COAGULACI

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COAGULACIÓN

• Dr. Daniel Velázquez Trinidad.
• Unidad de Terapia Intensiva Hospital Angeles Del
  Pedregal

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Frases Famosas

• Ya lo operé, ahí se los dejo!
• Póngale plasmita!
• Tiempos?
• Sí el sangrado es en capa!
• Para eso está el anestesiólogo!
• Sí casi no sangró!
• Quedó ligeramente positivo!

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Frases Famosas

• Sangro 300???? Seguro fueron 3000.
• Ni sabian que tomaba aspirina.
• Nos están ocultando información.
• Como ven la nota, dice sin incidentes, ni
  accidentes.

4
Lucharan a 2 de 3 caidas
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Trabajo En Equipo
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OBJETIVOS

• La cirugía requiere de cirujanos responsables de
  la hemostasia antes, durante y después de la
  cirugía
• Conocimientos en alteraciones de la coagulación,
  técnicas de conservación de sangre, riesgos y
  beneficios de la terapia transfusional.

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Historia

• 1905 Morawitz teoría clásica de la coagulación.
• Activación de Protrombina a Trombina.
• Coagulación de Fibrinogeno a Fibrina.
• 1940 a la Fecha descripción de los factores de la
  coagulación
• 1950 Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada,
  Prueba de coagulación en Plasma.
• Fenómeno Plasmatico.

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Historia

• 1964 Nomenclatura en números Romanos
• Diferenciarlos de los Factores Plaquetarios.
• 12 factores en 13 números.
• 1970-1990 Dra.Ulla Hedner desarrollo del factor
  VII recombinante. Universidad de Lund,
  Universidad de Washington
• 1990 Concepto Clásico.

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HISTORIA

• Griegos y romanos para cura de Epilepsia
• SXV y SXVI- Concepto de transfusión sangüínea.
  Transfusión de un individuo sano y joven a uno
  anciano y débil
• SXVII- Richard Lower en Oxford primera
  transfusión sangüínea entre perros- Perros a
  humanos

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HISTORIA SXVII

• Jean Dennis Realizó los mismos experimentos- Se
  le acusó de asesinato- Prohibición de
  transfusiones
• Intentos de transfusión de toro a humano
• Transfusión de un donador humano a pacientes sin
  tipificación de grupo sanguíneo

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HISTORIA SXX

• 1901 Carl Landsteiner Grupos sanguíneos-
  Sistema ABO- Bases de la inmunohematología y
  medicina transfusional.
• 1911 Carlo Moreschi Prueba de la antiglobulina-
  Utilizadas hasta 1945 por Coombs

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HISTORIA SXX

• 1914 Luis Agate Adiciona citrato como
  anticoagulante para glóbulos rojos
• 1960 Se aprobaron las bolsas plásticas para
  recolección y almacenamiento
• Centrífuga separa componentes de la sangre para
  obtener a partir de una Unidad de sangre,
  concentrado eritrocitarios, plasma, plaquetas y
  crioprecipitados

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SISTEMA DE COAGULACIÓN

• El sistema de coagulación es más complejo que
  plaquetas y factores de coagulación
• Participan mecanismos celulares y componentes
  moleculares .

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SISTEMA DE COAGULACIÓN

• Participa en varios sistemas de defensa-
  Reparación de tejidos- Protección contra
  microorganismos- Procesos autoinmunes-
  Arterioesclerosis- Crecimientos tumorales-
  Metástasis

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SISTEMA DE COAGULACIÓN

• Principales componentes celulares- Plaquetas-
  Células endoteliales- Monocitos- Eritrocitos

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SISTEMA DE COAGULACIÓN

• Principales componentes moleculares- Factores
  de coagulación- Fibrinolisis- Proteínas de
  adhesión- Proteínas intercelulares- Proteínas
  de fase aguda- Inmunoglobulinas- Iones de
  calcio- Fosfolípidos- Prostaglandinas- Algunas
  citoquinas

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SISTEMA DE COAGULACIÓN

• Proteínas de coagulación- Componentes
  principales en el sistema hemostático- No se ha
  comprendido del todo
• Vías de Coagulación- Extrínseca (factor
  tisular)- Intrínseca (Activación por contacto)

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Sistema de Coagulación
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ESQUEMA DE COAGULACIÓN

• Concepto Actual
• Hemostasia tiene lugar en la superficie celular.
• Células que expresan el Factor Tisular.
• Trombina Activa-Plaquetas.

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Hemostasia
VIIa
Factor Tisular
Células Que Expresan FT
Fase Inicial
Plaquetas Activadas
Fase de Propagación
Trombina
Placa de Fibrina Hemostatica
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PROCESO DE COAGULACIÓN

• 1. Inicial- Factor tisular se expresa por daño
  vascular- Une Factor (FVIIa) (pequeñas
  cantidades)- Estimula la cascada de la
  coagulación- Promueve FIX a FIXa- Al mismo
  tiempo estimula FX al Fxa- El FXa se une
  rápidamente al FII produciendo pequeñas
  cantidades de trombina (FIIa)- FIXa se une y
  activa a FXa en proceso lento- El significado
  clínico de la activación por contacto (FXII) no
  está claro

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PROCESO DE COAGULACIÓN

• 2. Amplificación- Mecanismos de
  retroalimentación- Las cantidades de trombina
  generadas son muy pequeñas para activar el
  fibrinógeno a fibrina- FVIIa se incrementa por
  la estimulación de FVII unido al factor tisular
  por FIXa y FXa

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PROCESO DE COAGULACIÓN

• 2. Amplificación - La trombina activa a
  cofactores no enzimáticos que son- FV y FVIII,
  que aceleran la generación del FII a través del
  FXa- La trombina estimula FXI a FXIa, lo que
  incrementa FXa

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PROCESO DE COAGULACIÓN

• 3. Propagación- Para mantener la generación de
  trombina, asegurando la formación adecuada de
  coágulos se producen - Mayores cantidades
  de FXa por - Activación del FX a través del
  FIXa y FVIIIa

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PROCESO DE COAGULACIÓN

• 4. Estabilización- Generación máxima de
  trombina ocurre posterior a la formación
  monómeros de fibrina- Existe trombina suficiente
  para activar al FXIII, lo que provoca mallas de
  fibrina estables- La trombina también activa al
  TAFI que protege al coágulo de la fibrinolisis

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ESQUEMA DE COAGULACIÓN
Plasminogeno
Plasmina
Dimero D
II
X
VIIIa
VIII/vWF
tPA
Fibrina
Plasmina
VIIa
Xa
V
Va
IIa
FT
Células Que Expresan FT
Va
TAFI
FT
VIIa
XI
XIa
IX
Fibrina Soluble
Fibrinogeno
IXa
X
II
ADP
Plaqueta
VIIIa
IIa
TAFI
Xa
Va
IX a
XIa
Plaqueta Activada
TXA 2
Fibrina Insoluble
IX
FXIII
TXA 2
ADP
FXIIIa
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ESQUEMA DE COAGULACIÓN
28
PROCESO DE COAGULACIÓN
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EVALUACIÓN

• Historia Clínica- Coagulopatías familiares- Uso
  de medicamentos
• Laboratorios- TP- TPT- Tiempo de sangrado-
  Fibrinógeno- Lisis de euglobulinas- Tiempo de
  sangrado de IVY

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EVALUACIÓN
T P ???
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Tiempo de Protrombina (TP)

• Prueba que evalúa la vía extrínseca de la
  coagulación
• Incluye la vía común (FXa)
• Involucra FI (fibrinógeno), FII (protrombina),
  FV, FVII y FX
• Ayuda a monitorear la terapia con anticoagulación
  oral
• Tiempos normales 12-15

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EVALUACIÓN
T P T ???
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TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA

• Evalúa la integridad de la vía intrínseca y la
  vía común de la coagulación
• Monitorea deficiencias de factores de coagulación
• Control de anticoagulación con Heparina
• Evalúa FXII, FXI, FX, FIX, FVIII y calicreína
• Coagulación intravascular diseminada
• Enfermedades hepáticas

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EVALUACIÓN
Tiempo de Sangrado ???
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TIEMPO DE SANGRADO

• Refleja la acción de la trombina en el
  fibrinógeno y la formación de fibrina
• Evalúa deficiencias o anormalidades estructurales
  del fibrinógeno
• Coagulación intravascular diseminada
• Hepatopatías

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EVALUACIÓN
otras pruebas ???
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OTRAS PRUEBAS

• Lisis de Euglobulinas- Evalúa la fibrinolisis
• Productos de degradación de fibrinógeno- Mide la
  fibrina - Sospecha de CID
• Dimero D- Valora hiperfibrinolisis sistémica
• Tiempo de sangrado IVY- Establece la interacción
  entre las plaquetas y la pared vascular
• Agregometría plaquetaria

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TRANSFUSIONES

• Definición Transplante de corta duración de los
  componentes de la sangre
• Objetivo Corregir deficiencias específicas que
  pueden comprometer la vida del paciente

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TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS

• Incrementar la capacidad transportadora de
  oxígeno
• La concentración de hemoglobina no es un
  parámetro para la toma de decisiones de
  transfusión
• Descenso agudo de hemoglobina
• Pérdida de más del 20 de volumen sanguíneo total
  (65 ml/kg)

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TRANSFUSIONES

• Relación coloide-cristaloide 11
• Conserva la hemostasis y evita el síndrome
  dilucional
• 1 a 2 unidades de PFC
• 4CE
• 1 grm. de gluconato de calcio

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TRANSFUSIÓN PLASMA FRESCO-CONGELADO

• Porción líquida que se obtiene al centrifugar una
  unidad de sangre completa
• Conserva factores de coagulación de la
  fibrinolisis y del complemento
• Las proteínas, inmunoglobulinas, carbohidratos,
  minerales y grasas concentración similar a la que
  se encuentra en sangre circulante

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TRANSFUSIÓN PLASMA FRESCO-CONGELADO

• Indicaciones- Deficiencias de factores de
  coagulación- Transfusión masiva- Púrpura
  tromobocitopénica trombótica- Enteropatía
  perdedora de proteínas- Algunas
  inmunodeficiencias

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TRATAMIENTO DE SOBREDOSIS DE ANTICOAGULANTES
ORALES

• Deficiencia de factores que dependen de vitamina
  K
• El uso de plasma como líquido de reposición de
  volumen o como fuente de proteínas es un ABUSO de
  recursos

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TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS

• Proporcionar el producto celular del que carece
  el paciente con- Trombocitopenia- Hemorragia-
  Riesgo de sangrado- Hipoplasia de la médula
  ósea- Pérdida o consumo de plaquetas por el
  organismo- 20 x 109

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TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADOS

• Contiene 100 20 Unidades del FVIII
• 30-60 VW
• 3 de fibrinógeno
• lt30 de FXIII
• Mínimas cantidades de FII, FV, FVII, FIX, FX, FXI
  y FXII
• Temperatura de lt20 a lt70ºC puede durar hasta 14
  meses

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TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADOS

• Indicaciones- Hemofilia clásica- Hemofilia B-
  Enfermedad VW- Deficiencia de FXIII-
  Hipofibrinogenemia
• Peso (kg) x4x FVIII ideal 1 000

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COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN

• Hemolíticas- Inmediatas y tardías
• Reacciones inmunitarias no heomolíticas-
  Alérgicas- Febriles- Reacción injerto vs
  huesped
• Infecciones postransfusión- Hepatitis viral-
  CMV- Epstein Barr- VIH- Bacterianas y
  parcitarias

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• El Cirujano Es Un Internista Que Tiene La
  Habilidad De Operar
• Dr. Pedro Leal Del Rosal
• Hospital Clínica Del Parque

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GRACIAS