticoagulación
• Antitrombina III, Proteína C, Proteína S
• Hipotermia
• Alteración función plaquetar
• Alargamiento de la coagulación
• Alteraciones del equilibrio del sistema
  fibrinolítico
• Alteraciones Metabólicas
• Acidosis metabólica

Lynn M et al. In Yearbook of Intensive Care and
Emergency Medicine 2002
10
Un ejemplo de Consumo de los Factores de
Coagulación

• n 22 pacientes quemados críticos
• ABSI 8.7
• SCTQ 38,5 4,0
• Edad 42,1 4,6 años
• Razón Hombre/Mujer 21
• Ventilación mecánica 72,72

ABSI Abbreviated Burn Severity Index
Tobiasen J et al. Ann Emerg Med 1982 11 260
11
Evolución de los Parámetros de Coagulación y
Anti-Coagulación ()
Valor Normal 70-110
UCI-Unidad de Quemados, Hospital Universitario La
Paz, Madrid, Spain
12
Evolución de los Parámetros de Coagulación
14
12
10
8
6
4
2
0
Día 1
Día 6
UCI-Unidad de Quemados, Hospital Universitario La
Paz, Madrid, Spain
13
Fisiología de la Hemostasia Puesta al Día

• Primaria
• Contracción vascular
• Creación de un tapón de plaquetas
• Activación de la coagulación y disminución de la
  fibrinolisis
• Fibrinolisis

14
Coagulopatía en la Agresión Fisiopatología

• Depósitos de fibrina en la microcirculación por
  una respuesta inflamatoria excesiva
• Inhibición progresiva de la coagulación endógena
  secundaria a elevado consumo
• Inhibición de la fibrinolisis
• Trombocitopenia multifactorial

15
Paso IActivación de la Coagulación

• Trauma
• citocinas
• moléculas de adhesión
• células endoteliales
• Factor Mecánico expresión del factor tisular
  (FT)
• Polimorfismo Genético

16
Citocinas
Causa
Causa
Citocinas Pro-inflamatorias
Citocinas Pro-inflamatorias
Neutrófilos
Depósitos de fibrina
IL-6
TNF-a
Mediadores inflamatorios
CID
Daño endotelial
SIRS
Actividad pro-coagulante (TF)
Inhibición de la anti-coagulación
Inhibicionde la fibrinolisis (PAI-1)
Alteración isquémica
Alteración inflamatoria
TROMBOSIS MICROVASCULAR
FALLO MULTIORGÁNICO
17
Citocinas y Respuesta Hemostática

• Citocinas Pro-inflamatorias
• (con estimulación de la expresión del FT)
• TNF-a
• IL-6, IL-1, IL-2, IL-12
• IFN-a
• Citocinas Anti-inflamatorias
• (con inhibición de la expresión del FT)
• IL-4, IL-10, IL-13
• Inhibición de los receptores de las citocinas
  pro-inflamatorias

• TNFa
• IL-1

18
Factor Tisular

• 263 aminoácidos en tres dominios
• Citoplásmico
• Transmembrana
• Extracelular receptor VII/VIIa
• Puede ser encontrado en
• Células subendoteliales
• Monocitos

19
El Factor Tisular Qué es?

• Un receptor transmembrana que activa el sistema
  de coagulación funciona como un co-factor del
  factor VIIa.
• El FT se expresa, por las citocinas, en la
  superficie celular en ese momento se activa el
  factor VII.
• Desencadena la cascada de la coagulación a nivel
  extracelular empleando la vía extrínseca.
• Induce el flujo de Ca2 dentro de las células,
  activando las proteínas mitógenas y potenciando
  la capacidad de quimiotaxis y de transcripción.

20
Factor Tisular
21
Polimorfismo Genético

• Las concentraciones plasmáticas de PAI-1 en los
  pacientes traumáticos se elevan
  significativamente en el grupo que presenta el
  genotipo 4G/4G.
• El 84 de los pacientes homozigotos para esta
  mutación desarrollan sepsis (ante una infección)
  y más de la mitad mueren.

Menges T et al. Lancet 2001 357 1096
22
Paso II Consumo deInhibidores Fisiológicos

• La generación descontrolada de trombina es
  secundaria al descenso de las principales enzimas
  que tienen capacidad de regular la activación de
  la coagulación.

23
Inhibidores Fisiológicos de la Trombina

• Proteína C
• TFPI (inhibidor de la vía del factor tisular)
• Prostaciclina
• Antitrombina

24
Inhibidores Fisiológicos de la Trombina

• Proteína C

• Trombina-dependiente
• Complejo TM-APC
• Potencia el co-factor S
• Inactiva los factores Va y VIIIa

TM-APC Proteína C trombina-activada
25
Proteína C
XIa
TF
IX
VIIa
IXa
VIIIa
X
Xa
estable
X
Xa
Va
inestable
Protrombina
Trombina
Protrombina
Trombina
26
Inhibidores Fisiológicos de la Trombina

• TFPI

• Factor Xa-dependiente
• Complejo Factor Xa-TFPI
• Bloquea la actividad TF-VIIa

27
TFPI
28
Inhibidores Fisiológicos de la Antitrombina

• Prostaciclina

• Trombina-dependiente
• Expresión de GPIIb/IIIa disminuída
• Disminución de la unión fibrinógeno-plaquetas
• Disminución de la agregación plaquetar

GP glicoproteína
29
Inhibidores Fisiológicos de la Antitrombina

• Antitrombina

• Ligada a la trombina
• Bloqueo de la actividad proteolítica

30
Antitrombina
31
Paso IIISistema Fibrinolítico

• Activadores
• t-PA (intravascular)
• u-PA (extravascular)
• Sistema de contacto-FXII

• Inhibidores
• - PAI-1
• - a2-antiplasmina
• - C1 inhibidor (FXII)
• - a2-macroglobulina
• - a1-antitripsina

32
Inactivación del Sistema Fibrinolítico

• La liberación inicial de t-PA se continúa con el
  aumento del complejo plasmina-?2-antiplasmina.
• Esta actividad antifibrinolítica precede al
  progresivo aumento en los niveles de PAI-1,
  cuando se ha agotado la liberación de t-PA.

33
Fisiopatología

• Plasminógeno bajo
• Consumo
• Degradación

• PAI-1 elevado

TAT gtgt PAP complejo trombina-antitrombina mas
elevado que complejo plasmina-antiplasmina
34
Paso IVAlteración Plaquetar

• Trombocitopenia por destrucción microvascular y
  secuestro en diferentes órganos (hígado, pulmón,
  intestino).
• Aumento en la agregación y adhesividad plaquetar
  por afectación de la expresión de las moléculas
  de superficie y producción disminuida del
  tromboxano A2 plaquetar.

35
Resumen

• Los disbalances del sistema homeostático
  observados en el paciente crítico, son
  habitualmente secundarios a un sangrado excesivo
  o a una activación múltiple de las vías
  inflamatorias.
• La activación de mecanismos pro-coagulantes y la
  retro-regulación de las vías anti-coagulantes
  también contribuyen a ese disbalance.

36
Resumen

• Activación sistémica e intravascular de la
  coagulación
• Amplios depósitos de fibrina
• Coagulopatía de consumo (sangrado)
• Fallo orgánico (isquémico)

37
Implicaciones Pronósticas

• La coagulopatía, cuando se presenta con
  hipotermia y acidosis metabólica, se asocia a
  elevada mortalidad.
• La coagulopatía es la causa más común de
  sangrado-relacionado con la mortalidad en el
  periodo post-operatorio precoz.

Hoyt DB et al. J Trauma 1994 37 426
38
Trombosis
Coágulo
Hemostasia normal
Tendencia al sangrado
Sangrado activo