Dr.Halis Akalin

1
YBÜ Enfeksiyonlari ve Ventilatörle
Iliskili Pnömoni

• Dr.Halis Akalin
• Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi
• Infeksiyon Hastaliklari ve Klinik
  Mikrobiyoloji AD

2
YBÜ Enfeksiyonlari

• YBÜde hastane enfeksiyonu gelisme riski diger
  kliniklere göre 5-10 kez daha yüksektir

3
YBÜde Enfeksiyon Riskini Artiran Faktörler

• Yapilan invazif girisimler -Üriner
  kateter -Intravasküler kateter -Endotrakeal
  tüp
• Çapraz kontaminasyon
• Hastaya ait faktörler

4
YBÜde Kalma Süresi

• YBÜde kalma süresi arttikça enfeksiyon gelisme
  riski artar
• 21 gün kalmak, 1-2 gün kalmaya göre enfeksiyon
  riskini 33 kez arttirmaktadir

5
Ventilatörle Iliskili Pnömoni(VIP)

• Mekanik ventilasyon destegindeki entübe bir
  hastada gelisen hastane kökenli pnömonidir
• Yogun bakim ünitelerinde en sik görülen
  enfeksiyon
• Entübasyon 4-21 kat risk artisi
• 1000 ventilatör gününe 5.8-24.1
• 27-33 mortalite

6
VIP-Risk Faktörleri

• Önceden antibiyotik kullanimi
• Histamin reseptör blokeri ve/veya antiasit
  kullanimi
• Sonbahar-Kis
• Ventilatör devrelerinin 48 saatten önce
  degistirilmesi
• Kendini ekstübe etmek-Reentübasyon
• MVgt2 gün
• Trakeostomi
• Sirtüstü uzanma pozisyonu
  

7
Orofarenks Kolonizasyonu Risk Faktörleri

• Hastaligin ciddiyeti
• Hastanede yatis süresinin uzamasi
• YBÜde yatis süresinin uzamasi
• Yaslilik
• Önceden antibiyotik kullanimi
• Endotrakeal aspirasyon
• Trakeostomi
• Mide asidini baskilayici tedavi
• Major cerrahi

8
VIP-Patogenez

• Saglikli kisilerde orofarenks flora bakterileri
  ile kolonizedir
• Entübasyon ve mekanik ventilasyon(Endojen ve
  ekzojen mikroorganizmalarla kolonizasyon) Subgingi
  val plaga komsu yapilar Peridontal
  alan Orofarenks Sinüsler Mide
  Trakea
• 4.günde kolonizasyon artisi
• Kolonizasyon pnömoni riskini artirir

9
VIP-Patogenez

• Mikroorganizmalarin gelis yollari
• Orofarenks sekresyonlarinin aspirasyonu
• Kontamine aerosollerin inhalasyonu
• Hematojen yayilim(nadir)
• Bakteriyel translokasyon

10
VIP Tanisi

• Oldukça zordur ve uygun tani stratejisi için
  görüs birligi yoktur
• Ates
• Lökositoz
• Pürülan trakeobronsial sekresyon
• Akcigerde infiltratif görünüm
• 4 1 veya 2 veya 3yüksek duyarlilik, düsük
  özgüllük
• 1234düsük duyarlilik, yüksek özgüllük

11
VIP-Radyolojik Inceleme

• Sadece radyolojik incelemenin VIP tanisi
  açisindan güvenilirligi düsüktür
• -Konjestif Kalp Yetmezligi
• -Atelektezi
• -ARDS
• -Ilaç reaksiyonlari
• -Akciger embolisi

12
Kalitatif Endotrakeal Aspirat

• Kolonizasyon veya Enfeksiyon
• Duyarlilik yüksek
• Özgüllük düsük
• Antibiyotik almamis hastada üreme olmamasi, büyük
  olasilikla pnömoni olmadigi anlamina gelir
• Gram boyali inceleme ampirik tedavide yol
  gösterici olabilir

13
Duyarlilik ve Özgüllük

• Yöntem Esik Deger Duyarlilik Özgüllük
• (cfu/ml) ()
  ()
• ETA 105-106 38-100 14-100
• BAL 104 42-93 45-100
• PSB 103 33-95 50-100
• Genellikle çalismalarda 106 cfu/ml olarak alinmis

14
Ampirik Antibiyotik Tedavisi

• -Ünitenin durumu
• -Önceden alinmis kültürler
• -Gram boyama(x10, SEClt10, PNLgt25)
• Stafilokok pnömonisi(ETA)
• Negatif prediktif deger yüksek(ETA)

15
Her Ünite Kendi Durumunu ve
Risk Faktörlerini Belirlemeli

• Erken ve geç dönem sinirlari degisebilir
• Erken dönemde hastaneye özgü risk faktörleri
  olabilir
• Genel klavuzlari gözü kapali uygulamak tedavide
  ciddi sorun yaratir

16
Ampirik Antibiyotik Tedavisi

• Uygun ve zamaninda ampirik tedavi mortaliteyi
  anlamli derecede azaltiyor Luna
  CM,Chest, 1997 Kollef MH,Chest,
  1998 Rello J, AJRCCM,1997

17
ATS Klavuzu-2005Risk Faktörleri (Dirençli
bakterilerle karsilasma riski)

• Son 90 gün içinde antibiyotik tedavisi
• Hastanede kalis süresinin 5 gün
• Toplumda veya ünitede yüksek direnç oranlari
• HCAP için risk faktörleri -Son 90 gün içinde
  2 gün hastanede yatis -Bakimevinde veya uzun
  süreli bakim ün itesinde kalma -Evde infüzyon
  tedavisi(antibiyotikleri kapsayan) -30 gün
  içinde kronik diyaliz -Evde yara
  bakimi -Aile içinde dirençli bakteri
• Immünsüpresif hastalik ve/veya tedavi

18
ATS Klavuzu-2005Tedavi Yaklasimi(tüm pnömoniler
içinhafif-orta-agir)

• Erken ve risk faktörü yok -Seftriakson -
  Levofloksasin, Moksifloksasin, Siprofloksasin -Am
  pisilin-Sulbaktam -Ertapenem
• Geç veya risk faktörü var

19
ATS Klavuzu-2005

• Ardisik tedavi(kinolonlar, linezolid)
• Çogul dirençli bakterilerin neden oldugu VIP
  -Sistemik tedaviye yanit yoksa-aerosol seklinde
  uygulama yapilabilir -Ampirik tedavide
  kombinasyon -Aminoglikozidler 5-7 gün
• MRSA Vankomisin, Linezolid

20
Tedaviye Yanit

• Klinik
• Ates
• Lökosit
• Balgam veya ETA
• Kan gazlari
• Mikrobiyolojik
• Radyolojik
• Ampirik antibiyotik tedavisi, belirgin klinik
  kötülesme veya tedaviye dirençli bakteri üremesi
  nedenleri disinda ilk 48-72 saatte
  degistirilmemelidir

21
Tedavi Süresi

• -Genellikle klinik cevap için 5-7 gün gereklidir
• Tedavi süresi bireysellestirilmeli
• -Pnömoninin agirligi
• -Klinik cevabin alinmasina kadar geçen süre
• -Etiyoloji

22
VIP Önleme Yöntemleri

• Farmakolojik olmayan yöntemler
• Farmakolojik yöntemler

23
Farmakolojik Olmayan Yöntemler

• El yikama, eldiven ve önlük kullanimi
• Hastanin pozisyonu(yari-oturur pozisyon)
• Asiri mide hacminden kaçinmak
• Erken enteral beslenme
• Oral entübasyon
• Ventilatör devrelerinin degisimi

24
Farmakolojik Olmayan Yöntemler

• Sürekli subglottik aspirasyon
• Aspirasyon sondalarinin tipi
• Isi ve nem degistiriciler
• Gögüs fizyoterapisi
• Invazif olmayan mekanik ventilasyon

25
Farmakolojik Yöntemler

• Stres ülser profilaksisi
• Selektif sindirim sistemi dekontaminasyonu (SDD)
• Transfüzyon politikasi
• Profilaktik antibiyotik kullanimi
• Gereksiz antibiyotik tedavisinin kesilmesi
• Antibiyotik politikalari
• Sedasyon kesilmesi
• Kan sekeri kontrolü
• Asilar
• Oral dekontaminasyon

26
VIP Önlenmesi-Hedefler

• Kontamine alet kullaniminin önlenmesi
• Solunum-sindirim yolunun kolonizasyonunun
  önlenmesi
• Sekresyonlarin aspirasyonunun önlenmesi
  Coffin SE et al. Infect Control
  Hosp Epidemiol 2008

27
ATS Önerileri-2005

• Subglottik sekresyon aspirasyonu
• Yari-oturur pozisyon
• Stres ülser profilaksisi
• Enteral beslenme
• Enfeksiyon kontrolü
• Entübasyon ve reentübasyondan kaçinma
• Invazif olmayan mekanik ventilasyon

28
Ingiltere Klavuzu-2008

• Güçlü kanit düzeyine dayanan öneriler(A) -Ventilat
  ör devrelerini kirlenmeden-hasarlanmadan veya 7
  günden önce degistirme -Isi-nem
  degistiricilerini kullan -Gerektigi zaman stres
  ülser profilaksisi-Sukralfat -Post-op
  ventile edilen hastalarda fizyoterapi Mast
  erton RG et al. J Antimicrob Chemother 2008

29
Demet(Önlem Paketi)

• Saglik Bakimi Iyilestirme Enstitüsü
• Bakim demeti Tek basina yararli, birlikte
  sinerji göstermesi beklenen 3-6 uygulamanin
  birlikte olmasi
• Kanita dayali klinik pratik klavuzlarin yürürlüge
  konulmasi
• Amaci Saglik bakimi süreci uygulamalarinin
  iyilestirilmesi
• Etkinlik Uygulamalarin kanit düzeyi ve
  uygulamalara uyum

30
Saglik Bakimi Iyilestirme Enstitüsü(Institute
Healthcare Improvement)

• Ventilatör demeti -Yatak basinin 30-450ye
  yükseltilmesi -Sedasyon tatili ve ekstübasyon
  degerlendirmesi -Peptik ülser
  profilaksisi -Derin ven trombozu profilaksisi

31
Demetler ve Alet Kullanim Etkisi

• Dahili YBÜ, Kapali, 20 yatakli, ABD
• 2005-2007
• SVK demeti-2005
• Üriner kateter demeti-2005
• Ventilatör demeti(6 komponent)-2006
  Vanketram S et al. J Crit Care 2010

32
(No Transcript)
33
VIP/1000 2.17 0.62plt0.0001Vent.
kullanim() 0.55-0.62Vent kullanimina göre VIP
azalmasiplt0.049
34
YBÜde Kalis ve MV Süresi

• Demetler YBÜde kalis süresini azaltiyor
• Demetler MV süresini azaltiyor
  Crunden E et al. Nurs Crit Care
  2005