HEMORRAGIAS Y TRANSFUSIONES

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Hemostasia y trastornos de la coagulacion
Dr. Ernesto López Corea Especialista en Cirugía
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Objetivos

• Conocer la biología de la hemostasia
• Saber los defectos congénitos y adquiridos de la
  hemostasia
• Determinar pruebas de hemostasia y coagulación
  del paciente quirúrgico
• Conocer las característica de la sangre y
  terapéutica de restitución en el paciente
  quirúrgico

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HEMOSTASIA

• Iinterrupción de la hemorragia de un vaso
  sanguíneo lesionado.
• Proceso complejo que previene o suprime la
  perdida de sangre desde el espacio intravascular
  alterado, y proporciona una red de fibrina para
  reparación tisular, y por ultimo elimina la
  fibrina cuando no se requiere

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Sistemas

• Hemostasia primaria
• Hemostasia secundaria
• Sistema fibrinolítico

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HEMOSTASIA PRIMARIA

• VASOS SANGUINEOS Y CELULAS ENDOTELIALES
• Vasoconstricción (TA2)
• Formación del tapón hemostático primario.
• Depende de la integridad vascular (endotelio y
  subendotelio) y funcionalidad plaquetaria
  (alteraciones cuantitativas o cualitativas

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HEMOSTASIA PRIMARIA

• TAPON PLAQUETARIO
• Adhesión plaquetaria
• Las plaquetas se adhieren a las fibrillas de
  colágeno del subendotelio vascular mediante
  receptores de membrana
• Activación
• La activación plaquetaria depende de la síntesis
  de Tromboxano A2 y PGI2 por la vía de la
  ciclooxigenasa

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HEMOSTASIA PRIMARIA

• Secreción
• Gránulos densos d y gránulos a
• Agregación
• Formación del tapón plaquetario

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HEMOSTASIA SECUNDARIA

• Proceso de coagulación dependiente de las
  proteína plasmáticas
• formación de fibrina soluble a partir de
  fibrinógeno plasmático
• Clásicamente este conjunto de reacciones y
  activaciones de proteínas se ha interpretado como
  una cascada dos vías
• Extrínseca
• Intrínseca

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y VI
Antecedentes tromboplastinico del plasma (PTA)
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En resumen.

• Hemostasia primaria
• fase celular (3-5 min)
• Vasoconstricción (1. CONSTRICCION VASCULAR)
• Adehesión y agregación de las plaquetas
  (tapón inestable)
• (2. FORMACION DE TAPON DE PLAQUETAS)
• Hemostasia secundaria
• fase plasmática (5-10 min)
• Polimerización de fibrina y formación de
  tapón estable
• (3. PRODUCCION DE FIBRINA)
• Sistema fibrinolítico. Fibrinolisis (48-72 horas)
• Disolución del coagulo y reparación del daño
• (4. FIBRINOLISIS)

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EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA

• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• BÁSICAS (Laboratorio de Urgencias)
• GRALES Hemograma y recuento de plaquetas
• Bioquímica
• HEMOSTASIA 1ª
• Recuento de plaquetas
• Extensión de sangre periférica
• HEMOSTASIA 2ª
• TTPA
• TP
• Fibrinógeno
• FIBRINOLISIS
• D-Dimero

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EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS ESPECÍFICAS

• Dosificación de la actividad funcional de
  factores
• II-V-VII-X (vía extrínseca)
• VII-IX-XI-XII ( vía intrínseca)
• Valoración cualitativa del factor XIII
• Anticoagulantes circulantes
• FIBRINOLISIS
• Lisis del coagulo de
• euglobulinas

• HEMOSTASIA 1ª
• Retracción del coágulo
• Tº de hemorragia de Ivy
• Estudio de agregación plaquetaria
• Valoración de FVW
• HEMOSTASIA 2ª

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LA URGENCIA EN LA HEMOSTASIA

• ESTUDIO PREOPERATORIO
• Evaluación de la capacidad hemostásica del
  paciente
• ? Historia clínica
• ? Pruebas de laboratorio
• TTPA
• TP
• Fibrinógeno
• Plaquetas

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LA URGENCIA EN LA HEMOSTASIA

• DIATESIS HEMORRÁGICAS
• ANAMNESIS
• CLÍNICA
• Hemorrágica
• defecto vasculo-plaquetario
• defecto de coagulación

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DIATESIS HEMORRÁGICAS-CLÍNICA
DEFECTO VASCULOPLAQUETARIO DEFECTO DE LA COAGULACION
LOCALIZACIÓN PIEL Y MUCOSAS TEJIDOS BLANDOS PROFUNDOS
APARICION DEL SANGRADO INMEDIATO HORAS-DIAS
SANGRADO CON PEQUEÑOS TRAUMAS SI POCO FRECUENTE
PETEQUIAS SI NO
EQUIMOSIS PEQUEÑAS SUPERFICIALES GRANDES PROFUNDAS
HEMARTROSIS Y POCO PROFUNDAS FRECUENTES HEMATOMAS MUSCULARES POCO PROFUNDAS FRECUENTES
HEMORRAGIA TRAS CIRUGIA INMEDIATA Y LEVE DIFERIDA Y SEVERA
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DIATESIS HEMORRÁGICAS
HISTORIA CLÍNICA DETALLADA Trastorno
hereditario/adquirido
EXPLORACIÓN
Púrpura espontáneo inmediato
Hemartrosis secundario tardío
TRASTORNO HEMOSTASIA 1ª
COAGULOPATÍA
RECUENTO PLAQUETAS
ESTUDIO BÁSICO DE COAGULACIÓN
BAJO
NORMAL
ESTUDIO DE TROMBOPENIA
Tº DE HEMORRAGIA
NORMAL
ANORMAL
ALARGADO
FXIII
NORMAL
EVW,TROMBOPATÍA
VASCULOPATÍA
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HEMORRAGIAS

• DEFINICION
• Es la salida de sangre de las arterias, venas y
  capilares a través de sus paredes.

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HEMORRAGIAS

• CLASIFICACIÓN
• SEGÚN EL ORIGEN
• SEGÚN COMUNICACIÓN CON EL EXTERIOR

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etiologia

• Causas Agudas
• Lesión Tisular

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etiologia

• Alteraciones de las plaquetas
• Trombocitopenia
• Disfunciones
• Plaquetarias
• cualitativas

• Inducida por farmacos
• Purpura trombocitopenica autoinmune o
  idiopatica
• Purpura trombocitopenica trombotica
• Trombocitopenia dilucional
• Otras causas (embarazo,SIDA, sepsis y alterac.
  Hematopoyeticas

• Defectos adquiridos
• Enfermedad Von Willebrand
• Alteraciones plaquetarias congenitas

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etiologia

• ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
• Deficit
• Hereditarios
• de Factores
• Deficit
• Adquiridos
• De factores

• Hemofilia A (VIII)
• Hemofilia B (IX)
• Otros factores hereditarios (XII, XI, Quininogeno
  APM, Precalicreina)

• Deficit de vitamina K (VII, IX, X, Proteina C)
• Disfunción Hepatica (todos los factores excepto
  FvW)
• CID

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Pruebas para la detección de trastornos
hemorrágicos TP mide la función del factor VII
y la vía común TPT tiempo parcial de
tromboplastina activada, mide los factores de la
vía intrínseca y la común Plaquetas Tiempo de
sangría (Duke) estima la función plaquetaria, es
menor de 5 min- T de C es una prueba poco
sensible, dura 5-10 min.
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Componentes Sanguíneos y sus Derivados

• Sangre Entera (35d-1º a 6º)
• Indicaciones
• Hemorragia aguda
• Exanguíneotransfusión
• Composición
• Contiene eritrocitos, Hto 45
• Leucocitos y plaquetas no funcionales
• Plasma sin factores lábiles

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• Paquete Globular (35d, 1º-6º)
• Indicaciones
• Reemplazo de GR en pacientes anémicos
• Pérdida aguda de sangre
• Composición
• Contiene eritrocitos a los que se le ha removido
  la mayor parte del plasma, Hto 55
• Sin plaquetas, ni factores lábiles
• Leucocitos no funcionales
• Dosis
• En dependencia de los valores de Hcto. Y Hb.
• Cada unidad eleva 2 3 y 1 Gr. De Hb.

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• Plaquetas (24h-5d, 20º-24º)
• Indicaciones
• Trombocitopenia lt de 10000 en pacientes estables
  no sometidos a cirugia
• Trombocitopenia de 50000 con sangrado
  microvascular o cirugia electiva cruenta
• Trombocitopenia brusca con sangrado microvascular
• Cirugia que requirio más de 10 unidades
• Composición
• Plaquetas, pocos eritrocitos y pocos leucocitos
• Dosis
• Dosis 6 a 10 unidades
• Cada unidad eleva 5000 10000 cel/uL
• El umbral de hemostasia es de 50000

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• Concentrados de Leucocitos (24h, 20º -24º)
• Indicaciones
• Px con granulocitopenia intensa, con datos de
  infección, sin respuesta a los antibioticos
• Composición
• Leucocitos, puede contener plaquetas y algunos
  eritrocitos.
• Dosis
• Transfusiones diarias hasta que la infección este
  controlada

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• Plasma Fresco Congelado (1 a, congel)
• Indicaciones
• Indicado en deficiencias de factores de
  coagulación (II, V, VII, VIII, IX, XII)
  sobredosis de cumarínicos, CID, deficiencia de
  antitrombina III
• Composición
• Plasma y todos los factores de la coagulación,
  incluyendo 400 mg de fibrinógeno
• Dosis
• Una unidad de PFC aumenta en 3 la concentración
  de factores de la coagulación
• Con mas del 30 se logra una coagulación
  adecuada
• 10 15 ml/kg de peso

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• Crioprecipitado (1ª, congel)
• Indicaciones
• Hemofilia
• Enf de Von Willebrand
• Hipofibrinogenemia - CID
• Composición
• Preparado del PFC
• Contiene factor VIII (80 unds), factor de
  Willebrand, fibronectina, fibrinógeno (200 mg)
• Dosis
• 1 unidad por cada 10 kg de peso (6-10 und)

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TRANSFUSIONES

• Transfusión perioperatoria
• No hay Hto específico para la indicación
• Se realiza en pacientes con síntomas de anemia
  que se van a someter a un procedimiento con
  perdida relevante de sangre
• Se debe valorar la cantidad de sangrado posterior
  a la cirugia para indicar la transfusión
  postoperatoria

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TRANSFUSIONES

• Transfusión al paciente con choque
• Sangre se repone con sangre
• Se administran cristaloides en proporción de 31
  por cada unidad de eritrocitos y se vigila
  respuesta hemodinámica

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TRANSFUSIONES

• Transfusión Masiva
• Reposición del volumen del paciente en un lapso
  de 24 horas con PG
• Provoca cambios metabolicos en el paciente
• Hipotermia
• Alcalosis
• Hipocalcemia
• Hiperkalemia
• Plaquetopenia

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COMPLICACIONES

• Agudas
• Destrucción de eritrocitos mediada por el
  complemento
• Hipotensión
• Isquemia renal
• Activación Coagulación
• CID
• Una reacción hemolítica severa puede manifestarse
  en minutos de tan solo 5 10 ml de sangre

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COMPLICACIONES

• Agudas
• Incompatibilidad ABO
• Las reacciones anafilácticas son raras.
• Reacciones febriles por Contaminación
• Sobrecarga de volumen

48
COMPLICACIONES

• Tardías
• Transmisión de infecciones
• VIH
• Hepatitis B y C
• Sifilis
• Enf. de Chagas
• Malaria
• Citomegalovirus
• Otras
• Brucelosis
• Mononucleosis
• Toxoplasmosis
• Parvovirus B19

49
COMPLICACIONES

• Tardias
• Reacción hemolítica, 5 a 10 días
• Purpura pos transfusión, 5 a 10 días
• Enfermedad de injerto vs huésped, 10 a 12 días
• Sobrecarga de hierro
• Inmunosupresión

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Alternativas a la Transfusión

• Sustitutivo de eritrocitos
• Eritropoyetina
• Hemodilución transoperatoria
• Salvamiento de células sanguíneas
• Sangre autóloga
• Complementación con hierro