M

1
Hemodinâmica das Valvopatias

• Márcio Alves de Urzêda, MD, MSc

2
INSUFICIÊNCIA MITRAL
3
Cálculo de área valvar

• Lei de Torricelli
• F A.V.C.
• Fórmula de Gorlin

DFP Tempo de enchimento diastólicoSEP Tempo de
enchimento sistólicoHR Frequência cardíaca
4
Relação da gravidade com a área

• ?? Área valvar mitral normal ? 4-6 cm2
• - Estenose mitral leve ? 1,5 2,5 cm2
• ? Grad. Pressão médio 5-10mmHg
• - Estenose mitral moderada ? 1,0 -1,5 cm2
• ? Grad. Pressão médio 10-15mmHg
• - Estenose mitral severa ? lt 1,0 cm2
• ? Grad. Pressão médio gt 15mmHg

5
Cálculo de áreas
Paciente sem valvopatia
6
Cálculo da área mitral

• Aplicação prática
• Duplicando-se o débito, quadruplica-se o
  gradiente
• Aumentos significativos do gradiente com
  taquicardia.

7
Alterações na curva da pressão de oclusão da
artéria pulmonar (POAP) átrio esquerdo

• POAP gt PD2-VE
• Curvas de pressão no VE e Aorta não se alteram
• Onda a elevada
• Estenose mitral
• Assincronia A-V (em canhão) contração
• com válvula fechada (BAVT, MP, Exta-sístole)

8
Cálculo do gradiente mitral

• Cálculo feito na diástole
• Curva VE x PCP (AE)
• Gradiente médio
• Área sobre a curva.

9
(No Transcript)
10
ESTENOSE MITRAL
RX DE TÓRAX-perfil Esofagograma
11
Escore ecocardiográfico de Wilkins e Block
Avaliação Anatômica da V. Mitral

• ESPESSAMENTO
• Próximo do normal
• 2. Margens e até a metade dos folhetos (5
  8mm)
• De todo o folheto ( 5 - 8mm)
• Grande espessamento (gt 8mm)

• MOBILIDADE
• Restrição só das extremidades
• 2. Redução até a base
• Somente a base se movimenta
• Mínimo movimento

• SUBVALVAR
• Mínimo espessamento
• 2. Até 1/3 comp. da cordoalha
• Até 1/3 distal da cordoalha
• Espessamento e encurtamento
• até músculo papilar

• CALCIFICAÇÃO
• Brilho focal
• 2. Áreas de brilho nas margens
• Extensão as porções médias
• Todo o folheto envolvido

12
(No Transcript)
13
HISTÓRIA NATURAL (sem tratamento)

• Sobrevida
• Classe funcional I 80 em 10 anos
• 60 mantém-se estáveis por diversos anos
• Classe funcional IV 15 em 5 anos
• HP grave lt 3 anos

14
TRATAMENTO

• Recomendações para valvuloplastia mitral
  percutânea INDICAÇÕES
• Pacientes assintomáticos com estenose moderada a
  grave (área valvar lt 1,5 cm²) e morfologia valvar
  favorável que têm uma FA de início recente na
  ausência de trombo em AE ou IM moderada a grave.
• Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com
  estenose moderada a grave (área valvar lt 1,5 cm²)
  e valvas calcificadas com diminuição da
  mobilidade que são de baixo risco para a
  cirurgia.
• Pacientes com estenose leve .

CLASSE II b II b III
15
TRATAMENTO

• Recomendações para valvuloplastia mitral
  percutânea
• INDICAÇÕES
• Pacientes sintomáticos (NYHA II, III ou IV) com
  estenose moderada a grave (área valvar lt 1,5 cm²)
  e morfologia valvar favorável na ausência de
  trombo em AE ou IM grave.
• Pacientes assintomáticos com estenose moderada a
  grave (área valvar lt 1,5 cm²) e morfologia valvar
  favorável portadores de hipertensão pulmonar
  (pressão sistólica de artéria pulmonar gt 50 mmHg
  em repouso ou 60 mmHg ao esforço) na ausência de
  trombo em AE ou IM grave.
• Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com
  estenose moderada a grave (área valvar lt 1,5 cm²)
  e valvas calcificadas com diminuição da
  mobilidade que são de alto risco para a cirurgia
  na ausência de trombo em AE ou IM moderada a
  grave.

CLASSE I II a II a
16
ESTENOSE MITRAL
TRATAMENTO INTERVENCIONISTA
VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA COM BALÃO -
Pacientes com EM moderada a grave ( AVM lt
1,5cm2, escore de Block lt 8,
ausência de trombo atrial e
ausência de insuficiência mitral grave ).
-- Sucesso primário gt 90, complicações lt
2 e taxa de reestenose 19
20 em 5 anos. Sobrevida em 10
anos está entre 80 90. Resultados
semelhantes aos da comissurotomia mitral aberta

17
Valvuloplastia Mitral Percutânea
Técnicas
As técnicas usualmente empregadas são
anterógradas,isto é ,o acesso à valvula
mitral faz-se a partir do atrio
esquerdo,requerendo portanto, um cateterismo
transeptal
I- Técnica de Inoue (1984) É a de realização mais
simples , rápida e segura, permitindo dilatações
progressivas,com maior estabilidade do
balão.Custo mais alto
II- Técnica do duplo balão (1985) Uso de dois
guias independentesmuito trabalhosa, gt
complicações potenciais. Hoje abandonada
III- Técnica com sistema Multi-track (1995) É uma
técnica de duplo balão com apenas um
guia,substituiu a anterior, sendo mais simples.
Single shot.Custo médio
IV- Técnica do comissurótomo metálico (1995)
Trabalhosa gt riscos potenciais.Custo mais baixo
pelo reuso de materiais
18
Valvuloplastia Mitral Percutânea
-técnica com sistema Multi-track

• Transeptal anterógrada
• Passagem fluxo dirigida
• Guia único em VE
• Dilatador septal próprio
• Balão multi-track
• Balão troca rápida
• Insuflação manual si-
• multânea

19
Valvuloplastia Mitral Percutânea
Técnica do Duplo balão (guias individuais)
20
Balão de Inoue Propriedade de autoposicionamento
1
2
3
21
Técnica de Inoue Passo a passo-
incrementos de 2mm - queda progressiva do
gradiente - aparecimento de insuficiência
48a Fem Predilatação G21mmHg AVM0,7cm2
24mm
26mm
28mm
G13mmHg AVM1,2cm2
G10mmHg AVM1,6cm2
G4mmHg AVM2,1cm2
22
Valvuloplastia Mitral Percutânea
Escore de Block
0
8
12
16

• benéfica
• gt unicomissural
• menos previsíveis
• alternativa é prótese

• piores resultados
• mais complicações
• efeitos menos duradouros
• indicações reservadas

• melhores resultados
• gt abertura bicomissural
• excelente evolução tardia
• superior a cirurgia

Candidatos aceitáveis
Não candidatos
Candidatos ideais
23
Palacios I - Circulation 1987
Valvuloplastia Mitral Percutânea
Melhores resultados com anatomia mais favorável
Resultado Imediato áreas(cm2) obtidas por escore
AVM cm2
Escore
(n 35)
(n 39)
(n 24)
(n 28)
(n 21)
(n 13)
(n 48)
(n 9)
(n 20)
24
Calcificacao Comissural x escore de Block
Valor Preditivo da Calcificação Comissural
n 149 seguimento 36 meses
Livre de Eventos
Cálcio Comissural
ausente 82 presente 32
P0,001
Escore ECO
lt 8 75 gt 8 64
P0,07
Cannon C. R. JACC - 1997
25
Valvuloplastia Mitral Percutânea
EXISTEM DIFERENÇAS ENTRE AS TÉCNICAS?
26
Valvuloplastia Mitral Percutânea
Hamasaki,N et al. CCI
200049284-288 Seguimento clínico de 10 anos
sobrevida/eventos
tempo em anos
27
Estudos randomizados comparando valvuloplastia
mitral percutânea e cirurgia a céu aberto ou
fechado
AVM ( cm2 )
28
Valvuloplastia Mitral Percutânea
SELEÇÃO DE PACIENTES

• Presença de sintomas
• Morfologia adequada da válvula
• -avaliação ecocardiográfica (escore)
• -calcificação à radioscopia
• Ausência de trombos em AE por ETE
• Insuficiência mitral lt /4
• Ausência de lesões associadas (aórticas/coro-
• nárias) com indicação cirúrgica

29
Valvuloplastia Mitral Percutânea
CONTRAINDICAÇÕES

• Insuficiência mitralgt / 4
• Escore gt 12
• Calcificação exuberante à fluoroscpia
• Trombo em AE (relativa)
• Lesões associadas c/ indicação cirúrgica
• Ausência de fusão das comissuras
• Gestantes antes da 20a semana(relativa)
• Atrio D gigante c/ IT severa (relativa)
• Deformidade torácica (relativa)
• anticoagulação por 3 meses e repetir ETE
  
• organogênese incompleta
• monitorização ETE pode ajudar

30
Valvuloplastia Mitral Percutânea
Complicações

• Mortalidade ----------------------- 0 a 3
• Hemopericárdio-------------------- 0,5 a 12
• Embolismo------------------------- 0,5 a 5
• Cirurgia emergência--------------- lt 1
• CIA pequena----------------------- 40 a 60
• Insuficiência mitral severa------- 2 a 10

Vahanian Palacios Circulation
20041091572-1579
31
Insuficiência mitral severa complicando
VMPHipotensão taquicardia ventricularização
da curva de AE
Pos
Balão único 25mm
AE-VE pos
AE-VE pre
32
Valvuloplastia Mitral Percutânea
Características Clínicas

• Idade 36 15 (12 a 92)
• Sexo 78 (366) - 22
  (102)
• Classe func. II - 36 III - 59 IV 5
• F. atrial 18 (93)
• Ins. mitral 13 (70)
• Escore lt 8 67- gt8 24 - n/d 9
• Cirur. prévia 8,6 (44)
• VPM prévia 5,1 (26)
• Gestantes 3,5 (18)

33
VALVOPLASTIA MITRAL POR CATETER BALÃO
- A comissurotomia mitral percutânea é o
tratamento de escolha para a maioria dos
portadores de estenose mitral - Estudos
randomizados comparativos não mostram vantagem
para comissurotomia cirúrgica - A
seleção dos pacientes passa pela análise
clínica(sintomas),e ecocardiográfica
cuidadosa(escore,severidade,trombo atrial,ca,
lesão associada) - A sobrecarga
circulatória da gravidez, com frequência pode
descompensar casos de obstrução moderada(área
gt1,0 lt1,5cm2
34
Insuficiência Mitral
35
Insuficiência mitralCausas

• Destruição ou deformação de folhetos
• Febre Reumática
• Endocardite Infecciosa.
• Prolapso mitral
• Sd. de Marfan ou idiopático.
• Dilatação do anel valvar
• Mudanças configuração do VE
• Disfunção segmentar ou global do VE

36
Insuficiência mitralCausas

• Insuficiência mitral aguda
• Isquemia de M. Papilar posterior (Inferior ou
  póstero-lateral)
• Isquemia de M. Papilar anterior (anterior) -
  pouco frequente.

37
Ruptura do músculo papilar

• - Complicação aguda IAM
• - Prevalência maior na fase precoce do
• IAM
• - 1/3 com ruptura completa

Papilar posteromedial 75
Papilar anterolateral 25
38

• Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral
  Regurgitation on the Threshold of a Solution
  From Paradoxes to Unifying Concepts.
  Circulation. 2005 112 745-758.

39

• Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral
  Regurgitation on the Threshold of a Solution
  From Paradoxes to Unifying Concepts.
  Circulation. 2005 112 745-758.

40

• Birnbaum Y, et al. Mitral regurgitation
  following acutemyocardial infarction. Coronary
  Artery Disease 200213(6)

41
Insuficiência Mitral Aguda

• - Ruptura do papilar poucas horas a 14 dias pós
  IAM
• - Ruptura piora condição clínica
• - Choque insuf. importante
• - Sopro sistólico apical novo (ausente na ruptura
  total)
• - B3 apical - edema pulmonar na radiografia
  tórax
• - Swan-Ganz excluir shunt E-D, Onda v
  proeminente

42
Insuficiência Mitral Aguda

• - Ruptura complicação incomun
• - Apenas 25 ruptura total tratado sem cirurgia
  sobreviveram mais 24horas
• Vlodaver Z, Edwards
  JE. Rupture of ventricular septum or papillary
  muscle complicating myocardial infarction.
  Circulation 1977 55815
• - Ruptura parcial mais de 70 sobrevivem
  primeiras 24h
• - 50 gt 1 mês (insuf. crônica)
• - Papilar permanece intacto menos bem definida
• - Insuf. moderada ou importante 3 a 19
  precocemente pós IAM preditor de mortalidade

43
Insuficiência Mitral Aguda isquêmica

• - Lehmann e cols regurgitação mitral qualquer
  grau (ventriculografia) preditor mortalidade
  em 1 ano (RR 7.5 p.0008)
• - Lamas e cols - mortalidade cardiovascular 3
  ½ anos de acompanhamento foi maior em pacientes
  que desenvolveram insuf. mitral precocemente pós
  IAM (29 x 12 plt.001)

44
Insuficiência Mitral Crônica

• - Insuf. mitral importante causada pela
  cardiopatia isquêmica - relativamente incomun
  3 cardiopatia isquêmica crônica
• Hickey MS, et al. Current prognosis of ischemic
  mitral regurgitation implications for future
  management. Circulation 198878151.
• - Regurgitação importante e persistente,
  associada com disfunção moderada ou importante,
  piora o prognóstico para pacientes com baixa
  função ventricular

45

• Onda V gigante na curva PCP

46
Gravidade da Insuficiência Mitral Crônica

• Fração regurgitante
• Leve FR 20
• Moderado FR20 a 39
• Moderadamente severa FR40 a 59
• Severa - FR 60.
• FR Fração regurgitante

47
Necrose músculo papilar sem ruptura

• - Metade pacientes que desenvolvem insuficiência
  mitral importante não apresentam ruptura do
  papilar
• - Disfunção do músculo papilar

48
Insuficiência mitralAguda x Crônica
 ACUTE MR (non-compliant LA) CHRONIC MR (compliant LA)
Normal LA size Dilated LA
Increased LA pressure LA pressure normal or sI inc
"V" waves on PCW tracing Absence of V waves
Pulmonary Edema Low output state
49
Avaliação hemodinâmica

• Realizar medidas
• Débito cardíaco
• Pressões em câmaras direitas e esquerdas
• Avaliação angiográfica qualitativa
• 1 Não opacifica totalmente o átrio esquerdo
  (AE)
• 2 Opacifica o átrio esquerdo
• 3 Opacifica todo o AE na mesma intensidade da
  aorta
• 4Opacifica todo o AE na mesma intensidade da
  aorta e ainda nota-se a opacificação de veias
  pulmonares.
• Calcular fração regurgitante
• VEA calcular pelo método de Fick
• FR VET VEA / VET VET
  VDF-VSF
• VETVol. ejetivo total VEA Vol. ejetivo
  anterógrado

50
Fração Regurgitante

• Depende de 5 fatores
• Tamanho do orifício regurgitante
• Complacência do átrio esquerdo
• Gradiente sistólico entre VE/AE
• Duração da sístole
• Pós-carga
• Estenose Aórtica, resistência periférica...

51
Interpretação da onda v (Gigante).
52
Onda v antes e após infusão de nitroprussiato
53
Protocolo de cateterização

1. Cate direito
2. Curvas (PCP, PAP, VD e AD)
3. Cate esquerdo e recuo VE/Ao
4. Cálculo do débito cardíaco
5. Ventriculografia esquerda e avaliação
   qualitativa
6. Cálculo da Fração Regurgitante
7. Intervenção farmacológica.

54
Estenose Aórtica
55
Tipos

• Valvar
• Supravalvar
• Subvalvar.

56
Avaliação hemodinâmica

• Obter medidas simultâneas de pressão e fluxo
  através da valva aórtica
• Calcular a área valvar aórtica
• 1,0cm2 discreta
• 0,7-1,0cm2 moderada Sintomas aos esforços
• 0,5-0,7cm2 moderadamente severa sintomas às
  atividades diárias
• 0,5cm2 severa (falência biventricular)

57
Correlações

• Angina/síncope
• DC, PCP e FE normais
• PD2VE aumentada
• Onda A proeminente na curva PCP, AE e VE.
• Casos avançados
• DC, FE diminuídos
• PCP e VD aumentados

58
Avaliação angiográfica

• Ventriculografia esquerda
• Avaliação conjunta da valva mitral, mobilidade
  segmentar e espessura miocárdica
• Pacientes com falência ventricular esquerda e
  estenose severa podem não tolerar
• Fazer oxigenoterapia, morfina e furosemida
  intravenosos antes do procedimento
• Utilizar contraste não-iônico.
• Aortografia
• Somente se suspeita de insuficiência aórtica
  conjunta

59
Protocolo de cateterização

• Cate direito
• Curvas (PCP, PAP, VD e AD) e débito cardíaco
• Cate esquerdo
• avaliação de pressões do VE/Ao e PD2VE
• Ventriculografia esquerda
• Cálculo da área valvar
• Coronariografia.
• SEP tempo de ejeção sistólica

60
Cateterismo com dobutamina

• Ventrículo em falência com pequeno gradiente
• Gradiente pequeno ou ventrículo insuficiente?
• O exame é suspenso
• FC aumenta mais que 10bpm (idealmente com pelo
  menos 10mcg de dobutamina)
• surgimento de sintomas
• hipotensão arterial (queda de 20mmHg da PAS) ou
  arritmias.

61
Cateterismo com dobutamina

• Definições- Pseudo-Estenose aórtica aumento da
  AVA em 0,3cm² com área final durante o estresse
  superior a 1cm².- Estenose aórtica importante
  área valvar inferior a 1cm² no pico do exame-
  Reserva contrátil aumento de pelo menos 20 do
  volume sistólico ejetado (stroke volume) durante
  o estresse, com aumento da fração de ejeção.

62
(No Transcript)
63
eao
64
Insuficiência Aórtica
65
Insuficiência Aórtica

• Magnitude depende
• Tamanho do orifício aórtico
• Gradiente VE/Ao
• Duração da diástole
• A regurgitação ocorre na diástole precoce e
  promove o fechamento precoce da mitral
• O volume regurgitante pode ser maior que 60 do
  volume ejetado.

66
Insuficiência aórtica Curvas VE e AO

• Incisura na curva do VE (fechamento precoce da
  mitral)
• Pressão de pico aórtico maior que do VE

67
Paciente sem valvopatia
68
Avaliação hemodinâmica

• Pressão sistólica elevada e pressão diastólica
  baixa aumento da diferencial

69
Insuficiência aórtica aguda

• Ascensão lenta e prolongada da onda A
• Aumento da PD2VE
• PD2VE excede PCP

70
Insuficiência aórtica
71
Insuficiência aórtica (aguda x crônica)

• Aguda
• Taquicardia
• PD2VE possui valores maiores (VE não complacente
  e não adaptado)
• Crônica
• Alargamento do pulso e da pressão
• Aumento progressivo de pressão diastólica média
  do VE, AE e PCP

72
Avaliação angiográfica

• Aortografia
• Avalia qualitativamente a
• regurgitação e sua dinâmica
• 1 retorno de pouco contraste
• 2 opacifica todo o VE
• 3opacifica o VE na mesma intensidade da aorta
• 4 opacificação densa no primeiro batimento e se
  torna mais denso que a aorta.

73
Leak peri-valvar
74
Leak peri-valvarFechamento com Amplatzer
Occluder

• Closure of Perivalvular Leaks Using an Amplatzer
  Occluder
• Juan H Alonso-Briales et al.Rev Esp
  Cardiol.2009 62(04) 442-6

75
Avaliação quantitativa

• Fração regurgitante
• Leve FR 20
• Moderado FR20 a 39
• Moderadamente severa FR40 a 59
• Severa - FR 60.

76
Protocolo de cateterização

1. Cateterismo direito
2. Curvas (PCP, PAP, VD e AD)
3. Cateterismo esquerdo e recuo VE/Ao
4. Cálculo do débito cardíaco
5. Ventriculografia esquerda e aortografia
6. avaliação qualitativa
7. Cálculo da Fração Regurgitante
8. Avaliação com estresse se hemodinâmica normal.