Ingen bildrubrik

1
Koagulatinsrubbningar på IVA, DIC och andra
svårtolkade tillstånd.
Johanna Albert Anestesi o Intensivvårdsklinken Dan
deryds sjukhus AB Fjällgården i
Åre 2005-03-14-16
2
Patofysiologi
Hemostatisk balans koagulation
(trombin) fibrinolys (plasmin) fibrinogen
fibrin splitprodukter
hämmare hämmare
AT ?-2-antiplasmin Protein-C ?-2-
macroglobulin Protein-S t-PAI
3
Hämmare i koagulationssystemet
Tissue factor
TFPI
VIIa
VII
XI
XIa
AT
IXa
IX
HC-II
VIII
VIIIa
Endothelial cell
PCa
X
Xa
PS
V
Va
XIII
PC
IIa
II
TM
XIIIa
Fibrinogen
Fibrin
4
Tillstånd associerade med DIC

• Infektioner (Gram negativ sepsis)
• Trauma (spec skall trauma)
• Stor kirurgi (aorta aneurysm)
• Bränn skador
• Obstetriska komplicationer (abruptio placenta,
  preeclamsia, eclamsia, fostervattenemboli)
• Maligna tumörer

5
Scooringsystem för DIC Subcomittee on DIC of the
Scientific and Standardization Comittee of the
International Society of Thrombosis and
Haemostasis (ISTH)

• Någon klinisk orsak till DIC?
• JA fortsätt
• Nej stopp
• Laboratorie tester
• trombocyter, INR, fibrinogen, soluble
  fibrin/D-dimer

Fletcher B. Taylor, et al. Thromb Haemost 2001
86 1327-30
6
DIC diagnos 1
? 5latent eller ej DIC ? 5fulminant DIC
1. Fletcher B. Taylor, et al. Thromb Haemost
2001 86 1327-30 2. Översättning från
förlängning av PT till INR, ÖL. Nils
Egberg,Koagulationslab, KS
7
Utvärdering frekvens DIC

• Klinisk misstanke
• 217 patienter, 660 mätningar
• Prevalensen 34
• Korrelation DIC och 28 d mortalitet
• Sensitivitet 93
• Specificitet 98

Kamran et al. Crit Care Med 2004 Vol. 32 No 12
8
Laboratorietester

• Trombocyttal ?
• APT-tid ?
• INR ?
• Fibrinogen ?
• Antitrombin ?
• Aktiverat protein C ?
• Lösligt Fibrin ?
• D-dimer ?

9
Tolkningsproblem

• Parmetrar som ökar vid DIC
• (D-dimer, SF, INR, APT-t)
• Utspädning maskerar en ökning
• Akutfas reaktanter (FVIII och fibrinogen)
  maskerar en konsumtion

10
Tolkningsproblem

• Parametrar som minskar vid DIC
• (TPK, fibrinogen, AT, aPC)
• Äkta konsumtion eller en effekt av utspädning
• Minskad syntes t.ex. leversvikt
• (ger falsk intryck av konsumtion)

11
INR ökning

• Spädning
• Ökad konsumtion
• Kraftigt bristtillstånd (FVIII, FIX, FX, FXI, FV,
  protrombinFII, fibrinogen) lt15-30 av 100
• Leversvikt (ger falsk intryck av konsumtion)
• Leverskada (alkohol, hepatit, svampförgiftning,
  chirros)
• Nyfödda och små barn har fysiologiskt förhöjda
  INR värden
• Svårt sjuka och prematura barn kan ha mycket
  kraftigt förhöjda värden

12
INR ökning

• Ärftlig brist (FVII) känsligt vid INR mätning
• Ärftlig brist (FX, FII) grav brist lt 10-15
• Antivitamin K behandling
• K-vit brist efter 7-10 dagar (parenteral-,
  enteral-nutrition, bredspektrum antibiotika,
  gallstas, diarré)

13
Åtgärder för normalisering av INR

• K-vitamin beroende koagulationsfaktorer och
  hämmare (FII, VII, IX, X, protein C och S)
• K-vitaminbehandling 0,5 mg iv, 1-2 mg, sc eller
  po (antibiotika?)
• Effekt efter 12-16-24 timmar, mycket fortare hos
  nyfödda
• Lagrad plasma 10 ml/kg (?INR 3,0 till 2,1)
• Lagrad plasma 20 ml/kg (?INR 3,0 till 1,6)
• Koagulationsfaktor konc till livshotande blödning
  (Beriplex, Prothromplex)
• 70 kgx20 ml1400ml ( 4 enheter)!

14
46 AK mott i Sverige 42 451 patienter, 3 533
döda (all) 1,25 milj mätningar Alla 2,2 klaff
2,3
Odén o. Fahlén BMJ3252002
15
APT-tid förlängning

• Ökning med 2-3 sek är patologiskt
• Bristtillstånd FXII, alla grader
  (ej blödningsrisk, trombosrisk!)
• Kraftigt bristtillstånd (FVIII, FIX, FXI, FX, FV,
  protrombin, fibrinogen) lt15-30
• Spädning ökar APT-tid
• Hematokrit lt20
• AK mot FVIII (malignitet, SLE, fosfolipid-AK
  cardiolipin-AK, lupusantikoagulans)
• Leversvikt minskar synteskapaciteten (ger falsk
  intryck av konsumtion)

16
Antifosfolipid syndrom AK mot fosoflipider som
ger flera kliniska symptom

• Venös trombos
• Arteriell trombos
• Spontanaborter
• Trombocytepeni
• Ökning av APTT!

• ? aktiveringen av PC
• ? AT-heparin bindningen
• ? TF på monocyter o endotel
• ? adhesion (endotel, TPK)

17
Trombocytopeni lt150 x 109/L

• Konsumtion
• Toxiska effekter (alkohol, aromatiska substanser)
• Polycytemia vera
• Myelofibros
• Benmärgsrubbningar
• Benmärgssvikt
• Cytostatika behandling
• HIT (heparin inducerad trombocytepeni)

18
HIT Heparin Inducerad Trombocytepeni

• Immunmedierad farmakologiskt orsakad
  trombocytepeni
• Orsakas av så väl UFH som LMH
• Arteriella och venösa tromboser
• (50 av HIT patienterna, inga i kontroll
  patienterna)
• Blödningar 85 (HIT), jmf 35 (kontroll)

19
HIT Heparin Inducerad Trombocytepeni

• Diagnos
• positiv trombocyt aggragations test
• AK mot heparin/PF4, ELISA
• Incidens 3 på ortopedpatienter
• Incidensen hos IVA patienter ??
• Behandling byt till danaparoid natrium, Orgaran

20
Trombocytcyttransfusion

• En enhet höjer tpk ca 15-20 x 109/L
• Vaggas 20º, max 7 dagar
• 4-8 givare
• Kosnad ca 6000-

21
Blödningstid Mäter primära hemostasen
trombocytfunktion/antal och endotelfunktionen

• Normal BT lt 420 sekunder
• ASA ökar med 0-100, kan fortfarande vara inom
  normalgränserna men förlängd för individen.
• Predikterar mycket dåligt för blödningsproblem
  peroperativt, anamnes viktigare!
• Bra som effektvariabel vid behandling

22
Ökad blödningstid

• Trombocytepeni lt50x109/L
• Trombocytfunktionsrubbningar
• Von Willebrants sjukdom
• Hematokrit lt 25
• Hypotermi
• -trombocytfunktionen
• -koagulationsfaktorerna (enzymer)
• Kärldilaterande farmaka

23
Behandling

• Behandla primärorsaken
• Plasma
• Trombocyter vid blödning eller invasiva ingrepp
• Antitrombin
• Aktiverat protein C
• TFPI
• (Tissue Factor Pathway Inhibitor)
• Annat???
• Novoseven

Minska TF medierad aktivering av koagulationen
(trombinbildningen) genom att återställa
hämmarsystemet
24
E N D O T E L
25
AT effekter

• Hämmar FIXa, FXa, XIa, XIIa och trombin
• ? syntes och ? konsumtion vid sepsis
• T1/2 60-70 h minskar till 12-18 h
• Binder till endotelet och frisätter prostacyklin
• Hämmar leukocytaktivering

Brian L. Warren et al. Jama. 2001 Vol 286
No.15 1869-78
26
Protein C aktivitet

• Hämmar FVa och FVIII
• Sänkt koncentration av PC hos septiska patienter
  (K-vit beroende, leversvikt)
• Binder till makrofager och monocyter (?TNF)
• Sepsis binder PC till hämmare, minskar
  aktiveringen av PC
• Sepsis minskar tillgängligheten för TM
• Bernard GR, Vincent J-L et al. N Engl J Med 2001
  344 699-709

27
TFPI effekter Tissue Factor Pathway Inhibitor

• Hämmar TF/FVII
• ? trombinbildning

JAMA, July 9, 2003, vol 290,No 2.
28
Sepsis studier med olika hämmare 28 dagars
mortalitet
KyberSept1without Heparin N 698 Placebo 43,6
diff. 5,8 AT 37,8 p 0,08 PROWESS2 N
1680 Placebo 30,8 diff. 6,1 rhAPC 24,7
p lt 0,01 TFPI 34,2 Placebo 33,9 p0.88
29
PATIENTFALL Johanna Albert IVA DSAB
30
Fall 1 Novoseven Recombinant koagulationsfaktor
VIIa

• Hypertoni, hyperlipidemi
• Obehandlad lätt hypothyreos
• Angina pectoris sedan 8 månader,
• Tenormin, Zocord, Sorbangil, Trombyl
• Arbetsprov

31
Status före koronarangiografi

• Inga tecken till höger- eller vänstersvikt
• RR, 60 slag per min
• BT 160/90 mm Hg
• Koronarangiografi
• Tekniska svårigheter
• Ord ASA, Plavix, Fragmin

32
Akutmottagningen

• Obehag hemma i ljumsken efter angiografin
• Söker kl 17 akut (4 d efter angiografi us),
  smärtor i nedre delen av buken, kan ej sträcka
  benet,
• Blek, kallsvettig, illamående, feber 38,5?, inga
  CBS
• BT 120/80, puls 70, ömmar kraftigt i buken och
  höger ljumske
• CT buk

33
(No Transcript)
34
Status Akutmottagningen

• Hb 136-100, APTT 51, INR 1.0, TPK 304
• Ringeracetat, 2 E-konc
• Plavix, Trombyl och Fragmin utsättes
• Hb x3 och BT puls x 6
• Octostim
• Till IVA kl 23

35
IVA dag 2

• Stabil under natten och fm
• Hb 114, K 5.1, Na 133, Krea 112
• Svårstucken vid provtagning
• Man har inte lyckats sätta artärkat i
  radialis under natten pga svårpalpabla pulsar.
• Ny CT kl 11 Kontrast

36
CT buk dag 2
37
IVA dag 2

• Vårdavdelning?
• Dock ny provtagning med Hb och elektrolyter
• Kapillärt Hb 66
• 3 E-konc, TRC koncentrat
• Aträrnål, grimma, airlife, CPAP 23.00
• K 4.5, Hb gt100

38
IVA dag 2 natten

• Intuberas kl 02 (agiterad, PaO2?)
• EKG oförändr, hjärtenzymer ua
• E-konc 3 st, TRC 2
• NovoSeven 300 E kl 03.30 (80?g/kg)

39
IVA dag 3

• På morgonen akut operation
• Cirk stabil under op
• 2 E-konc post op
• Post opertivt IVA, respirator
• Diprivan, Fentanyl
• Stabil under natten

40
IVA dag 4

• Extuberas kl 13
• CPAP 50, Sat 94
• Fragmin, låg dos

41
Fall 1 IVA dag 5

• Under natten stigande syrgasbehov
• Hb stabil, god diures
• Tidigt på morgonen intuberas
• EKG pat R progression, troponin 95, CKMB 20
• Hjärt-eko stillastående vänsterkammare
• NA, Dobutrex, Digitalisering, Simdax
• Pat går ad mortem kl 18
• Obduktion

42
Fall 2 Xigris

• 54 årig man, gikt, NSAID
• Myalgi, ont i höften 1 v.
• Avfärgad avföring
• Lätt blödande tandkött
• Temp 36,2
• 95/50
• Sat 89/FiO2 55

43
Fall 2 Xigris

• CT buk ingen fri gas eller vätska, sammanfallna
  tarmar, levernjurar ua. Ordentlig svullnad till
  vä i mjukdelarna längs bäckenväggen
  glutealmuskeln. Infektion?
• Rtg pulm Dålig inandning, Förtätning dorsalt
  infiltrat/atelektas/vätska?

44
Laboratoriesvar
Dag 0 1 2 3 ASAT 3,4 4,6 2,4 1,9 ALAT 1,3 1,2 0,7
0,6 Bili 230 177 257 APTT 32 32 65 66 INR 1
,2 1,3 1,4 3,3 Fib 7,6 4,7 5,9 6,5 Leversvikt
metabol kapacitet? syntes kapacitet?
45
Laboratoriesvar
Tid 0 8h 14h 21h 36h TPK 60 26 15 25 43 APTT 32 3
2 32 40 61 INR 1,2 1,4 1,3 3,3 Fib 7,6 4,7 4,3
D-d gt10 1,9 1,7 1,6 AT 0,4 0,5 0,37 2 enheter
TPK konc, 14 plasma, 2 E-konc
46
Laboratoriesvar
Tid 0 4h 12 h sp 95 CPAP 70/ resp
70 pH 7,09 7,35 7,31 PCO2 4,7 4,8 5,7 PO2 6,7
12 12 BE -19 -5,5 -4,3 St bik 11 20 21 Sat
89 96 96 Laktat 15 5,5 4,6 Respiratorisk
svikt metabol acidos, respirator behandling
efter 12 h på IVA, ökat syrgasbehov.
47
Laboratoriesvar
Tid 0 6h 12h Hb 175 127 117 EVF 54 38 35 LPK 54
12,7 CRP 405 276 Krea 415 358 372 Urea 27 27 28
Njursvikt kontinuerlig hemodialys utan
antikoagulantia
48
Behandling

• Vätska akuten
• Antibiotika Tienam akuten
• Cortison behandling 1 h IVA
• Tribonat 1 h IVA
• Repiratorbehandling 11 h IVA
• 96 h Xigris behandling 19 h IVA

49
Behandling

• Prisma behandling start 30 h IVA
• 12 dagars Prisma behandling
• Inotropa droger NA, Dobutrex
• Cordarone vid VF
• MOF
• njursvikt, leversvikt, cirkulationssvikt

50
Fall 2 Xigris

• Blododl Staphylococcus Aureus
• Många ab byten efter odl svar under vårdtiden
• Svampsepsis (Diflucan)
• Oral herpes infektion (Acyklovir)
• Pat går at mordtem efter 1 mån.
• Cirkulationsstillestånd.

51
Fall 3 AT behandling

• Frisk 20 årig man
• Feber och huvudvärk
• Ont i halsen och parestesier i ett ben
• NPH odlas, antibiotika po, VC
• Söker infektionskliniken DS senare samma dag
• BT 100/60
• Ekymoser på bägge benen
• Misstänkt meningokockesepsis
• Till IVA
• Odlas, iv antibiotika,

52
Laboratoriesvar
Dag 0 1 2 3 TRC
102(0) 45(2) 60(1) 80(1) SF
126(3) 90(3) 25(2) lt10(0) INR
1,7(2) 1,8(2) 1,4(1) 1,2(0) Fib-
0,5(1) 1,6(0) 1,4(0) 2,3(0) Summa 6
7 4 1 AT 65
84 74 87 ATiv 3000 1500 200 1500
53
Laboratorie svar
Dag 0 1 2 3 4 pH 7,29
7,15 7,36 7,45 7,42 PO2 10,1 9,1
9,4 9,31 11,6 BE - 9 -10 -5 -2
-2 Respiratorisk svikt, metabol acidos ökat
syrgasbehov och respirator under 3 dygn
54
Laboratorie svar
Dag 0 1 2 3 4 Krea 95
168 206 209 199 Urea 8 10
18 20 17 Njursvikt ingen dialys
behandling, diures stöttades med furosemid iv.
55
Laboratoriesvar
Dag 0 1 2 3 4 ASAT 0,5
1,6 1,4 2,3 2,0 ALAT 0,7 1,8
1,5 1,9 2,1 INR 1,7 1,8
1,4 1,2 1,1 Leversvikt, mild minskad
kapacitet för syntes och metabolisering?
56
Fall 4 Xigris

• 75 årig engelsk kvinna
• Lindrig hjärtsvikt
• Nydiagnostiserad DM, b-gluc 44
• VC pga hosta, heshet
• Akuten 1 v senare

57
Fall 4 Xigris

• Fullt vaken men trött
• Temp 39,5
• Dyspné, AF 33/min
• Sat 80, FiO2 38
• Puls 138/min
• BT 105/55
• Diagnos bilat pneumoni och hjärtsvikt
• Till IVA

58
Laboratoriesvar
Dag 0 Behandling CRP 250 Tienam,
Ciproxin LPK 0,9 Infusioner NaCl, Insulin, K,
NA, Dobutamin Hjärt EKO ? rörlighet VK,
tricuspidalis insuff Hjärtkatetisering CO ua,
låg resistans
59
Laboratoriesvar
Tid 0 IVA 12 h sp 5L O2 CPAP 90 Resp
100 pH 7,41 7,34 7,1 pCO2 3,33 4,8 11 pO2 6,9 8
11 BE -7 -6 -8 St.bik 18 20 18 Sat 89 90 94 Lakta
t 6,2 5 2 Respiratorisksvikt, metabol acidos med
Respiratoriskkompensation övergår i resp acidos
60
Laboratoriesvar
Tid 0 7h TPK 169 APTT 40 44 INR 1,3 1,2 D-dim
5,7 9 AT 0,5 0,4 Fib 9,2 9,7 Leverprover
Njurprover
61
Fall 4 Pneumococc sepsis

• MOF
• Lungor
• Hjärta
• Benmärg
• Njursvikt efter 1 vecka på IVA
• Neurolgi (post IVA syndrom)
• Lämnar IVA men återkommer
• Går ad mortem efter 4 v

Xigris behandling efter 18 h på IVA
62
(No Transcript)