YOGUN BAKIM

1
YOGUN BAKIM ÜNITESINDE ARITMILER YAKLASIM ve
TEDAVITürk Toraks Dernegi13. Yilik
KongresiIstanbul

• Prof. Dr. Ali Serdar Fak
• Marmara Üniversitesi Hastanesi
• Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi
• Mayis 2010

2
Konu akisi

• Yogun bakim hastalarinda aritmi sikligi ve
  çesitleri ?
• YBÜ de aritmi zemini / risk faktörleri
• YBÜ aritmi tedavisi hakkinda ne biliyoruz ?

3
Aritmi ve YBÜ

• Yas
• Hemodinamik bozukluk,
• Elektrolit dengesizligi,
• Infeksiyon,
• Inflamasyon, sespis
• Instrümentasyon
• Ilaç yan etkileri
• Miyokard iskemisi,

4
Aritmi sikligi ve çesitleri

• Yeni gelisen aritmi
• Eskiden var olan aritmi

• Supraventriküler aritmiler
• Ventriküler aritmiler

70 - 98
2 - 30
5
YBÜ 40-90 hastada aritmi !
6
YBÜ de tasiaritmi çesitleri
Prospektif, gözlemsel çalisma, 133 hasta Tedavi
gerektiren bradi / tasiaritmi 310 aritmi
atagi 278 tasiaritmi 32 bradiaritmi
Ortalama 20 hastada
7
YBÜ de bradiaritmi çesitleri

• Prospektif,
• gözlemsel çalisma,
• 133 hasta
• Tedavi gerektiren
• bradi / tasiaritmi
• 310 aritmi atagi
• 278 tasiaritmi
• 32 bradiaritmi

8
YBÜ de aritmi / sagkalim
Sagkalima etkisi tartismali YBÜ ve Hastanede
yatis süresi UZUN
9
En sik Görülen Aritmiler

• Atriyal fibrilasyon
• Atriyal tasikardi
• Multifokal atriyal tasikardi
• Ventriküler tasikardi
• Torsade de pointes

10
YBÜ de aritmi / sagkalim

• Kardiyoloji hastalari disinda
• Sepsisli hastalarda
• Atriyal ritim
• Nodal ritim
• Nörolojik YBÜ hastalarinda
• Ventriküler tasikardi

Bagimsiz Anlamli Mortalite Göstergeleri
11
SV aritmiler sinüs tasikardisi ?

• Hipoksi,
• Sepsis,
• Ates,
• Hipovolemi,
• Ilaçlar,
• Kalp yetmezligi
• 120 130 / dk

• 140 / dk ? Sinüs ??
• Sinüs disi

12
Atriyal fibrilasyon (AF)
13
SV aritmiler atriyal fibrilasyon

• Toplumda sik
• genelde 1-3
• yaslilarda 3-10
• Morbidite ve mortalite için bagimsiz risk
  faktörü.

• YBÜ ve AF
• Patofizyoloji ne ?
• Mortaliteye / morbiditeye etkisi ?
• AF önlenebilir mi ?
• AF tedavi edilebilir mi ?
• Tedavinin yan etkileri ?
• Ritim / hiz kontrolü ?
• YBÜ de AF inmeye neden oluyor mu ?

14
AF patofizyoloji ?

• Genel toplumda risk faktörleri
• Yas
• KV hastalik,
• Hipertansiyon,
• Sol ventrikül disfonksiyonu,
• Kalp yetmezligi,
• Kapak hastaliklari
• YBÜ hastasinda patofizyoloji ?

• YBÜ eslik eden durumlar
• Yas
• KV hastalik,
• Hipertansiyon,
• Hipoksi,
• Kalp yetmezligi,
• Önceden AF öyküsü,
• KOAH,
• Sok,
• Pulmoner arter kateteri varligi,
• Düsük serum Mg düzeyi,
• Beta bloker sonlandirilmasi

15
AF patofizyoloji ?

• Hipoksi,
• Hemodinamik dalgalanma,
• Nörohumoral dalgalanma,
• Elektriksel
• kararsizlik
• Inflamasyon ?

• YBÜ hastalarinda yeni AF
• gelisiminin inflamasyonla
• iliskisi gösterilememis.

16
AF Tedavi

• AF neden tedavi edilmeli ?
• Hemodinamik sorun
• AF kardiyak performansi bozuyor.
• YBÜ hastalari zaten frajil.
• Morbidite / Mortalite
• Kardiyak / non-kardiyak cerrahi YBÜ de AF
  mortalite için bagimsiz risk
• faktörü.
• Dahili YBÜ AF na bagli mortalite artisi ?
• AF nun morbiditesi tüm hasta gruplarinda daha
  yüksek
• Inme riski
• KV cerrahi hastalarinda yeni AF inme riski 2 kat
  fazla.
• Medikal YBÜ data ?
• Protrombotik / proinflamatuvar durum daha
  belirgin risk faktörü olabilir.

.
17
AF Tedavi ?

• Ritm kontrolü ?
• Hiz kontrolü ?
• YBÜ hastalarinda Spontan dönüs 60-90 !
• Tekrar riski yüksek !
• YBÜ de acil / yasamsal durumlar
• disinda hiz kontrolü daha uygun.

18
AF kararsiz klinik / hemodinamik tablo

• DC elektrik sok
• 200 360 / 360
• Monofazik / bifazik akim
• Uygun sedasyon / analjezi
• Uygulamaya dikkat !
• Tetikleyen etkenlere dikkat !
• Antiaritmik ilaçlar DC sok ?

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management
of Patients With Atrial Fibrillation
19
AF Hiz kontrolü ?

• Beta blokerler
• Metoprolol
• Esmolol
• Diltiazem
• Verapamil
• Magnezyum
• Amiodaron
• Hipopotasemiye dikkat !

20
AF Hiz kontrolü ?

• Metoprolol
• 5 5 5 mg, IV (15 dk içinde)
• Esmolol
• 500 mcg IV puse,
• 60-200 mcg/kg/dk
• Diltiazem
• 15-20 mg IV puse
• 5-15 mg / saat IV infz.
• Verapamil
• 10 mg IV

• Digoksin
• kalp yetmezligi olanlar
• 1 mg IV yükleme
• 0,5 0.25 0.25 mg
• Amiodaron
• 150 mg 10 dk,
• 0,5-1 mg/dk infz.
• Magnezyum, infüzyon
• Potasyuma dikkat

21
(No Transcript)
22
AF Ritim kontrolü ?

• AF atagi hemodinamik kararsizlik yaratiyorsa,
• Ataklar sik tekrarliyor veya
• Hiz kontrolü ilaçlari hemodinamik nedenle
  verilemiyorsa
• Amiodaron
• Magnezyum
• Prokainamid

23
AF Ritim kontrolü ?

• Digoksin, sotalol Klas 3
• Propafenon
• 1,5 2 mg/kg, 10 dk
• Hipotansiyon
• Atriyoventriküler blok, bronkospasm,
• AFl, hizli
• Ibutulid
• 1m IV, 10 dk
• QT uzamasi, torsade

• Amiodaron
• 5 - 7 mg/kg, 30 dk,
• sonra 1.2 - 1.8 g / gün
• Hipotansiyon, bradikardi
• Flebit, QT uzamasi,
• Proaritmi açisindan en güvenli antiaritmik.

Fak A S, J Cardiovasc Pharmacol Therapeut
19972251-258.
24
Kardiyoversiyon / antikoagülasyon

• 48 sa lt ataklarda
• KV öncesi 3 sonrasi 4 hafta antikoagülasyon !
• 48 sa lt acil KV gereginde IV bolus infüzyon
  heparin aPTT 1.5 2 kat.
• TEE tetkik ?

25
AF KOAH hastalari

• Hipoksi ve asidoza dikkat
• Hiz kontrolü için verapamil / diltiazem
• Teofilin / beta agonistler kontrendike.

• KOAH Sinüs ritmi için DC sok

26
AF inme riski ?

• Tibbi YBÜ hastalarinda bilgi ?
• Protrombotik durum AF den daha fazla riskli
  olabilir.
• Antikoagülan tedavi inme riskini önler.
• Kanama riski bazi hastalarda daha fazla olabilir !

27
Eski AF ile gelen hasta

• Ilaçlar devam, beta bloker !
• Antikoagülasyon geregi degerlendirilmeli
• Tedavi aliyorsa devam edilmeli
• Oral Heparin / türevleri

28
Diger SV aritmiler

• SVT
• Karotis masaji
• Adenosin
• Esmolol
• Re-entry SVT
• Atriyal flatter
• Atrial tasikardi

29
Adenosin

• cAMP
• Tanisal / Tedavi edici etki
• Re-entry tasikardisinde tedavi !
• 6 12 12 mg hizli IV bolus
• Sigara / kafein / teofilin dikkat !

30
Diger SV aritmiler

• Atriyal flatter
• KOAH hastalari
• Atriyal tasikardi
• Torasik cerrahi hastalari,
• Yaslilar
• Re-entry tasikardileri
• Seyrek !!

• Farmakolojik tedavilere dirençli
• Hiz kontrolü
• Kombine ilaçlar
• digoksin
• Ritm kontrolü
• DC sok

31
Atriyal flatter

• Kardiyoversiyon / antikoagülasyon AF ile benzer,
• Ibutilid gt plasebo ve diger ilaçlar
• Hiz kontrolü daha zor, siklikla kombinasyon

32
Diger SV aritmiler

• MULTIFOKAL
• ATRIYAL TASIKARDI
• KOAH eksaserbasyon
• Hipoksi
• Sepsis

• Beta bloker
• Verapamil / diltiazem
• Magnezyum

33
Ventriküler aritmiler

• Artmis VES
• Çok sik,
• Hemodinamik / metabolik bozukluk
• ilaç etkisi
• Kisa VT ataklari
• KAH artmis mortalite / morbidite
• YBÜ ?

34
Genis / Dar QRS

• Dar QRS
• Sinüs tasikardisi
• Atriyal fibrilasyon
• Atriyal flatter
• AV nodal reentry
• Aksesuar yola bagli tasikardi
• Multifokal atriyal tasikardi
• Kavsak tasikardisi

• Genis QRS
• QRS 120 ms
• Ventriküler tasikardi (VT)
• Aberan iletili supraventriküler tasikardiler
• Preeksitasyon tasikardileri

35
(No Transcript)
36
VT (monomorfik)
37
Ventriküler tasikardi

• Lidokain infüzyonu
• Amiodaron infüzyonu
• Hemodinamik kararsizlik DC kardiyoversiyon
• Klinik tabloya göre seçim ve uygulama degisebilir.

• Metabolik nedenler,
• Elektrolit bozuklugu,
• Ilaç etkisi vb..

38
Ventriküler aritmilerPolimorfik VT

• Torsade de pointes
• Uzun QT araligi varliginda gelisen,
• polimorfik VT

39
Ventriküler aritmilerTorsade de pointes

• Dogumal
• 2. Edinsel
• Agir bradikardi
• K, Mg eksikligi
• Ilaçlar
• Açlik
• Merkezi sinir sistemi lezyonlari

40
Ventriküler aritmilerTorsade de pointes

• Diger ilaçlar
• Fenotiazin
• Trisiklik antidepresanlar
• Terfenadin
• Antimalaryal ilaçlar
• Eritromisin
• Ketokonazol

• Kardiyak ilaçlar
• Kinidin
• Prokainamid
• Sotalol
• Amiodaron
• Dizopiramid
• Ibutulid

41
Ventriküler aritmilerTorsade de pointes

• Elektrolitler ve ilaçlara dikkat
• Tedavi
• IV magnezyum
• Lidokain
• Kalp hizinin artirilmasi
• IV Izoproterenol
• Geçici kardiyak pacing

42
Bradikardi

• Semptomatik her bradikardi / asistoli, müdahale
  gerektirir.
• Düzeltilebilir nedenler
• Elektrolit
• Ilaç toksisitesi
• Agir hipoksi
• Terminal hastalik
• Tamponad
• Teofilin vb uygun degil
• Atropin IV
• Kalp pili
• Transvenöz
• Transkütan

43
Özet

• YBÜ de aritmilerin niteligi ve sikligi genel
  toplumdakinden farkli olabilir.
• Aritmiler siklikla tetikleyici nedenlere
  baglidir. Çogu önlenebilir.
• Bazi aritmiler, bazi hasta gruplarinda bagimsiz
  mortalite belirteci olabilir.
• Yaklasim ve tedavi olarak özgün / kanita dayali
  bilgilerimiz henüz eksiktir.

44
Kaynaklar

1. Fak AS, J Cardiovasc Pharmacol Therapeut
   19972251-258.
2. Tezcan H, Türk Kardiyol Dern Ars 19962436-42.
3. Intens Care Med 2001271466-1473
4. Crit Care Med 1990181383-1388
5. Intens Care Med 2001271466-1473
6. Cardiology 2008111171180
7. Am J Cardiol 1987, 60905-907
8. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of
   Patients With Atrial Fibrillation A Report of the
   American College of Cardiology/American Heart
   Association Task Force on Practice Guidelines and
   the European Society of Cardiology Committee for
   Practice Guidelines. Circulation.
   2006114e257-e354.
9. Heart 20079314331440.

Tesekkür ederim. Dr. Ali Serdar Fak