DATI EPIDEMIOLOGICI RELATIVI ALLA POPOLAZIONE ITALIANA

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DATI EPIDEMIOLOGICI RELATIVIALLA POPOLAZIONE
ITALIANA

• In Italia, come negli altri paesi
  industrializzati, lictus è la terza causa di
  morte dopo le malattie cardiovascolari e le
  neoplasie, causando il 10-12 di tutti i decessi
  per anno, rappresenta la principale causa di
  disabilità e la seconda causa di demenza.
• Il tasso di prevalenza di ictus nella popolazione
  anziana italiana è del 6.5.
• Lincidenza dellictus aumenta progressivamente
  con letà raggiungendo il valore massimo negli
  ultra ottantacinquenni. Il 75 degli ictus,
  quindi colpisce i soggetti di oltre 65 anni.

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DATI EPIDEMIOLOGICI RELATIVIALLA POPOLAZIONE
ITALIANA

• Ogni anno vi sarebbero in Italia oltre 196.000
  nuovi ictus. Ad incidenza costante questo numero
  è destinato ad aumentare a causa dellevoluzione
  demografica.
• In Italia la prevalenza di pazienti che sono
  sopravvissuti ad un ictus è di circa 913.000.
• Anche se mortalità e disabilità sono diminuite,
  attualmente lincidenza dellictus non è ridotta
  rispetto al passato. La mortalità in fase acuta è
  del 30 con invalidità grave residua nel 40 dei
  sopravvissuti.

3
Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi
riferibili a deficit focale e/o globale (coma)
delle funzioni cerebrali, di durata superiore
alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile
ad altra causa apparente se non a vasculopatia
cerebrale.
ICTUS
Ictus con peggioramento del deficit neurologico
attribuibile ad estensione della lesione
cerebrale nellarco di ore o giorni
dallinsorgenza dei primi sintomi.
in progressione
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• ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO (TIA)
• Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi
  riferibili a deficit focale cerebrale o visivo,
  attribuibile ad insufficiente apporto di sangue,
  di durata inferiore alle 24 ore.
• La perdita di coscienza, le vertigini, lamnesia
  globale transitoria, i drop attacks, lastenia
  generalizzata, lo stato confusionale,
  lincontinenza sfinterica non possono costituire
  lunico elemento di una diagnosi di TIA.
• TIA in crescendo

due o più episodi riferibili a TIA in 24 ore o
tre o più in 72 ore. E necessaria una completa
risoluzione dei sintomi tra un TIA e laltro.
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FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI , MA
IMPORTANTI INDICATORI PER DEFINIRE LE CLASSI DI
RISCHIO.

• Età
• Sesso
• Ereditarietà e fattori genetici
• Razza/etnia

Letà è il maggiore fattore di rischio per ictus.
Lincidenza di ictus aumenta con letà e, a
partire dai 55 anni, raddoppia per ogni decade.
La maggior parte degli ictus si verifica dopo i
65 anni.
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FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI

• Ipertensione arteriosa
• Cardiopatie
• fibrillazione atriale
• endocardite infettiva
• stenosi mitralica
• infarto miocardico esteso e recente

• Fumo di sigaretta
• TIA
• Stenosi carotidea asin.
• Diabete melllito
• Iperomocisteinemia
• Ipertrofia ventricolare sx
• Abuso di alcool

(SPREAD 2005)
7
FATTORI DI RISCHIO NON COMPLETAMENTE DOCUMENTATI

• Dislipidemia
• Alcune cardiopatie
• forame ovale pervio
• aneurisma settale, etc
• Placche dellarco aortico
• Contraccettivi orali e terapia sostitutiva
  ormonale

• Emicrania
• Anticorpi antifosfolipidi
• Fattori dellemostasi (fibrinogeno, fattore V di
  Leiden, PAI)
• Infezioni (Clamydia, HP, CMV, HIV)
• Uso di droghe
• Obesità

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I FATTORI DI RISCHIO INTERAGISCONO IN MODO
FATTORIALE E NON SEMPLICEMENTE ADDITIVO E IL
RISCHIO DI MORTE PER ICTUS AUMENTA ALLAUMENTARE
DEL NUMERO DEI FATTORI, ANCHE QUANDO IL RISCHIO
ATTRIBUIBILE A CIASCUNO DI ESSI SIA LIMITATO.
---------------------
------------- Il loro riconoscimento costituisce
la base della prevenzione sia primaria che
secondaria dellictus.
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• PREVENZIONE PRIMARIA
• Prevenzione dellevento ictus in soggetti che non
  hanno mai subito questo evento.
• Sono indicate per tutti, ma specialmente per le
  persone a rischio, una opportuna informazione
  sullictus ed una educazione a stili di vita
  adeguati in quanto è dimostrato che possono
  produrre una diminuzione dellincidenza e della
  mortalità.

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PREVENZIONE PRIMARIASTILE DI VITA

• Attività fisica di moderata intensità
• ridurre lapporto di sale e di grassi animali
• consumare pesce 2-3 volte la settimana
• consumare frutta e verdura
• cessazione del fumo di sigaretta
• riduzione dellassunzione di alcool
• assunzione di antiossidanti
• Supplementazione Vit B6, B12 e folati

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PREVENZIONE PRIMARIARUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA
GENERALE

• Medicina di attesa
• o
• Medicina di iniziativa?

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PREVENZIONE PRIMARIA

• Il trattamento dellipertensione arteriosa sia
  sistolica che diastolica riduce il rischio di
  ictus, pertanto è indicato indipendentemente
  dalletà del soggetto e dal grado di
  ipertensione.
• Lobiettivo indicato dalle linee guida 1999
  dellOMS è una pressione lt130 e lt85 mmHg in
  giovani, adulti e diabetici lt140 e lt 90 negli
  anziani.
• Staessen J.A. Lancet 1997

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PREVENZIONE PRIMARIA

• Nel paziente con fibrillazione atriale associata
  a valvulopatia è indicata la terapia
  anticoagulante mantenendo un INR 2-3
  indipendentemente da altri fattori di rischio.
• (SPREAD 2005)

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PREVENZIONE PRIMARIA

• Nei soggetti con protesi valvolari vardiache
  meccaniche, è indicata la terapia anticoagulante
  mantenendo un INR 2.5-3.5
• (SPREAD 2005)

15
PREVENZIONE PRIMARIA

• Nei pazienti di età inferiori ai 65 anni e con
  fibrillazione atriale non valvolare isolata, in
  considerazione del basso rischio embolico non è
  indicato alcun trattamento profilattico. In
  presenza di fattori di rischio embolico
  aggiuntivi, questi dovranno essere valutati nel
  caso singolo, al fine di instaurare una
  profilassi farmacologica con ASA o con
  anticoagulanti orali.
• (SPREAD 2005)

16
PREVENZIONE PRIMARIA

• La cardioversione di una fibrillazione atriale,
  di durata superiore alle 24 ore, necessita di una
  profilassi antitrombotica.
• (SPREAD 2005)

17
PREVENZIONE PRIMARIA

• Nel paziente con fibrillazione atriale non
  valvolare di età compresa fra 65 e 75 anni, anche
  indipendentemente dalla presenza di
  fattori aggiuntivi di rischio tromboembolico, è
  indicata la terapia anticoagulante mantenendo un
  INR 2-3, purchè il paziente non presenti rischi
  emorragici.

• AFASAK Study (Lancet 1989)
• SPAF Study (Circulation 1991)

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PREVENZIONE PRIMARIA
Nel paziente con FA non valvolare di età
superiore a 75 anni e con fattori aggiuntivi di
rischio (diabete, ipertensione, disfunzione
ventricolare sx, etc.), è indicata la terapia
anticoagulante orale (INR 2-3). Poiché tale
trattamento nellanziano può associarsi ad una
più elevata frequenza e gravità di complicanze
emorragiche, specie intracraniche, lindicazione
va posta dopo valutazione del singolo caso.

• SPAF II (Lancet 1994)
• SPAF III (Lancet 1996)
• Lip GYH. (Lancet 1999)

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PREVENZIONE PRIMARIA
In alternativa alla terapia anticoagulante è
indicata lASA (325 mg/die), che risulta
provvista di efficacia, sia pure in misura
inferiore, nelle seguenti condizioni

• nel paz. con FA non valvolare di età superiore a
  65 anni, in cui sia controindicata la terapia
  anticoagulante orale
• nel paz. di età superiore a 75 anni in cui si
  ritenga prevalente il rischio emorragico su
  quello trombo-embolico
• nei casi sia prevedibile una scarsa compliance o
  vi siano difficoltà di accesso ad un monitoraggio
  affidabile.

20
PREVENZIONE PRIMARIA

• Agli effetti della prevenzione dellictus è
  indicato

• Il trattamento dellipercolesterolemia con le
  statine nei pazienti coronaropatici
• Il trattamento con simvastatina 40 mg/die nei
  pazienti ad alto rischio di patologie vascolari
• Il trattamento con atorvastatina 10 mg/die nei
  pazienti ipertesi con almeno altri tre fattori di
  rischio per patologie vascolari

• Delauty N. (Stroke 1997)
• Rosendorff C. (Lancet 1998)
• HPS (Lancet 2002)
• SEVER (Lancet 2003)

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EFFETTI BENEFICI DELLE STATINE

• Azione ipolipemizzante
• Miglioramento della funzione endoteliale
• Azione antitrombotica ed antiaggregante
• Stabilizzazione della placca
• Neuroprotezione- Effetto antinfiammatorio
• - Effetto antiossidante
• - Formazione di nitrossido

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POTENZIALI EFFETTI NEGATIVI DELLE STATINE

• Tossicità epatica
• -innalzamento asintomatico delle transaminasi
• Miopatia
• -mialgia
• -debolezza muscolare prossimale
• -aumento del CPK
• Rabdomiolisi acuta o subacuta

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PREVENZIONE PRIMARIA

• Nei pazienti diabetici di età superiore ai 30
  anni con un fattore di rischio aggiuntivo, è
  indicato luso dellASA in prevenzione primaria

24
PREVENZIONE PRIMARIA

• Per quanto la presenza isolata di placche dell
  arco aortico sia da considerare un fattore di
  rischio per l ictus, in mancanza di prove di
  efficacia, al momento attuale non è indicato il
  trattamento antitrombotico
• GPP

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PREVENZIONE PRIMARIA

• La terapia antitrombotica nei pazienti con
  anticorpi anti-fosfolipidi è indicata
  esclusivamente in presenza di storia di eventi
  trombotici.
• (SPREAD 2005)

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ICTUS CEREBRALEFASE PREOSPEDALIERA

• Soggetti coinvolti
• Paziente
• Familiari
• Medico di Medicina Generale (o di Guardia Medica)
  
• Medici del 118

Riconoscere i sintomi riferibili ad ictus e
trasporto immediato alla Stroke Unit più vicina.
27
CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE
Paresi facciale   chiedere al paziente di sorridere o di mostrare i denti e chiedere di notare se entrambi I lati del viso si muovono ugualmente.
Deficit motorio degli arti superiori chiedere al paziente di estendere gli arti superiori per 10 secondi mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere di notare se gli arti si muovono alla stessa maniera.
Anomalie del linguaggio chiedere al paziente di ripetere una frase (ad esempio trecentotrentatreesimo reggimento della cavalleria) e chiedere di notare se il paziente usa correttamente con linguaggio fluente.
28
MEDICI 118 APPROCCIO ASSISTENZIALE

• Assicurare la pervietà delle vie aeree
• Somministrare O2 e cristalloidi
• Proteggere le estremità paralizzate
• Evitare somministrazione di ipotensivi,
  glucosate, sedativi e infusione di eccessive
  quantità di liquidi.

29
ICTUS CEREBRALEFASE ACUTA

• 10 minuti per valutazione del medico generale
• 15 minuti per valutazione di un esperto del
  trat-tamento acuto
• 25 minuti per esecuzione TC encefalo
• 45 minuti per interpretazione TC encefalo
• 60 minuti per valutazione ed inizio trattamento
  trombolitico
• Totale 2 ore e 35 minuti

periodo finestra ideale per il
trattamento trombolitico
30
TIME IS BRAIN
31
INFARTO CEREBRALE
Onset Infarct Ischaemic penumbra
32
INFARTO CEREBRALE
6 Hours Infarct Ischaemic penumbra
33
INFARTO CEREBRALE
24 Hours Infarct Ischaemic penumbra
34
QUANDO IL PAZIENTE CON ICTUS NON VIENE RICOVERATO

• Rifiuto da parte del paziente
• Ictus con probabile esito infausto a brevissimo
  termine
• Concomitanza di gravi patologie con prognosi
  infausta a brevissimo termine

35
FASE ACUTA

• Nel caso di ictus è indicato il ricovero
  immediato in stroke unit o in ospedale con un
  team dedicato, dotato di TC e collegato alla
  riabilitazione, in quanto esso produce una
  diminuzione della mortalità e della morbilità,
  con un maggior tasso di pazienti dimessi a casa.

• Pan-European Consensus Meeting on Stroke
  Management. Helsingborg, Sweden. 1995
• Stroke Unit Trialists Collaboration. A
  collaborative systematic review. Brit Med J
  1997
• Langhorn P. Lancet 1993

36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
1 riconoscerloquindi definiamo cosa è
IL TIA
IL TIA
1 riconoscerloquindi definiamo cosa è
40
ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO (TIA)Improvvisa
comparsa di segni e/o sintomi riferibili a
deficit focale cerebrale o visivo, attribuibile
ad insufficiente apporto di sangue, di durata
inferiore alle 24 ore.La perdita di coscienza,
le vertigini, lamnesia globale transitoria, i
drop attacks, lastenia generalizzata, lo stato
confusionale, lincontinenza sfinterica non
possono costituire lunico elemento di una
diagnosi di TIA.
41
2 quadri clinici
IL TIA
42
IL TIA CAROTIDEO

• Deficit sensitivo/motorio
• Emianopsia /-
• Deficit di una funzione corticale superiore
  (le 4 A)

43

IL TIA VERTEBROBASILARE - offuscamento
visivo - diplopia - vertigine - deficit
M o S bilaterali o alterni o crociati -
atassia
44
Durata massima 1 hneuroimmagine
negativaFinalizzata alla terapia
IL TIA ridefinizione clinico-strumentale
45
metto un cero e basta ?
IL TIA
46
IL TIA BUONOE SOLOIL TIA ANTICO
47
TIA PROFILO DEI FATTORI DI RISCHIO
Nel caso di TIA è indicato il ricovero immediato.

• TIA associato a deficit motori
• TIA associato a deficit del linguaggio
• Durata del TIA gt 10 minuti
• Età gt 60 anni
• Positività agli esami di imaging cerebrale
• Patologia dellarteria carotide
• Sospetta dissezione dellarteria carotide o
  vertebrale
• Fibrillazione atriale
• TIA in crescendo

48
(No Transcript)
49
RICOVEROMODELLI ORGANIZZATIVI

• Lictus è unurgenza medica che merita un
  ricovero immediato in ospedale. Il paziente con
  ictus va sempre ricoverato perché è solo con gli
  accertamenti eseguibili in regime di ricovero che
  si può rapidamente diagnosticare sede, natura ed
  origine del danno cerebrale, oltre che
  evidenziare e curare eventuali complicanze
  cardiache, respiratorie e metaboliche.
• Helsingborg Svezia, 1995 - ENS, EFNS, ESC
  Kaste M. Cerebrov Dis 2000

50
PIANO SANITARIO NAZIONALE 2005-2007

• Per quanto riguarda lictus è da favorire il
  precoce ricovero, possibilmente in unità
  specializzate, dei pazienti con sospetto ictus,
  onde facilitare il tempestivo ricorso a terapie
  mirate come la rivascolarizzazione farmacologica
  o chirurgica delle forme ischemiche e gli
  opportuni interventi neurochirurgici nelle forme
  emorragiche.

51
SETTING OSPEDALIERO

• Possibilità attuali di tipo di ricovero in
  Italia
• Medicina durgenza
• Letti comuni di reparti internistici o
  neurologici
• Sezioni specifiche di assistenza per lictus
• Stroke Unit, propriamente detta

52
RACCOMANDAZIONI EUSI

• Sono tre i tipi di strutture specifiche per
  lassistenza allammalato con ictus
• La struttura solo per acuti in cui la degenza è
  molto breve con rapidi trasferimenti
• La struttura che combina lassistenza in acuto
  con la riabilitazione e dove la dimissione
  avviene con un programma di riabilitazione e di
  prevenzione secondaria
• Stroke Unit Trialists collaboration 2002
• La struttura solo riabilitativa, che riceve
  pazienti esclusiva- mente con esiti di ictus e
  stabilizzati.
• 
  
• Kaste M et al. www.eusi-stroke.com - EUSI
  cerebrovascular disease 2003

53
LA STRUTTURA IDEALE

• Lospedale che riceve i malati con ictus dovrebbe
  assicurare
• TC (o RMN a diffusione/perfusione) disponibile
  24 ore su 24
• Laboratorio sempre funzionante per esami ematici
• Consulenze cardiologiche e neurologiche immediate
• Dotazione di apparecchiature ad ultrasuoni per
  studiare la pervietà dei vasi del collo ed
  intracranici e lo studio delle cavità cardiache.
• SPREAD 2003

54
STROKE UNITEUSI RECOMMENDATIONS

• Stroke patients should be treated in
• specialised stroke units (Level 1).
  

55
ICTUS ACUTO FASE DI RICOVERO

• Per stroke unit si intende una unità di 4-16
  letti in cui i malati con ictus sono seguiti da
  un team multidisciplinare di infermieri, di
  tecnici della riabilitazione e di medici
  competenti ed esclusivamentededicati alle
  malattie cerebrovascolari. Gli aspetti
  qualificanti delle stroke unit sono
• La multiprofessionalità dellequipe
• Lapproccio integrato medico e riabilitativo
• La formazione continua del personale
• Listruzione dei pazienti e dei familiari

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PRECOCE INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO-CLINICO

• Confermare la natura vascolare del deficit
  neurologico
• Misurare la gravità del quadro clinico
• Definire il territorio arterioso coinvolto
• Definire il sottotipo patogenetico
• Valutare levoluzione ed il rischio di
  complicanze
• Avviare il trattamento appropriato

57
INQUADRAMENTO PATOGENETICO

• Ictus ischemico (tromboembolico)
• Ictus ischemico con infarcimento emorragico
  (infarto rosso)
• Ictus emorragico (15)

58
TERAPIA TROMBOLITICA
FASE ACUTA

• Multicentre Acute Stroke Trial-Italy (MAST-I)
• Lancet 1995
• Australian Streptokinase Trial Study Group (ASK)
  Jama 1996
• Multicenter Acute Stroke Trial Europe N.Eng.J.M.
  1996
• NINDS rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995
• European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS
  I) Jama 1995
• ECASS II Lancet 1998
• Atlantis Jama 1999

59
TERAPIA TROMBOLITICA

• Trombolisi sistemica
• Risultati di studi osservazionali
• Autorizzazione dellEMEA (2002)
• Studio SITS-MOST e studio ECASS III (Finestra
  3-4.5 h) (2008)
• Studio IST III
• Studi con RM (mismatch diffusione/perfusione)

60
TERAPIA TROMBOLITICA INTRARTERIOSA

• Proact I (Stroke 1998)
• Proact II (JAMA 1999)
• MERCI (Stroke 2005)

61

• INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
• Le diagnosi di TIA ed Ictus sono diagnosi
  cliniche tuttavia il dato imaging (TC o RMN) è
  indicato per la diagnosi differenziale con altre
  patologie che possono mimare il TIA o lIctus.
• Eventi focali su base non ischemica emicrania,
  epilessia
• Lesioni cerebrali strutturali tumori, ematoma
  sottodurale cronico, MAV
• Cause non vascolari ipoglicemia, SM, isteria
• Sintomi transitori monoculari glaucoma,
  papilledema

62
METODOLOGIE DIAGNOSTICHE NEL MANAGEMENT DEL TIA E
DELLICTUS

• La TC è indicata per ottenere una diagnosi
  differenziale tra ischemia ed emorragia già nella
  fase iperacuta dellictus.
• La TC è indicata nella fase iperacuta dellictus
  per documentare la presenza dellipodensità
  precoce, che, se estesa, è un segno prognostico
  negativo.

63
METODOLOGIE DIAGNOSTICHE NEL MANAGEMENT DEL TIA E
DELLICTUS

• La RM permette linquadramento completo del
  paziente con ischemia in fase iperacuta mediante
  lassociazione di sequenze di diffusione, di
  perfusione e di angio-RM.
• Il mismatch tra area di alterata diffusione e
  quella di alterata perfusione rappresenta il
  tessuto a rischio ancora vitale (penombra
  ischemica).

64
METODOLOGIE DIAGNOSTICHE NEL MANAGEMENT DEL TIA E
DELLICTUS

• LAngio-RM (in alternativa allangiografia
  digitale) è indicata nei pazienti con stenosi
  sintomatiche della carotide interna, documentate
  ultrasonograficamente, candidate allintervento
  di TEA.
• Lesame angiografico è indicato nei pazienti in
  età pediatrica o giovanile con ischemia
  cerebrale per la prevalenza in questi casi di
  eziologia arteritica intracranica rispetto
  alleziologia aterosclerotica dei vasi
  epiaortici.

65
METODOLOGIE DIAGNOSTICHE NEL MANAGEMENT DEL TIA E
DELLICTUS

• Esami ematologici di routine
• ECG
• ECG Holter solo in pazienti in cui si sospetti la
  natura cardioembolica
• ETT solo in caso di sospetto clinico-anamnestico
  di malattia cardiaca
• ETE solo nei pazienti lt45 anni e qualora non vi
  siano cause evidenti dellevento ischemico

66
METODOLOGIE DIAGNOSTICHE NEL MANAGEMENT DEL TIA E
DELLICTUS

• LEEG è indicato quando si sospetti la natura
  epilettica del disturbo focale in esame.
• LEco-Doppler TSA è indicato, per un migliore
  inquadramento eziopatogenetico, nella valutazione
  della stenosi carotidea, nel follow-up di
  pazienti operati di TEA per la valutazione della
  ricorrenza di stenosi.
• Lo studio con Doppler TC è integrativo per la
  documentazione di stenosi intracraniche,
  formazione di circoli collaterali, valutazione
  pre-operatoria e monitoraggio intraoperatorio.

67
DIAGNOSI DI SEDE SECONDO I CRITERI DELLA
OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE PROJECT

• LACS Categorie Ictus motorio puro
• Ictus sensitivo puro
• Ictus sensitivo-motorio
• Emiparesi atassica

Lacunar syndromes
68
(No Transcript)
69
DIAGNOSI DI SEDE SECONDO I CRITERI DELLA
OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE PROJECT

• POCS uno dei seguenti
• Paralisi di almeno un n.c.
  omolaterale deficit motorio
  e/o sensitivo control.
• Deficit motorio e/o sensitivo
  bilaterale
• Disturbo coniugato di sguardo
• Disfunzione cerebellare
• Disturbi corticali uno dei sintomi
  sopra considerati

Posterior circulation syndromes
70
(No Transcript)
71
DIAGNOSI DI SEDE SECONDO I CRITERI DELLA
OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE PROJECT

• TACS tutti i seguenti
• Emiplegia controlaterale
• Emianopsia controlaterale
• Disturbo di una funzione

Total anterior circulation syndrome
corticale (afasia,disturbo
visuo- spaziale)
72
(No Transcript)
73
DIAGNOSI DI SEDE SECONDO I CRITERI DELLA
OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE PROJECT

• PACS uno dei seguenti
• Deficit sensitivo/motorioemianopsi
  a
• Deficit sensitivo/motoriofunzione
  corticale
• Funzione corticale emianopsia
• Deficit isolato di una funzione
  corticale

Partial anterior circulation syndrome
74
(No Transcript)
75
Case fatality rates and functional status 1 year
Bamford J. Lancet 1991

• Long-term prognosis after lacunar infarction
• 52 death
• Recurrent stroke other subtypes 10
• 15 cognitive decline or dementia

Norrving B. Lancet Neurol 2003
76
CLASSIFICAZIONE DEI SOTTOTIPI DELLICTUS
ISCHEMICO (CRITERI TOAST 1993)

• Aterosclerosi dei vasi di grosso calibro
• Cardioembolia possibile/probabile
• Occlusione dei piccoli vasi
• Cause diverse infiammatorie, ematologici,
  congenite, traumatiche
• Ictus da cause non determinate

77
FASE ACUTA

• Nei pazienti con ictus ischemico acuto il
  trattamento antipertensivo precoce è indicato
  solo nei pazienti con valori pressori
  particolarmente elevati (gt220/120 mmHg) o che
  erano ipertesi precedentemente allepisodio
  acuto.
• Farmaci comunemente usati labetololo, urapidil

SPREAD 2007
78
FASE ACUTA

• Nei pazienti con ictus ischemico acuto il
  trattamento antipertensivo precoce è indicato in
  caso di
• ipertensione associata a trasformazione
  emorragica
• infarto miocardico acuto
• scompenso cardiaco
• insufficienza renale da stato ipertensivo
• necessità di trattamento trombolitico o eparinico
• dissecazione dellaorta toracica
• SPREAD 2003

79
FASE ACUTA

• Luso del mannitolo è indicato solo in caso di
  sospetto clinico o di evidenza di edema
  cerebrale.
• Luso degli steroidi non è indicato data la
  specifica inutilità di tale trattamento.
• E indicata linfusione di cristalloidi,
  evitando luso di glucosate
• O2 terapia 2 l/min se necessario

80
FASE ACUTA

• Nellictus ischemico è indicato il trattamento
  antiaggregante con ASA alla dose di 160-300
  mg/die (il gruppo SPREAD suggerisce 300 mg/die).
  Il trattamento va iniziato entro le 48 ore.

• Per il trattamento dellictus in fase acuta non
  è indicato luso sistematico di eparina non
  frazionata o a basso peso molecolare e di
  eparinoidi come terapia specifica dellictus
  ischemico.

• International Stroke Trial (IST). Lancet 1997
• Chinese Acute Stroke Trial (CAST) Lancet 1997
• Trial of Org 10171 in acute Stroke Treatment
  (TOAST) Jama 1998
• SPREAD 2003

81
FASE ACUTA

• Per la prevenzione delle trombosi venose profonde
  in pazienti a rischio elevato (plegici, con
  alterazione dello stato di coscienza, obesi, con
  pregressa patologia venosa agli arti inferiori) è
  indicato luso di eparina a dosi profilattiche,
  da iniziare al momento dellospedalizzazione.
• SPREAD 2003

82
FASE ACUTA

• Il trattamento anticoagulante con eparina viene
  suggerito in pazienti con stenosi serrata dei
  grossi vasi arteriosi extracranici in attesa di
  ricanalizzazione.
• Hacke EUSI Cerebrovascular Disease 2003

83
FASE ACUTA

• Trombosi dei seni venosi diagnosi
• Evenienza non frequente ma oggi di più facile
  diagnosi grazie alla RMN
• D-Dimero aumentato nel 96 dei pazienti lesioni
  parenchimali

84
FASE ACUTA

• Trombosi dei seni venosi presentazione clinica
• Ipertensione endocranica
• Crisi comiziali e/o segni focali
• Encefalopatia diffusa con disturbi cognitivi e/o
  della coscienza tipo encefalite o encefalopatia
  metabolica

85
FASE ACUTA

• Trombosi dei seni venosi Terapia
• Hep a basso peso molecolare s.c 100 UI/kg oghi
  12h
• Embricare fin dai primi giorni TAO
• Durata
• 3 mesi in presenza di fattori di rischio
  modificabili (es. contraccetivi orali)
• 6 mesi nelle forme idiopatiche o con trombofilia
  ereditaria
• A tempo indefinito nei casi recidivanti di TVC o
  episodio singolo associato a trombofilia
  ereditaria severa
• Raccomandazione di grado D

86
FASE ACUTATERAPIA ANTICOAGULANTE NELLA
CARDIOEMBOLIA(fra Scilla e Cariddi)

• rischio di trasformazione emorragica
  petecchie (40), con scarse conseguenze cliniche
  o ematoma (2) con serie conseguenze cliniche
• rischio di recidiva precoce o ultraprecoce

87
FASE ACUTATERAPIA ANTICOAGULANTE NELLA
CARDIOEMBOLIA

• in paziente con FA non valvolare è indicata la
  TAO mantenendo i valori di INR fra 2 e 3.
• in pazienti con altra etiologia cardioembolica
  che hanno un rischio elevato di recidiva precoce
  è indicata la terapia con eparina seguita da TAO,
  INR 2-3 (valvulopatia con o senza FA), INR
  2.5-3.5 (protesi valvolare meccanica)

88
FASE ACUTATERAPIA ANTICOAGULANTE NELLA
CARDIOEMBOLIATiming

• E indicato iniziare precocemente (dopo 48 h)
  qualora una TC abbia documentato una lesione
  minore del 30 di un emisfero
• Nei casi di lesione estesa è indicato
  procrastinare di 14 giorni linizio del
  trattamento AC
• Nei casi con elevato rischio di recidiva precoce
  è indicata la terapia con eparina e.v.
  (PTTx1.5-2.5), seguita da TAO (INR 2-3)

89
FASE ACUTAGESTIONE DELLE COMPLICANZE

• Trombosi Venosa Profonda
• Disturbi vescicali
• Disfagia
• Piaghe da decubito
• Crisi epilettiche
• Ipertermia
• Iperglicemia

90
FASE ACUTAGESTIONE DELLE COMPLICANZE

• Effetti delliperglicemia nell ictus ischemico
• ? del danno cerebrale post-ischemico
• è predittiva di prognosi peggiore (Kiers L. JNNP
  1992)
• ? della mortalità in pazienti diabetici e non
• accumulo di lattato ed acidosi intracellulare
• causa o effetto di stroke esteso??Jorgensen
  Stroke 1994
• 
  Weir C. J. BMJ 1997
• 
  Counsel C. BMJ 1997

91
FASE ACUTAGESTIONE DELLE COMPLICANZE

• Effetti dellipertermia nellictus ischemico
  (Ginsberg Stroke 1998)
• ? del rilascio di neurotrasmettitori ed
  aminoacidi eccitotossici
• ? di radicali liberi dell ossigeno
• ? della permeabilità della barriera
  ematoencefalica
• ? del numero di depolarizzazioni nella penombra
  ischemica
• ? metabolismo energetico ed inibizione delle
  protein Kinasi
• proteolisi del citoscheletro
• acidosi lattica
  Azzimondi G. Stroke 1995
• Reith J. Lancet 1996

92
PREVENZIONE SECONDARIA TERAPIA CHIRURGICA

• LEco-Doppler carotideo è indicato quale esame di
  primo impiego allo scopo di definire la diagnosi
  eziopatogenetica e di selezionare i pazienti
  candidati alla chirurgia della carotide.
• LAngiografia convenzionale dei tronchi
  sovraortici pur rimanendo la tecnica diagnostica
  gold standard nella valutazione delle indicazioni
  allintervento di endoarterectomia, è indicato
  limitarne luso ai casi in cui vi sia discordanza
  tra Eco -Doppler ed Angio-RM.

Chen J.C. Ann Vasc Surg 1998 Kent K.C. JAMA 1995
93
PREVENZIONE SECONDARIA TERAPIA CHIRURGICA

• Lendoarterectomia carotidea è indicata nella
  stenosi carotidea sintomatica gt70 (entro 6 mesi)
• Timing
• in caso di TIA o minor stroke e TC normale è
  indicata la chirurgia quanto più precoce
  possibile
• in caso di deficit neurologico stabilizzato con
  lesioni TC minime è indicata la chirurgia
  precoce
• indipendentemente dalla gravità del deficit
  neurologico, se le lesioni TC sono estese non è
  indicata la chirurgia precoce

• North American Symptomatic Carotid Endarterectomy
  Trial
• Collaborators (NASCET) N. Engl J Med 1991
• Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)
  Stroke 1994

94
PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA DELLO STROKE

• Uguali i fattori di rischio
• Diverso il loro ruolo in rapporto
• alla fascia di età
• allassociazione di più fattori
• allazione di farmaci
• alla risposta agli interventi chirurgici

95
PREVENZIONE SECONDARIA A LUNGO TERMINE

• Nei TIA e nellictus ischemico non
  cardioembolico è indicato il trattamento
  antiaggregante con ASA 100-325 mg.
• Nei TIA e nellictus ischemico non
  cardioembolico è indicato il trattamento
  associato ASA 50 mg/die a dipiridamolo 400
  mg/die.
• In pazienti con ictus ischemico o TIA, nei quali
  ASA sia non tollerata o inefficace, è indicato il
  trattamento con clopidogrel 75 mg/die o con
  ticlopidina 500 mg/die, controllando lemocromo
  nei primi tre mesi.

• European Stroke Prevention Study (ESPS-2) J
  Neurol Sci 1996
• Ticlopidine Aspirin Stroke Study (TASS) N. Engl J
  Med. 1989
• Oster G. Cost effectveness of ticlopidine
  Stroke 1994
• Caprie Steering Committee. Lancet 1996

96
PREVENZIONE SECONDARIA A LUNGO TERMINE USO
ANTIANGIOTENSINICI NEL CONTROLLO DELLA PRESSIONE
ARTERIOSA

• Pro
• riduzione dellevoluzione in diabete franco
  (HOPE, PROGRESS)
• riduzione del rischio anche con basso calo dei
  valori pressori (HOPE)
• effetto non solo ipotensivizzante (LIFE)
• Contro
• solo intolleranza dei farmaci

97
PREVENZIONE SECONDARIA A LUNGO TERMINE

• Nei TIA e nellictus ischemico in pazienti con
  precedenti di infarto miocardico e di
  coronaropatia, associati o meno ad aumento del
  colesterolo totale, è indicato luso di statine
  perché riducono significativamente lictus
  encefalico.
• Herbert P.R. JAMA 1997
• Blauw G.J. Stroke 1997

98
PREVENZIONE SECONDARIA A LUNGO TERMINE

• Nei pazienti con pregresso TIA o ictus ischemico
  e aumentati valori di colesterolo, sono indicati
  tutti gli interventi necessari per ridurre i
  livelli plasmatici di colesterolo,
  indipendentemente dalla storia di eventi
  coronarici.
• SPREAD 2003

99
COMPLICANZE PSICOCOGNITIVE DELLICTUS

• La malattia cerebrovascolare comporta un auemnto
  del rischio di decadimento cognitivo (CIND e VCI)
• La demenza vascolare (VaD) rappresenta la forma
  di demenza più frequente, dopo lAlzheimer

100
COMPLICANZE PSICOCOGNITIVE DELLICTUS

• Fattori di rischio primari per VaD (come per
  lictus)
• Ipertensione arteriosa
• Età
• Fibrillazione atriale
• Diabete mellito
• Infarto del miocardio
• Fumo
• Alcool
• Fattori di rischio secondari per VaD
• Basso livello di scolarità
• Allele e4 del gene ApoE

101
COMPLICANZE PSICOCOGNITIVE DELLICTUS

• Una depressione che insorga entro 6-12 mesi dopo
  un ictus è evento frequente.
• Stime attendibili valutano in circa il 30 dei
  sopravvissuti la ricorrenza di un disturbo
  dellumore

102
Intracerebral hemorrhage
103
Hemorrhage
Ischemia
80-85
15-20
104
Most common sites and sources of ICH

• A cerebral lobes, 24
• B basal ganglia, 39
• C thalamus, 20
• D pons, 6
• E cerebellum, 7

(Qureshi AI et al, N Engl J Med.,20013441450)
105

• Aetiology of ICH
• Epidemiology of primary ICH
• Diagnosis
• Development and outcome
• Therapy

106
Secondary/Primary ICH

• Secondary 15-20
• Primary 80-85

107
CAUSES of secondary ICH

• Arterio-venous malformation
• Oral anticoagulants
• Antiplatelets
• Thrombolysis
• Liver cirrhosis
• Neoplasms

• Vasculitis
• Moya Moya disease
• Sinous venous thrombosis
• Eclampsia
• Cerebral endometriosis
• Trauma

108
(No Transcript)
109
Epidemiology - 1

• Primary intracerebral hemorrhage (ICH) accounts
  for
• 10 to 15 of all cases of stroke
• Each year, 37.000 to 52.400 people have an ICH
  in the USA,
• 10.000 in Italy
• During the next 50 years this rate is expected
  to double
• increasing ageing
• changes in racial demographics

110
Epidemiology - 2

• The worldwide incidence of ICH ranges from 10 to
  20
• individuals per 100,000
• The incidence increases with age
• Sex differences of incidence more common in men
  
• (ply. gt55 yo)
• Racial differences of incidence
• whites 28/100.000/year (Qureshi AI et al,
  Neurology 1999521617)
• blacks 50/100.000/year
• japanese 55/100.000/year (Suzuki K et al,
  Stroke 198718402)

111
Risk factors of primary ICH Modifiable Non
modifiable Hypertension Age Alcohol
abuse Gender Smoke Race Diabetes mellitus
Cerebral amyloidosis Low cholesterol?
Genetic factors
112
Risk factors cerebral amyloid angiopathy (Qureshi
AI, N Engl J Med 20013441450)

• Deposition of b-amyloid protein in the blood
  vessels of
• the cerebral cortex, at the border of white and
  grey
• matter, and of the leptomeninges
• Usually lobar hemorrhages, mainly in occipital
  and
• parietal regions
• The deposition increases with age
• 5-8 patients gt 70 years
• 55-60 patients gt 90 years
• Annual risk of recurrence 10.5

113
Risk factors cerebral amyloid angiopathy (Qureshi
AI, N Engl J Med 20013441450)

• e2 or e4 alleles vs the common e3/e3 of the
  apolipoprotein E
• gene
• recurrent hemorrhage RR 3.8 (95 C.I., 1.2 to
  11.6)
• 
  (ODonnell HC et al, N Engl J Med 2000342240)
• allele e2 increased deposition of b-amyloid
  protein
• allele e4 degenerative changes (such as
  fibrinoid necrosis)
• in the vessel wall
• expression of either allele appears to increase
  the risk
• of ICH by augmenting the vasculopathic effects of
  amyloid
• deposition in cerebral vessels

114
Clinical differential diagnosis
hemorrhage/ischemia

• Diagnostic scores considering
• level of consciousness
• headache
• nausea and vomiting
• seizures at onset
• can differentiate only large hemorrhages but not
  the more frequent small cortical or subcortical
  hemorrhaqges
• Emergent neuroimaging always necessary

115
Emorragia cerebrale diagnosi

• Raccomandazione 10.25 D
• La TC cranio è indicata come esame di prima
  scelta nella diagnosi in acuto di emorragia
  cerebrale
• Raccomandazione 10.26 D
• Langiografia è indicata nei pazienti,
  soprattutto giovani, con emorragia
  intraparenchimale senza una chiara causa,
  candidati al trattamento chirurgico.
• Raccomandazione 10.28 D
• La RM e langio-RM sono indicate nei pazienti con
  angiomi cavernosi e con sospetto di angiopatia
  amiloide.

116
Factors influencing clinical course

• Hematoma volume and growth
• Brain edema
• Peri-hematoma ischemia
• Hydrocephalus

117
Early Hemorrhage Growth in ICH Patients

• 103 patients scannedlt 3 hours of onset
• 38 experienced significant hematoma growth (gt
  33 increase in volume)
• 26 within 1 hour of baseline scan
• 12 between 1- and 20-hour scan
• ICH growth was associated with clinical
  deterioration on NIHSS

Brott T et al. Stroke. 1997281-5
118
Brain edema

• Early edema
• release and accumulation of osmotically active
  
• serum proteins from the clot
• relation between baseline MMP-9 and early edema,
  
• and also with edema growth during the next
  days
• Delayed edema
• blood-brain barrier disruption (vasogenic edema)
  
• and cytotoxic edema following neuronal death
• peak between days 5 and 6 after symptom onset

119
Hydrocephalus

• 4.5 to 50 of patients (according to methods)
• more frequent in case of ganglionic/thalamic
  hemorrhages
• and in case of IVH
• higher mortality
• external drainage through ventricular cateters
• intra-ventricular thrombolysis

120

• Eligible patients
• CT evidence of a spontaneous supratentorial ICH
  arisen within 72 h
• responsible neurosurgeon uncertain about
  benefits of either treatment (clinical
  uncertainty principle)
• eligible patients should have
• haematoma diameter 2 cm
• GCS 5

121
(No Transcript)
122
Thromboembolic SAEs
Frequency of Thromboembolic SAEs
Placebo 40 µg/kg 80 µg/kg 160 µg/kg P Value
2 6 4 10 0.12
Fishers exact test

• Arterial thromboembolic SAEs (stroke and AMI)
  more frequent with rFVIIa (P 0.01) than with
  placebo

• Fatal or disabling thromboembolic SAEs 2 in
  rFVIIa
• patients and 2 in placebo patients

123
Management generale

• Terapia antiepilettica
• Edema cerebrale
• Prevenzione TVP
• Emorragia iatrogena
• Terapia dellipertensione arteriosa

124
Management generale

• Raccomandazione 10.30 Grado D 
• Nei pazienti con emorragia cerebrale
  intraparenchimale non è indicata la profilassi
  antiepilettica

125
Management generale

• Raccomandazione 10.32 Grado D 
• Per il trattamento dellipertensione endocranica
  sono indicate le seguenti opzioni
• - agenti osmotici sono le prime sostanze da
  utilizzare, ma non sono da usare come profilassi.
  Il mannitolo al 20 (0,25-0,5 g/kg ogni 4 ore) o
  il glicerolo (250 mL di glicerolo al 10 in 30-60
  minuti, ogni 6 ore) sono da riservare ai pazienti
  con ipertensione endocranica di livello elevato,
  clinica in rapido deterioramento, edema
  circostante lemorragia. Per i noti fenomeni di
  rebound è da utilizzare possibilmente per tempi
  inferiori ai 5 giorni. Da ricordare la necessità
  di controllo dellemocromo durante la terapia con
  agenti osmotici in quanto possono indurre emolisi

126
Management generale

• Raccomandazione 10.32 Grado D (continua)
• Per il trattamento dellipertensione endocranica
  sono indicate le seguenti opzioni
• furosemide alla dose di 10 mg ogni 2-8 h può
  essere somministrata contemporaneamente alla
  terapia osmotica. Losmolarità plasmatica va
  valutata due volte al giorno nei pazienti in
  terapia osmotica e come obiettivo vanno mantenuti
  livelli lt310 mOsm/L
• iperventilazione
• farmaci sedativi

127
Management generale

• Raccomandazione 10.33 Grado D 
• Per il trattamento dellipertensione endocranica
  non è indicato luso degli steroidi

128
Management generale

• Raccomandazione 10.34 Grado D 
• Nei pazienti con emorragia intraparenchimale a
  rischio di trombosi venosa profonda, è indicata
  la prevenzione delle trombosi venose con luso di
  calze elastiche o di mezzi meccanici

129
Management generale

• Sintesi 10.18
• Non vi sono dati sufficienti sulla sicurezza, in
  fase post acuta, della terapia con eparina a
  basse dosi o dellASA per la prevenzione della
  trombosi venosa profonda nei pazienti con
  emorragia intraparenchimale

130
Management generale

• Raccomandazione 10.37 Grado D 
• Nei pazienti con emorragia cerebrale in corso di
  trattamento anticoagulante è indicata la
  correzione dellemostasi, che si ottiene più
  rapidamente impiegando i concentrati
  protrombinici rispetto al plasma fresco

131
Management generale

• Raccomandazione 10.29 Grado D 
• Nei pazienti con emorragia cerebrale è indicata
  la correzione dellipertensione arteriosa
• se la pressione sistolica è superiore a 200 mmHg
  e la distolica superiore a 140 mmHg con
  nitroprussiato o urapidil
• se la pressione sistolica è superiore a 180 mmHg
  e la diastolica a 105 mmHg con labetalolo o
  enalapril
• se la pressione sistolica è inferiore a 180 mmHg
  rimandare la terapia antiipertensiva.