Klinisk handledning av l

1
Klinisk handledning av läkarstudenter

• Syfte
• Kollegialt utbyte, reflektera tillsammans över
  HL-roll och HL-modeller och hur dessa kan
  tillämpas

2
Klinisk handledning av läkarstudenter

• Kursmål
• Kunna reflektera över HL och
• pedagogiskt förhållningssätt
• Cognitive apprenticeship situerat lärande
• Lärande-centrerad HL praktisk yrkesteori
• Tolka kursmål i relation till Millers pyramid
• Beskriva HL -samtal
• Utforskande
• Avlastande
• Konsekvenser av feedback

3
(No Transcript)
4
(No Transcript)
5

• 1. Hur lär sig läkarstudenten yrket?
• 2. Hur kan jag ge god klinisk HL?

6
(No Transcript)
7
Okey,..Då är det dags att lära sig klättra i träd!
8
Lärandets 2 fundamentala processer och olika
dimensioner
EMOTIONELL
KOGNITIV
Tillägnande - bearbetning
INDIVID
Interaktion
SOCIAL
MILJÖ
(Illeris 2002)
9
Läkares lärande Aktivt delta i arbetet
10
Läkares lärande - Delta i arbetet

• Observera läkare och andra på arbetsplatsen
• Involveras utföra autentiska arbetsuppgifter
• Lösa problem - samarbeta, kommunikation med
  läkare, ta ansvar, självständiga uppgifter
• Koppling mellan teori och praktik
• Reflektera handla och tänka som läkare
• Vad, hur och varför?

(Kolb 1984, Eraut 2004, Teunissen 2007,
Dolmans 2008, Kernan 2007, Schultz 2004)
11
Läkares lärande - Delta i arbetet

• Kommunicera, interagera
• Tillhörighet del av team
• Gradvis upptas av praktikergemenskap -
• Community of practice -theory
• Forma identitet som läkare

(Schön 1982, Lave Wenger 1998, Eraut 2004,
Dornan 2007, Teunissen 2007)
12
Emotionell dimension attityder och bemötande
Utmaning
Stöd
Studentens Självförtroende Motivation
13
Handledning och läkares lärande

• God handledning har en avgörande betydelse
• för studenters lärande under kliniska
  placeringar
• (Chatenay 1996, Blue 1999, Griffith 2000,
  Dolmans 2002.)

14
Handledning och läkares lärande

• För lite handledning,, ingen kontinuitet,
  slumpvis, feedback saknas (Irby 1995,Van Der
  Hem-Stockroos 2001, Daelemans 2004. )
• Brister i planering, organisation, negativa
  attityder, inte tillfälle till eget
  patientarbete, inte observerad av HL
• (Dolmans 2008, Wichmann Hansen 2006,)
• Passivt involverade, observation av läkare
• observera 52
• direkt handledda aktiviteter 6
• Övrigt (undervisning (6), eget arbete, möten)
  42 (Van Hell 2009)

15
Handledares upplevelser

• HL engagerade, entusiastiska, tidspressade,
  klämda mellan att utbilda och producera vård
• inget erkännande, ingen belöning.
• Saknar best practice intiuition, egna
  erfarenheter, personliga preferenser (Stone 2002,
  Wichmann-Hansen 2004, Seabrook 2003, Knight and
  Bligh 2006)
• Utbildning
• Ensamme handledaren! Lära på jobbet av och med
  andra!! (Steinert 2010, SUS Handledare Strand
  2010)

16
Handledning och lärande

• Diskrepans mellan HL uppfattning om hur de
  handleder och
• vad de gör i verkligheten
• (ONeill 2006, Wichmann Hansen 2004,
  Skyvell-Nilsson 2010)
• Rapporterar själva att de aktivt involverar
• I autentiska situationer rollmodeller,
  studenter passiva

17
Klinisk handledning

• Syfte
• Främja professionell
• utveckling
• Trygga patientens
• säkerhet

(Kilminster et al 2000, 2007)
18
Övning Direkt handledning

• Grupper om 4 personer
• 1 HL, 1 student, 2 observatörer
• Underlag för feedback och diskussion
• Cognitive apprenticeship - 6 metoder
• 5 min handledning
• 5-10 min feedback från student, observatörer
  samt diskussion
• Turas om!

19
Effektiv klinisk handledning- ömsesidigt ansvar

• God relation enskilt viktigaste faktorn -
  utbildningsklimat
• Uppmuntra oberoende och att se begränsningar
• Stötta och utmana
• Feedback - Kommunikation
• Direkt HL
• Retrospektiv HL
• Struktur
• Planering
• Mål
• Utvärderingar

(Kilminster 2007,Veloski 2006, Teunissen 2007,
Ramani 2008, Lykke, Handal Lauvås 2008,
Collins 1989)
20
(No Transcript)
21
Cognitive apprenticeship?
22
Cognitive apprenticeship-modellen

• Utveckling av Mästar Lärling
• Riktar uppmärksamhet mot kognitiva processer
• Baserad på aktuell forskning om lärande i arbetet
• Social lärandeteori situated learning
  (sammanhang)
• Lärande i den miljö du tillämpar i
• Lärande-centrerad utgår ifrån studentens nivå
• Aktiverar studenten
• Underlättar överföring av kunskap till ny
  situation

(Collins 1989, Stalmeijer 2008. 2010)
23
Cognitive apprenticeship-metoder

• Rollmodell
• HL demonstrerar, verbaliserar
• Coaching
• observerar, stöttar, nivåanpassar
• Scaffolding
• ger gradvis avtagande stöd, utmanar
• Artikulering
• studenten verbaliserar
• Reflektion
• jmfr egna o andras lösningar
• Utforskning
• stimulerar självständiga lösningar
• sätta upp mål och delmål

(Collins 1989, Stalmeijer 2008, 2010)
24
Cognitive apprenticeship-modellen

• Studenten får
• Verbalisera sätta ord på tankar,
• beskriva handlingar
• Problemlösning
• Kritiskt granska, ifrågasätta
• utgångspunkter för handlingar
• Reflektera, stimulerar meta-kognition
• Sätta upp egna mål, självständigt söka lösningar

(Collins 1989, Stalmeijer 2008. 2010)
25
Cognitive apprenticeship

• Hur ser du på det hela.. ?
• Hur du skulle vilja lägga upp det?
• Vad tror du att det rör sig om?
• Berätta hur du tänker.?
• Vad får dig att dra dessa slutsatser
• Om du skulle sammanfatta?
• Hur kan du lösa problemet..?
• Vad har du för erfarenheter av andra lösningar..?
• Vad är din målsättning..?
• Hur kan du nå detta mål..?
• FEEDBACK

26
En minuts- modellen
Instruera utifrån generella regler och
principer När detta händer gör så
här Instruktioner blir lättare ihågkomna om de
formuleras som generell regel eller princip
Studenten möter patienten Anamnesupptagning, Under
sökning etc
(Gordon, Meyer Irby 1996)
Engagera studenten Hur ser du på det hela? Vad
tror du att detta kan röra sig om?
Hjälp studenten identifiera brister och ge
förslag på alternativ - Feedforward Denna diagnos
är inte så trolig här därför att.. Vid sådana här
situationer pröva istället.. Nästa gång kan du
En annan möjlighet är att
Utforska hur studenten resonerar Berätta hur du
tänker! Vad leder dig till dessa slutsatser?
Fråga studenten efter belägg för resonemanget
innan du ger dina synpunkter. På så sätt kan du
få reda på vad studenten vet och identifiera
luckor.
Positiv förstärkning - beskriv det som studenten
gjorde bra/rätt - Feedback Din diagnos är väl
förankrad i Bra att du detta gör att Nyvunna
färdigheter behöver förstärkas
27

• We need not judge which is true. We need to
  understand the way individuals reason, the way
  their minds work.

Argyris (1985)
28
Feedback som ger lärande- feedforward

• Relaterad till uppgift och mål
• Vart är jag på väg?
• Hur går det för mig?
• Vad kan jag förändra/stärka?
• Hur ska jag förändra/stärka?

(Hattie 2007, Veloski 2006)
29
Att ge feedback

• Beskriv beteende - hur någon gör
• (inte är)
• Din reaktion inte generellt
• rätt eller fel
• Konkretisera, ge exempel
• Förändringsbara beteenden

30
Att ge feedback Jag budskap

• Beteende - beskriv beteendet som du vill påtala.
  Vad jag ser eller hör.
• Konsekvens - tala om vilka effekter handlingen
  får . Min reaktion och vad jag vill eller önskar
  ska hända istället.
• Känsla Beskriv de känslor som handlingen väcker
  hos dig. Vad jag känner när jag ser eller hör
  detta
•  

31
Att ge feedback

• Du budskap
• Bra! Du är duktig!
•  
• Du är så oengagerad!

• JAG budskap
• Jag tycker att det var särskilt bra och
  genomtänkt att du kollade syresättningen först
  innan dudet innebär att patienten. Jag kände
  mig därför helt trygg med att låta dig fortsätta
  själv.
•  
• Jag la märke till att du tittade på klockan när
  vi pratade och då får jag svårt att koncentrera
  mig. Jag vill ha ögonkontakt med dig.

32
(No Transcript)
33
Feedback - struktur

1. Stud Vad fungerade bra och varför
2. HL Vad fungerade bra varför
3. Stud Vad kan utvecklas och HUR
4. HL Vad kan utvecklas och HUR
5. Stud Summerar
6. NY MÅLSÄTTNING

34
Feedback - struktur

• Stud Egna reflektioner tankar, känslor, MÅL
• HL Delge observation
• Jag la märke till att
• Berätta hur du tänkte där..
• HL Feedback
• - Vad fungerade bra varför
• - Vad kan utvecklas och HUR.
• Stud Summering
• NY MÅLSÄTTNING

35
Orpheus Chamber Orchestra
http//www.youtube.com/watch?vv1ytfIArGt4
36
samtal
37
Gissa vad jag tänker på?
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
Utforskande samtal

• Alternativ till och reaktion på
• värderande förhållningssätt
• (shame and blame)
• och
• icke-värderande förhållningssätt

Schön, Argyris 1996, Rudolph 2004
41
Förhållningssätt
Värderande Icke-värderande Utforskande
HL sitter inne med sanningen HL sitter inne med sanningen Ingen, någon eller båda

42
(No Transcript)
43
Handledningssamtal
Klargöra och blottlägga samband mellan tanke och
handling
44
Praktisk yrkesteori

• Handling
• Motiv för handlingen
• Kunskaper Erfarenheter
• Styrande värderingar

Sambandet mellan tanke och handling
Handal , Lauvås 1982, 2008
45
Utforskande HL - Vetenskapligt arbetssätt

• Datainsamling Hypotesprövning
• Kartläggning genom frågor
• Fler detaljer principer, mönster och samband
• Precisering ger fler handlingsalternativ
• Förändrad bild av verkligheten

46
Samtals-strategi

• Problemdefiniering
• Hur ser det ut nu?
• Mål
• Hur skulle du vilja ha det?
• Medel
• Hur ska du nå dit?

(Ivey/Engquist 1996)
47
Utforskande HL

• Öppna frågor
• På vilket sätt är det svårt..?
• Kan du ge exempel på..?
• Berätta mera om..?
• Frågor som utforskar skillnader
• Vad är det du gör då till skillnad mot nu som gör
  det?
• Frågor som utforskar konsekvenser
• Vad skulle hända om du..?
• Frågor som utmanar
• Om du prövar att ..vad skulle det få för
  konsekvenser?

48
Utforskande HL

• Sammanfattningar
• Om jag har förstått det hela rätt så upplever du
  att.
• Å ena sidan skulle du vilja.., å andra sidan
  vilket vill du börja med
• Bekräfta , affektivt och kognitivt gensvar
• Icke-verbalt och verbalt
• Det låter jobbigt

49
Stödjande samtal Avlastningssamtal Debriefing

• lindra påverkan av stressfylld händelse

50
Handledningssamtal Avlastande funktion

• räta ut ev oklarheter
• känslomässig avreagering
• underlätta avslut
• ytterligare behov

51
Struktur

• Introduktionsfas
• Faktafas
• Tanke och känslofas
• Avslutning

52
Faktafas

• Beskrivning/ Mental rekonstruktion
• Vad hände?
• I vilket skede kom du in?
• Vad gjorde du?

53
Tanke- och känslofas

• Tala om upplevelse av händelsen
• Stötta inre dialog/Farhågor, fantasier
• Bekräfta känsloreaktioner
• Hur tänkte/kände du?
• Vad är svårast att hantera nu?

54
Jag tycker att det är viktigt att lägga ner möda
i skuldproblematik. Man måste kanske hjälpa
personen mer med frågor och påståenden än vid t
ex sorgen. Sorgen är trots allt på något sätt
naturligare, den är definitiv, lättare att ta på
och enhetlig. Sorgen har en omvänd
snöbollseffekt den smälter ju. Skuldbördan kan
verkligen få en snöskredseffekt man måste få
något som stoppar den. Icke-verbaliserad skuld
kan bli hur orealistisk som helst i fantasin. Det
är det som är vår uppgift att låta individen
komma till insikt om det här själv.
55
Skuldproblematik

• Stötta inre dialog kring självanklagelser
• Realistisk inramning
• Vad var avsikten med ditt beslut?
• Ej korrigera eller förminska skuld

56
Avslutning

• Summera
• Normal reaktion på onormal händelse
• Efterreaktioner
• Ytterligare behov?

57
Definition av Klinisk Handledning

• Tillhandahållande av vägledning och feedback
  gällande
• områden av personlig, professionell eller
  utbildnings-karaktär.
• Detta inkluderar förmåga att förutsäga styrkor
  och svagheter i kliniska situationer så att
  patientsäkerheten kan upprätthållas.

(Kilminster et al 2000, 2007)
58
Den ideale handledaren

• 1994
• Expert
• Up to date

• 2003
• Handledare/Coach
• Tillgänglig

Personligt bemötande, engagemang
59

Professionell utveckling
Expert
Expert
Novis
Novis
Handledning varierar beroende på Studentens nivå
av kunskap och erfarenhet
60
Effektiv klinisk handledning - kursens fokus

• Lärande-centrerad handledning
• Utforska studentens nivå och behov i samtal
• Kursmål
• Involvera, aktivera studenten
• Stimulera reflektion
• Cognitive apprenticeship handling och tanke
• Feedback
• Emotionell dimension
• Klimat
• Bemötande
• Avlastnings samtal
• Planering av handledning

61
Om jag vill lyckas med att föra människor mot
ett bestämt mål måste jag först finna henne där
hon är och börja just där. Den som inte kan det
lurar sig själv när hon tror att hon kan hjälpa
andra. För att hjälpa någon måste jag visserligen
förstå mer än vad hon gör men först och främst
förstå det hon förstår. Om jag inte kan det
hjälper det inte om jag kan eller vet mera
Kirkegaard Ur Samlade Verk (band XIII) Om mitt
författarskap
62
Traditionell Mästar-Lärling modell

• Rollmodell god förebild
• Visa, HL verbalisera, beskriva
• Svara på frågor
• Lärare - Expert
• Så här gör vi.
• Överföra mina kunskaper
• Lärar-centrerad
• Studenten ställer frågor
• Frågor till studenten
• Redogör för..
• Beskriv hjärtats

63
Cognitive apprenticeship

• Rollmodell god förebild
• Visa, HL verbalisera. beskriva
• Svara på frågor
• Hjälper studenten att göra..
• Observerar, stöttar, nivåanpassar
• Ger gradvis avtagande stöd, utmanar
• Studenten verbaliserar
• Utforska - kartlägga
• Ömsesidig Reflektion

(Collins 1989, Stalmeijer 2008, 2010)
64
Traditionell Mästar-Lärling modell

• Lusten att dela med sig, förmedla det man bedömer
  som viktigt
• Undvika upprepa misstag ge genvägar
• Välkänd
• Icke-hotande
• Lätt att identifiera sig med,
• Fostran, kultur
• Lärare-expert status
• Uppfattas (initialt) som värdefullt att få
• I mer begränsad utsträckning ömsesidig
  reflektion, gemensam kritisk granskning över
  professionellt beteende