Farmaci antidepressivi (timolettici)

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Farmaci antidepressivi (timolettici)

• Luso del termine depressione per connotare una
  sindrome psichiatrica è stato utilizzato per la
  prima volta negli anni 20 dallo psichiatra
  tedesco Meyer.
• La depressione è una sindrome molto eterogenea,
  con sintomatologia complessa, a volte
  misconosciuta sia dal medico che dal paziente, a
  volte viceversa troppo facilmente diagnosticata.
• I casi adeguatamente diagnosticati rispondono
  bene al trattamento farmacologico.
• Bisogna ricordare limportanza anche del
  trattamento psicoterapeutico di sostegno.
• Depressione non è demoralizzazione ma una
  condizione patologica che colpisce il 7-15 degli
  uomini e il 13-28 delle donne durante la vita!

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• Una classificazione delle sindromi depressive si
  basa sulla presunta origine della malattia e
  distingue
• Depressione reattiva, si presenta in risposta ad
  una disgrazie o ad una malattia, o un lutto
• Depressione endogena o maggiore, intesa come
  incapacità costitutiva di trarre piacere dagli
  eventi e di affrontare i comuni fatti della vita
• Depressione associata a stati maniacali, sindrome
  maniaco-depressiva.

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Differenti ipotesi nella genesi della depressione

• Riduzione funzionale della trasmissione
  monoaminergica
• Ridotto livello di neurotrasmettitori
  monoaminergici (noradrenalina, serotonina) nello
  spazio intersinaptico
• Upregulation dei recettori monoaminergici
  postsinaptici
• Upregulation degli autorecettori monoaminergici
  presinaptici che controllano il rilascio delle
  monoamine
• Tutti i farmaci antidepressivi agiscono
  aumentando i livelli di monoamine nella
  terminazione sinaptica
• Tuttavia, sebbene lazione del farmaco sul
  neurotrasmettitore si manifesti fin dallinizio
  del trattamento, lefficacia terapeutica si ha
  solo dopo alcune settimane.
• E possibile quindi che lazione antidepressiva
  sia dovuta a modificazioni funzionali a lungo
  termine.

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Dinamica temporale degli effetti degli
antidepressivi
Settimane di trattamento con antidepressivi
Effetti sinaptici ore - giorni
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Sintomi controllati dai sistemi monoaminergici
Noradrenalina
Serotonina
AnsiaIrritabilità
ImpulsivitàIdeazione suicidaria
Attenzione
Umore, Emotività Funzioni Cognitive
Sonno, Appetito Funzioni sessuali Aggressività
MotivazioneEnergia
Attività psicomotoria Euforia
Dopamina
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Depressione Strategie farmacologiche e farmaci
in uso
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Depressione Strategie farmacologiche e farmaci
in uso

• 1 Blocco della ricaptazione di monoamine
• Il blocco della ricaptazione di monoamine aumenta
  la concentrazione di neurotrasmettitori nello
  spazio intersinaptico.
• Non selettivi (NA, 5-HT, DA)
• Antidepressivi triciclici (TCA), Es.
  Amitriptilina (Laroxyl, Adepril), imipramina
  (Tofranil), clorimipramina (Anafranil),
  nortriptilina (Noritren)
• b. Selettivi (5-HT) (SSRI)
• Non-triciclici o "nuova generazione" Es.
  Fluoxetina (Prozac), paroxetina (Eutimil,
  Serotax), sertralina (zoloft)
• c. Selettivi (NA) (SNRI)
• Non-triciclici o "nuova generazione" Es.
  Reboxetina (Davedax)

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Depressione Strategie farmacologiche e farmaci
in uso

• 2. Inibitori selettivi delle MAO
  (monoaminossidasi)
• Il blocco delle MAO determina un aumento dei
  livelli di neurotrasmettitori nello spazio
  sinaptico
• Irreversibili tranilcipromina (Parmodanil)
  selegilina (MAO B)
• Reversibili moclobemide (Aurorix) (MAO A)

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Depressione Strategie farmacologiche e farmaci
in uso

• Gli antidepressivi sono efficaci nel trattamento
  della depressione maggiore di grado moderato o
  grave. Non sono utili, in genere, nelle forme
  lievi di depressione anche se a volte si può
  tentare un ciclo di trattamento per i casi
  refrattari agli approcci psicologici.
• La scelta dellantidepressivo deve basarsi sulle
  necessità individuali del paziente, tenendo conto
  delle malattie concomitanti, delle terapie già in
  atto, del rischio di suicidio e della risposta ai
  trattamenti antidepressivi precedenti.
• Antidepressivi (TCA) e inibitori della
  ricaptazione della serotonina (SSRI) sono in
  genere preferiti poiché gli IMAO possono essere
  meno efficaci e hanno interazioni pericolose con
  altri farmaci e alimenti.
• Gli antidepressivi triciclici possono essere
  adatti in molti casi di depressione. Se si temono
  i potenziali effetti indesiderati dei triciclici
  più vecchi, gli inibitori della ricaptazione
  della serotonina e le classi più nuove di
  antidepressivi possono essere appropriati.

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Depressione Strategie farmacologiche e farmaci
in uso
MANCANZA DI RISPOSTA La mancanza di risposta a un
primo trattamento con antidepressivi può
richiedere un aumento del dosaggio, il passaggio
a un altra classe di molecole o, nei pazienti con
depressione maggiore atipica, luso di IMAO. Se
anche il secondo tipo di antidepressivo risulta
inefficace, è necessario limpiego di un farmaco
aggiuntivo come litio, di psicoterapia o di
terapia elettroconvulsiva. Litio e IMAO vanno
iniziati solo sotto controllo specialistico. Dopo
la remissione, il trattamento antidepressivo
dovrebbe essere mantenuto per almeno 4-6 mesi
(circa 12 mesi negli anziani). I pazienti con
storia di depressione ricorrente devono ricevere
una terapia di mantenimento (per almeno 5 anni o
a tempo indefinito). La combinazione di due
antidepressivi può essere pericolosa e trova di
rado giustificazione (tranne che sotto controllo
specialistico).
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Depressione Strategie farmacologiche e farmaci
in uso
SOSPENSIONE Se viene sospeso bruscamente un
antidepressivo (in particolare un IMAO) dopo una
somministrazione regolare di 8 settimane o più,
possono comparire sintomi gastrointestinali come
nausea, vomito e anoressia, accompagnati da
cefalea, stordimento, brividi e insonnia e,
talvolta, ipomania, ansia da panico e
irrequietezza motoria estrema. È meglio ridurre
la dose in modo graduale in un arco di tempo di 4
settimane o più se emergono sintomi da
sospensione (6 mesi se i pazienti hanno assunto
lantidepressivo come terapia di mantenimento a
lungo termine). DISTURBI DI PANICO Gli
antidepressivi sono usati in genere nei disturbi
di panico e nelle fobie la clomipramina è
autorizzata per gli stati fobici e ossessivi la
paroxetina è autorizzata per il trattamento della
fobia sociale. Avvertenze del Committee on
Safety of Medicines Liponatriemia (tipica negli
anziani e probabilmente dovuta a una secrezione
inadeguata di ormone antidiuretico) è stata
associata a tutti gli antidepressivi e dovrebbe
essere presa in considerazione in tutti i
pazienti che sviluppano sonnolenza, confusione o
convulsioni durante lassunzione di un
antidepressivo.
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Antidepressivi triciclici (TCA)

• Imipramina (Tofranil), amitriptilina (Laroxyl)
• Assorbimento completo dopo somministrazione
  orale.
• Biodisponibilità bassa e variabile per effetto di
  primo passaggio, con formazione di metaboliti
  attivi.
• Posologia determinata empiricamente. Inizialmente
  effetto di sedazione e diminuzione dellattività
  intellettuale e fisica.
• Dopo 2-3 settimane si ha aumento della
  motivazione e miglioramento dellumore.
• Sono adesso farmaci di seconda scelta

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Antidepressivi triciclici
Vertigine Ipotensione ortostatica Problemi
eiaculatori
Secchezza delle fauci, stipsi ritenzione urinaria
visione offuscata, tachicardia,
disturbi cognitivi, deliri
Aumento ponderale Sonnolenza Vertigini Sedazione
Disturbi del ritmo cardiaco (cardiodeprimenti)
con slargamento del complesso QRS
Effetti complessi tremore, riduzione soglia
convulsiva, (mioclono, epilessia) viraggio
maniacale
EFFETTO ANTIDEPRESSIVO
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Antidepressivi triciclici (TCA)

• Effetti collaterali (viene sviluppata tolleranza
  durante il trattamento)
• Effetto antimuscarinico (secchezza delle fauci,
  stipsi, ritenzione urinaria e sudorazione)
• Ipotensione posturale per blocco dei recettori
  alfa1 periferici.
• possono provocare aritmie (fra cui blocco della
  conduzione e la tachicardia ventricolare) che
  possono portare ad arresto cardiaco che possono
  giocare un ruolo nella morte improvvisa di
  pazienti con una malattia cardiaca.
• Effetti anti-H1 (sedazione, sonnolenza).
• Crisi epilettiche.
• Aumento del peso corporeo.
• I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a
  continuare la cura perchè si sviluppa tolleranza
  a questi effetti collaterali che si riducono se
  allinizio vengono somministrate dosi basse da
  aumentare gradualmente. Lintroduzione graduale
  del trattamento è particolarmente importante
  negli anziani che, a causa degli effetti
  ipotensivi di questi farmaci, sono esposti a
  vertigine o sincope. Un altro effetto collaterale
  al quale gli anziani sono particolarmente
  suscettibili è liponatriemia. Nellintossicazione
  acuta a scopo suicida (molto frequente!), la
  morte si ha per aritmia cardiaca.

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Inibitori selettivi della ricaptazione di
serotonina (SSRI)

• Fluoxetina (Prozac), paroxetina (Serotax),
  sertralina (Zoloft)
• Assorbimento per via orale completo, metabolismo
  nel fegato, eliminazione renale.
• Privi degli effetti avversi di tipo
  antimuscarinico, antistaminico e di blocco dei
  recettori alfa1.

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Inibitori selettivi della ricaptazione di
serotonina (SSRI)

• Effetti collaterali più importanti sono a carico
  del tratto GI (di solito cessano dopo 1-2
  settimane) nausea, diarrea, vomito cefalea,
  insonnia, anoressia. Inoltre reazioni da
  ipersensibilità. Hanno ampia finestra
  terapeutica.
• Tuttavia in associazione con Inibitori delle MAO
  possono causare la sindrome serotoninergica con
  disturbi della coscienza, ipertermia e
  iperriflessia, rigidità muscolare, tachicardia,
  ipertensione, febbre, diarrea, nausea, vomito.

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Inibitori delle monoaminossidasi (IMAO)

• Inibitori irreversibili tranilcipromina
  (Parmodalin) Assorbimento per via orale
  completo, metabolismo nel fegato e eliminazione
  renale.
• E una amina simpaticomimetica indiretta, spiazza
  la NA dalle vescicole sinaptiche con pericolo di
  ictus e crisi ipertensive.

Non si dovrebbe iniziare la cura con altri
antidepressivi per almeno 2 settimane dopo che il
trattamento con IMAO sia stato sospeso (3
settimane se si inizia un trattamento con
clomipramina o imipramina). È particolarmente a
rischio la combinazione di tranilcipromina e
clomipramina.
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Inibitori delle monoaminossidasi (IMAO)

• Importanti effetti avversi se assunti insieme a
  cibi contenenti tiramina (vino rosso, formaggi
  stagionati), che è normalmente metabolizzata
  dalle MAO intestinali (inibite anchesse dal
  farmaco!). Queste interazioni possono determinare
  un aumento pericoloso della pressione arteriosa.
  Una cefalea pulsante può essere un sintomo
  precoce dallarme. Ai pazienti dovrebbe essere
  spiegato di mangiare solo cibi freschi. Ciò è
  importante soprattutto per quanto riguarda carne,
  pesce, pollame e frattaglie è meglio evitare la
  cacciagione. Il rischio di interazioni persiste
  per 2 settimane dopo la sospensione del
  trattamento con IMAO. I pazienti dovrebbero anche
  evitare le bevande alcoliche, anche quelle a
  basso tasso alcolico.
• Inibitori reversibili dalla MAO-A moclobemide
  (Auroxir) meno pericolosi. Assorbimento per via
  orale completo.

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Fitoterapia nella depressione????????

• Liperico o erba di San Giovanni (Hypericum
  perforatum) è un rimedio fitoterapico che si è
  diffuso come trattamento della depressione lieve.
  Tuttavia, le preparazioni di iperico possono
  indurre diversi enzimi metabolici e avere di
  conseguenza interazioni importanti.
• La quantità di principio attivo può variare molto
  tra le differenti preparazioni e il passaggio da
  una allaltra è in grado di alterare il grado di
  induzione enzimatica.
• Inoltre, quando un paziente sospende lassunzione
  delliperico, le concentrazioni di farmaci che
  interagiscono possono aumentare, rischiando
  lintossicazione.
• Non si devono somministrare antidepressivi
  insieme alliperico per il rischio di
  interazioni.

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Disturbo bipolare (sindrome maniaco depressiva)
Strategie farmacologiche e farmaci in uso

• Sali di litio effetto sul turnover
  dell'inositolfosfato e interazione con i sistemi
  recettoriali che usano come secondo messaggero il
  fosfatidil inositolo.
• Il litio (concentrazione plasmatica tra 0.8 e 1.2
  mEq/l) è attivo nei pazienti con crisi bipolari
  (maniaco-depressive) nel mantenimento la
  litiemia deve essere mantenuta tra 0.6 e 0.8
  mEq/l, controllando periodicamente i livelli
  serici dello ione.
• Effetti collaterali
• Disturbi a carico del SNC, (tremore, atassia,
  iperattività motoria, confusione mentale)
• Anomalie della funzione tiroidea
• Alterazioni della funzionalità renale
• Edemi
• Depressione del nodo seno-atriale
• Al di sopra di 2mmol/L si hanno effetti tossici
  GRAVI
• Danno renale irreversibile
• Vomito incoercibile
• Convulsioni
• Confusione mentale, coma

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Depressione Strategie farmacologiche e farmaci
in uso

• I farmaci più usati nel trattamento della
  depressione sono gli inibitori (selettivi e non
  selettivi) del re-uptake delle monoamine.
• Circa il 70 dei pazienti depressi è responsivo
  ad una corretta terapia, contro il 35 responsivo
  alluso del placebo.
• Nei pazienti con crisi depressive ricorrenti, una
  terapia di mantenimento con basse dosi riduce le
  ricadute (solo nel 15 pazienti), mentre
  linterruzione determina una ricaduta nel 65 di
  pazienti.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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I più recenti farmaci antidepressivi hanno una
minore incidenza di effetti collaterali, ma non
sono pillole della felicità v. stampa di
divulgazione non scientifica per Prozac!
nausea, insonnia, ansia, anoressia, impotenza e
diminuzione della libido
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Farmaci antidepressivi in gravidanza
CLASSE ESEMPI FDA-Significato Potenza PROBLEMA
Ansiolitici Diazepam D/4/3 A fine gravidanza, depressione, irritabilità, riflessi esagerati nel neonato
Stabil. Umore Litio D/1/2 Malformazioni (cuore e grossi vasi) Letargia, ridotto tono muscolare, ridotta suzione, ipotoidismo, diabete insipido nefrogenico nel neonato
Antidepressivi SSRI TCA Citalopram Fluoxetina Sertralina Imipramina, nortriptilina Amitriptilina, clomipramina ?/3/3 C/4/4 ? ? ? C C/3/3 Tutti gli SSRI attraversano la placenta, ma non evidenze di malformazioni o ritardo neurologico. (di scelta Paroxetina) Effetti non accertati Non effetti teratogeni
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Farmaci antidepressivi in gravidanza

• La somministrazione di antidepressivi durante
  lultimo trimestre di gravidanza espone il
  neonato per almeno due settimane ad una sindrome
  che regredisce entro un mese dalla nascita e che
  è caratterizzata da sintomi quali
• Cianosi
• Tachicardia
• Ipotonia
• Letargia o irritabilità
• Ritenzione urinaria
• Midriasi persistente

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Farmaci antidepressivi e allattamento

• Maternity blues ovvero una depressione di media
  gravità che può presentarsi entro la prima
  settimana dal parto e si risolve spontaneamente
  entro il primo mese.
• Se la depressione permane si rende necessaria
  linterruzione dellallattamento al seno e la
  somministrazione di farmaci.
• Esiste una vasta letteratura che mette in luce la
  presenza di effetti indesiderati nel neonato
  allattato al seno (sonnolenza e letargia) da
  donne in trattamento con antidepressivi (TCAs e
  SSRI).