TONSILLIT SIN

1
TONSILLIT SINÜZIT OTIT ADENOID VEJETASYON

• Doç. Dr. Erol KISMET

http//hastaneciyiz.blogspot.com
Saglik
Slayt
Arsivi
2
HEDEFLER

• Otitis media, tonsillit, sinüzit ve adenoid
  vejetasyon tanisini koyabilmeli
• Uygun tedavi düzenleyebilmeli
• Hastalarin hangi kriterlere göre takip
  edilecegini bilmeli
• Cerrahi tedavi seçeneklerini ve bunlarin
  endikasyonlarini bilmeli

3
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSIYONLARI

• Rinit Tonsillit
• Farenjit Nazofarenjit
• Stomatit Gingivit
• Glossit Sinüzit
• (Akut Otitis Media )

4
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSIYONLARI Olgu

• 3 yas , erkek
• 3 gündür öksürük , burun akintisi, hafif ates
• Öksürürken 1-2 kez kusma, ishal yok
• Krese gidiyor ve benzer sikayetlere sahip
• agabeyi var
• Son 6 ayda 2 kez AOM tanisiyla tedavi almis

5
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSIYONLARI Olgu

• Anne
• Daha önceki enfeksiyonlarda kullandigi
  antibiyotigin çok iyi geldigini ve tekrar
  kullaniminin iyi olacagini düsünüyor

6
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSIYONLARI
Epidemiyoloji

• ÜSYE tanisiyla ABDde acil poliklinigine müracaat
  2.7 milyon / yil
• 18 yas altinda ayaktan antibiyotik yazilan
  hastalarin 53ü 0-3 yas grubu çocuklar
• Common cold olgularinin 44üne antibiyotik
  reçete ediliyor (1998)

7
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSIYONLARI

• 80 viral nedenler
• Kis Ilk/Sonbahar
  Yaz
• RSV Rhinovirus(en sik) ADV
• ADV Parainfluenza
  Enterovirus
• Influenza
  Rhinovirus
• Rhinovirus

8
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSIYONLARI
Olgu / fizik muayene

• Vücut isisi 37OC
• Nazal seröz akinti
• Orofarinks hiperemik
• Kulak zarlari normal görünümde
• Solunum sesleri tabii

9
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSIYONLARI

Etiyoloji

• Tani Üst solunum yolu infeksiyonu
• ÜSYE sikayetleri
• 7-10 günden kisa 7-10
  günden uzun
• En sik viral etkenler En sikViral
  etkenler
• (Parainfluenza, influenza,
  Bakteriyel etkenler
• RSV)

10
Viral ÜSYE / Klinik

• Nazal konjesyon-akinti
• Konjonktivit
• Bogaz agrisi
• Öksürük
• Farinks ve tonsillerde hiperemi
• Hapsirma
• Hafif ates, basagrisi, halsizlik, kas agrilari

11
OLGU / DEGERLENDIRME

• TETKIK
• TEDAVI

12
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSIYONLARI

Tedavi

• Tetkik Gerek yok
• Tedavi Sivi alimi
• Nazal serum fizyolojik
  Antipiretik (gerektiginde)
• Dekonjestan (yatarken ve beslenme
  öncesi)
• (2 yasindan büyük çocuklara nazal
  ve/veya sistemik dekonjestan
  verilebilir)

13
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSIYONLARI
Antibiyotik
kullanimi

• Aileden antibiyotik yazilma istegi
• Var Yok
• antibiyotik yazilim orani
  antibiyotik yazilim orani
• 62 7

14
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSIYONLARI
Antibiyotik
kullanimi

• Antibiyotik Yazilma Nedenleri
• Aile baskisi
• Komplikasyon riskinde artis korkusu
• Tekrar müracaat oranini azaltmak

15
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSIYONLARI
Antibiyotik
kullanimi

• 1.vizitede antibiyotik yazilmayanlarda
• 2.vizit orani 29
• 1.vizitede antibiyotik yazilanlarda
• 2. vizit orani 44

16
TONSILLOFARENJIT Olgu-2

• 10 yas , erkek
• 2 gündür ates (39oC)
• Bogaz agrisi
• Bas agrisi

17
TONSILLOFARENJIT Olgu

• Anamnez
• Sinifinda rahatsizligi nedeniyle okula
  gelmeyenler var
• 8 yasindaki kardesinde de benzer sikayetler var
• Fizik Muayene
• Vücut isisi 39.3 oC
• Orofarinks ve tonsiller eritemli
• Tonsiller hipertrofik ve eksüda mevcut
• Palatal petesiler var

18

19
TONSILLOFARENJIT Olgu

• Tonsil ve farinks dokularinin enfeksiyonu
• Ates yutma güçlügü bogaz agrisi
• Çocuklarda sik görülen bir klinik tablo

20
TONSILLOFARENJIT Atesyutma
güçlügübogaz agrisi

• I. Bakteriyel infeksiyonlar (30-40)
• A Grubu Beta-Hemolitik Streptokok
  28-38
• A Grubu harici Beta-Hemolitik Streptokoklar
  3
• (Grup B,C,G)
• Difteri basili
• Neisseria gonorrhea

21
TONSILLOFARENJIT Atesyutma
güçlügübogaz agrisi

• II. Viral infeksiyonlar (15-40)
• Adenovirus
• Herpes simpleks
• EBV
• Ekovirus
• Rinoviruslar
• III. Fungal infeksiyonlar
• IV. Diger
• Retrofaringeal/peritonsiller abse
• Yansiyan agri(otitis media, dental abse vb.)
• Idiopatik

22
TONSILLOFARENJIT Olgu

• Ön tani 1. Tonsillit
• 2. Farenjit

23
TONSILLOFARENJIT Semptomlar

• Burun akintisi
• Ses kisikligi Viral
• Öksürük Tonsillofarenjit ?
• Konjuktivit
• Ülseratif lezyonlar
• Ishal

24
TONSILLOFARENJIT Semptomlar

• Ates Bakteriyel
  tonsillofarenjit?
• Bulanti-Kusma
• Bogaz agrisi Eslik eden servikal LAP
• Bas agrisi
• Burun akintisi YOK AGBHS olasiligi yüksek
  Öksürük YOK

25
TONSILLOFARENJIT Fizik muayene

• Faringeal hiperemi
• Tonsillerde hiperemi Bakteriyel
• Tonsillerde hipertrofi
  Tonsillofarenjit
• Gri-beyaz eksüda
• Servikal LAP
• Yumusak damakta petesiler

26
TONSILLOFARENJIT
Klinik ve epidemiyolojik özellikler
Grup A streptokok düsündürmüyor (viral)
Grup A streptokok düsündürüyor
Bogaz kültürü
Semptomatik tedavi
27
BAKTERIYEL TONSILLOFARENJIT

• Laboratuvar
• Bogaz kültürü
• Tani için ALTIN YÖNTEM
• Bir tonsilden digerine iyice bastirilarak ve
  farinks üzerinde gezdirilerek dil ve bukkal
  mukozalara sürmeden alinmalidir
• Yalanci negatif sonuç 10

28
TONSILLOFARENJIT

• Hizli antijen testi (RST)
• Bogaz sürüntüsünde streptokoklarin karbohidrat
  antijenini 2-4 saat içerisinde direkt olarak
  gösterir
• Sensitivitesi bogaz kültürüne göre düsük (80),
  spesifitesi yüksek
• Negatif sonuç ?bogaz kültürü alinmalidir
• Pozitif sonuç ?taniyi destekler (kültüre
  gerek yok)

29
TONSILLOFARENJIT Olgu
Hizli antijen testi
(-)
Bogaz kültürü
()
Tani A grubu ? hemolitik streptokok infeksiyonu
30
TONSILLOFARENJIT AGBHS Enfeksiyonu

• Tedavi
• Penisilin Ilk seçilecek ilaç
• Tek doz benzatin penisilin G IM
• Prokain penisilin (10 gün)
• Penisilin-V (10 gün)
• Amoksisilin, amoksisilin-klavulanat,
• ampisilin-sulbaktam (10 gün)
• Eritromisin (penisilin allerjisi varsa)

31
TONSILLOFARENJIT AGBHS Enfeksiyonu

• AGBHS Enfeksiyonu / morbidite
• Endemik vakalarda akut eklem romatizmasi (AER)
  riski 0.3
• Epidemilerde AER riski 3

32
TONSILLOFARENJIT

• Antibiyotik tedavisi
• ilk 9 gün içinde baslansa bile AERyi önler
• Tedavi 9.günde baslansa bile AER dan koruyuculuk
  100

33
TONSILLOFARENJIT AGBHS Enfeksiyonu

• Amoksisilin
• 10 gün günde tek doz kullanimi (FDA onayi yok)

• Amoksisilin
• 10 gün BID (günde 2 kez)

• Sefuroksim
• 5 gün süreli kullanimi

34
TONSILLOFARENJIT Olgu / Tedavi

• Oral penisilin-V
• 50 mg/kg/gün TID (günde 3 doz)
• 2. günden itibaren klinik iyilesme basladi
• Tedavi 10 güne tamamlandi

35
TONSILLOFARENJIT Rekürren olgu

• 1 hafta sonra sikayetler tekrarliyor
• Tani AGBHS infeksiyonu (Laboratuvar)
• Ilk kullanilan ilaçla yeniden tedavi edilebilir
• Alternatif bir oral ilaç verilebilir
• Oral tedaviye uyum bozuklugu düsünülüyorsa
  Benzatin penisilin G IM

36
TONSILLOFARENJIT Rekürren olgu

• Hastanin ayni evde yasayan kardesi var
• Laboratuvar degerlendirme ?
• Tedavi ?

37
TONSILLOFARENJIT Bulastiricilik

• Streptokoksik farenjit geçiren hastalarda
  bulastiricilik en çok akut enfeksiyon
  sirasindadir
• Antibiyotik tedavisine baslandiktan 24 saat sonra
  bulastiricilik ortadan kalkar

38
TONSILLOFARENJIT Bulastiricilik

• Ayni evde yasayan asemptomatik kisiler
• Kisa süre önce AGBHS enfeksiyonu düsündüren
  semptomlar olmussa
• Daha önceden AER veya APSGN geçirmisse
• Bogaz kültürü alinmali ? () ise tedavi
  verilmelidir (semptom olup olmadigina
  bakilmaksizin)

39
TONSILLOFARENJIT Bogaz kültürü

• Tedaviden sonra bogaz kültürü kontrolü ?
• AER veya APSGN geçirmis çocuklarda
• Ailesinde AER hastaligi bulunanlarda
• yapilmalidir

40
TONSILLOFARENJIT AGBHS infeksiyonu /
sik rekürrens

• Olgu tedaviden 20 gün sonra benzer sikayetlerle
  basvuruyor
• Tani AGBHS infeksiyonu (Laboratuvar )
• Çogunlukla sik viral enfeksiyon geçiren ve uzun
  süreli AGBHS tasiyicilarinda görülür
• Tedaviye
  Tedaviye
• uyum yetersiz
  direnç

Tedavi?
41
TONSILLOFARENJIT AGBHS
infeksiyonu / tasiyicilik

• Okullarda, kreslerde saglikli çocuklarda
• AGBHS tasiyiciligi 10-15
• Okullarda, kreslerde farenjit salgini sirasinda
  asemptomatik çocuklarda
• AGBHS tasiyiciligi 15-50

42
TONSILLOFARENJIT Tasiyicilik

• Tasiyicilarda artmis AER riski yoktur
• Baskalarina da bulastirmazlar
• Okullarda, kreslerde rutin kültüre gerek yoktur,
  salginlarda yapilmalidir

43
TONSILLOFARENJIT AGBHS
enfeksiyonu/tasiyicilik

• Çogunlukla antimikrobiyal tedavi endikasyonu
  yoktur
• Tedavi endikasyonlari (Eradikasyon gereken
  durumlar)
• AER veya APSGN salgini varsa
• Kapali toplumda (okul,kres) AGBHS salgini varsa
• Ailede AER geçirmis birey varsa
• Ailede birkaç hafta içerisinde bir çok
  semptomatik AGBHS farenjiti olusmussa (ping-pong
  infeksiyon)
• Tonsillektomi düsünüldügünde tek neden AGBHS
  tasiyiciligi ise
• Ailede asiri kaygi varsa

44
TONSILLOFARENJIT AGBHS faringeal
tasiyicilar

• Tasiyici çocukta semptomlar olustugunda
• non-streptokokkal hastaligin AGBHS
  enfeksiyonundan ayirt edilmesinde en faydali
  test ASO titresi ölçümü
• 333 TODD ünitesi ve üstü AGBHS enfeksiyonu
  lehine
• (6-8 hafta öncesine kadar geçirilmis AGBHS
  enfeksiyonu yoksa)

45
TONSILLOFARENJIT AGBHS faringeal
tasiyicilar

• Tedavi
• Geleneksel antibiyotiklerle eradikasyon güçtür
• Klindamisin
• 20 mg/kg/gün 10 gün P.O. günde 3 doz
  (penisilinden daha etkili)

46
TONSILLOFARENJIT Olgu

• 10 yas, erkek
• Sikayetler
• ates, bogaz agrisi, kusma
• (öksürük yok, burun akintisi yok)
• Fizik muayene
• tonsiller ve farinks hiperemik, eksüda ()
• bogaz kültürü ? grup G beta hemolitik streptokok
  
• Tedavi?

47
TONSILLOFARENJIT grup A disi Streptokok
enfeksiyonlari

• Alfa hemolitik streptokoklar
• Strep. pneumonia (pnömokok)
• Strep. viridans ? endokardit
• Non-patojenik strep. (flora)
• Non (gama) hemolitik streptokok
• Klinik önemleri yok

48
TONSILLOFARENJIT grup A disi Streptokok
enfeksiyonlari

• Beta hemolitik streptokok
• A grubu Strep. pyogenes
• farenjit, tonsillit, kizil, impetigo,
  nekrotizan fasiit
• B grubu Strep. agalactiae
• C grubu ? düsük patojeniteye sahiptir
• farenjit
• D grubu Strep. faecalis, Strep. bovis
• menenjit
• G grubu ? oral yolla bulasir
• farenjit

49
TONSILLOFARENJIT grup A disi
Streptokok enfeksiyonlari

• C ve G grubu beta hemolitik streptokoklar
• Farenjite sebep olabilirler
• Daha hafif enfeksiyon olustururlar
• Semptomatik hastada (ates,bogaz agrisi) tedavi
  verilir
• APSGN yapabilirler ama AERe neden olmazlar
• ASO yüksekligine sebep olabilirler

50
TONSILLOFARENJIT Tonsillektomi

• Tekrarlayan akut tonsillit olgularinda
  (çocuklarda ve yetiskinlerde) tonsillektomi hem
  klinik olarak etkili hem de uygun maliyetli
  (cost-effective) bulunmus

Fujihara K et al. Cost-effectiveness of
tonsillectomy for recurrent acute tonsillitis.
Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006115(5)365-9.
51
TONSILLOFARENJIT Tonsillektomi/adenoi
dektomi endikasyonlari

• Kesin endikasyonlar
• 1. Malignite süphesi
• 2. Büyümüs tonsil / adenoidlere bagli gelisen
  kalp yetmezligi, cor pulmonale

• Rölatif endikasyonlar
• Tonsillerin enfeksiyonlari
• Yilda 7 kez
• 2 yil süreyle yilda 5 kez
• 3 yil süreyle yilda 3 kez
• Peritonsiller abse (2)
• Nefes darligi, horlama, uyku apnesine yol açan
  tonsil/adenoid büyüklügü
• Medikal tedavi ile düzelmeyen, kötü agiz kokusuna
  yol açan tonsillerde enfekte debris birikimi

52
TONSILLOFARENJIT Tonsillektomi/adenoi
dektomi endikasyonlari

• Rekürren otit ve kronik orta kulak efüzyonu
• Enfeksiyoz mononükleoz
• TONSILLEKTOMI ENDIKASYONU DEGILDIR

53
TONSILLOFARENJIT sonuçlar

• Çocuklarda akut bakteriyel farenjit/tonsilit
  vakalarinin 28-40i AGBHS enfeksiyonudur
• Bogaz kültürü tanida altin testtir
• Tedavide ilk ilaç penisilindir, ilk tedavide
  makrolid kullanilmamalidir
• AGBHS enfeksiyonu geçirdigi kanitlanan bir çocuk
  tedavi baslandiktan 24 saat sonrasina kadar diger
  çocuklardan ayrilmalidir
• AGBHS tasiyicilari belli durumlarda tedavi
  edilmelidir
• AGBHS ye bagli farenjit düsünülerek tedaviye
  baslanmis ve kültür negatif ise tedavi
  kesilmelidir

54
Olgu

• 7 yas, erkek
• 2 gün süren atesten sonra devam eden
• öksürük ve bas agrisi
• Öksürük geceleri artiyor
• Koyu burun akintisi baslamis

55
Olgu / Fizik muayene

• Ates 37.5 0C
• Nazal mukopürülan akinti
• Postnazal akinti

56
SINÜZIT
Epidemiyoloji

• Okul öncesi ve okul dönemi çocuklari
• yilda 3-8 kere ÜSYE geçirirler
• Bu çocuklarin 5-10da viral enfeksiyon
• sonrasi sinüs enfeksiyonu gelisir
• Ön tani
• Viral rinosinüzit
• Akut bakteriyel sinüzit

57
SINÜZIT
Anatomi

• Paranazal sinüsler (4 grup)
• Maksiller sinüsler
• Etmoid sinüsler
• Frontal sinüsler
• Sfenoid sinüs

58
(No Transcript)
59
SINÜZIT
Klinik

• Viral rinosinüzit
• Konjesyon, öksürük ve burun akintisi semptomlari
  daha belirgindir
• Bakteriyel sinüzit
• Öksürük, koyu burun akintisina ilaveten
• ates, agri, periorbital ödem gibi semptomlar
  da siktir

60
SINÜZIT
Tani

• Akut bakteriyel sinüzit tanisi spesifik klinik
  kriterlere göre konur
• 1. Persiste eden semptomlar (10-30 gün)
• Nazal veya postnazal akinti
• Tüm gün süren öksürük (geceleri artabilir)
• Bas agrisi
• 2. Siddetli semptomlar (3-4 gün)
• Ates (gt39 CO)
• Pürülan nazal ve postnazal akinti

AAP Subcommittee on management of sinusitis and
committe on quality improvement
61
SINÜZIT
Radyoloji

• Sinüs grafileri
• lt 6 yas Klinik tani ile uyumsuzluk orani
  yüksektir ve endike degildir (hava sivi seviyesi
  veya opasifikasyon olmayabilir)
• gt6 yas Tartismali olmakla beraber önerilir

62
SINÜZIT
Radyoloji

• Viral rinosinüzit ve Bakteriyel sinüzitte
• ortak radyolojik bulgular
• Mukozal kalinlasma
• Bakteriyel sinüzitte radyolojik bulgular
• Hava-sivi seviyesi
• Sinüsün total opasifikasyonu

63
(No Transcript)
64
SINÜZIT
Olgu

• Tani
• Viral rinosinüzit (klinik kriterlere göre)
• Tetkik
• Gerek Yok
• Tedavi
• Semptomatik tedavi
• Aileyi bilgilendirme
• (Tekrar müracaat kriterleri de anlatilarak)

65
SINÜZIT
Olgu

• Hasta verilen tedaviyi kullaniyor
• 6 gün sonra
• Ates39 oC
• Koyu burun akintisi
• Tüm gün süren öksürük
• Sikayetleri ile tekrar geliyor.
• Tani ve Tedavi plani ?

66
SINÜZIT Patogenez

• Viral enfeksiyonlar
• Sinüslerde muköz membranlarda ödem
• Mukosilier aktivitenin bozulmasi
• Sinüs direnajinin bozulmasi
• Kapali alanda birikim
• Bakteriyel invazyon ve Enfeksiyon

67
SINÜZIT
Olgu

• Tani Akut bakteriyel sinüzit
• (klinik kriterlere göre)
• Çocuklarda viral ÜSYE nin 5-10 unda gelisir
• Tüm çocukluk yas gruplarinda (infant dahil)
  görülebilir

68
AKUT BAKTERIYEL SINÜZIT
Mikrobiyoloji

• En sik etkenler
• Streptococcus pneumonia ( 30-60)
• Hemophilus influenza ( 20-25)
• Moraxella catarrhalis ( 10-20)
• Streptococcus pyogenes (2-5)
• Anaeroplar (2-5)

69
AKUT BAKTERIYEL SINÜZIT
Klinik

• Belirti ve bulgular
• Burun tikanikligi, burun akintisi, yüzde
  hassasiyet-agri, bas agrisi, ates, gün boyu
  öksürük
• Sikayetlerin 10 günden uzun sürmesi akut
  bakteriyel sinüzit lehinedir
• Fizik muayene Burunda pürülan akinti,
  orofarenkse akinti

70
AKUT BAKTERIYEL SINÜZIT
Radyoloji

• Radyolojik Inceleme
• Düz grafi
• Waters grafi (Etmoid ve Maksiller)
• Caldwell grafi (Etmoid ve Frontal)
• Lateral kraniyografi (Sfenoid)
• Bilgisayarli Tomografi (BT)

71
AKUT BAKTERIYEL SINÜZIT
Radyoloji

• Bulgular
• Hava-sivi seviyesi
• Mukozal kalinlasma (gt 4mm )
• Opasifikasyon

72
(No Transcript)
73
(No Transcript)
74
AKUT BAKTERIYEL SINÜZIT
Radyoloji

• Klinik olarak sinüzit tanisi alan 70 çocuk
• 45de düz grafide normal bulgular varken
• BTde sinüzit bulgulari var

75
AKUT BAKTERIYEL SINÜZIT
Radyoloji

• Sinüsleri içeren BT çekilen 100 çocuk
• 70de maksiller opasifikasyon varken
• Bunlarin 2/3de klinik/hikaye bulunamamis
• 18 aydan büyük çocuklarin
• 41de bir sinüste mukozal kalinlasma bulgusu
  saptanmis

76
AKUT BAKTERIYEL SINÜZIT
Radyoloji

• Olguda radyolojik incelemeye gerek YOKTUR
• Radyolojik inceleme ne zaman gereklidir?
• 1. Atipik klinik varliginda
• 2. Komplikasyon varliginda

77
AKUT BAKTERIYEL SINÜZIT
Tedavi
Krese, okula gidiyor veya önceden antibiyotik
kullanimi veya Amoksisilin ile düzelme yok
Amoksisilin-Klavulunat 80 mg/kg/gün BID

• Krese, okula gitmiyor
• Antibiyotik kullanim hikayesi yok
• Amoksisilin (45-90 mg/kg/gün BID)
• Eritromisin, Klaritromisin,
• Azitromisin (Penisilin allerjisi varsa)

78
AKUT BAKTERIYEL SINÜZIT
Tedavi

• Olgularin büyük çogunlugu 48-72 saat içinde bu
  tedaviye cevap verir
• Semptomlar tamamen düzeldikten sonra 5-7 gün
  daha tedaviye devam edilir
• Tedavi toplam 10-14 güne tamamlanir

79
AKUT BAKTERIYEL SINÜZIT
Olgu

• Krese gitmiyor
• Daha önceden antibiyotik kullanim hikayesi yok
• Amoksisilin 45 mg/kg/gün BID
• 2.gün atesi düsüyor
• 4.gün diger sikayetleri de kayboluyor
• Antibiyotik tedavisi toplam 10 güne tamamlandi

80
AKUT BAKTERIYEL SINÜZIT
Tedavi

• Kullanilmamali !!!
• Cefixime
• En sik etken Streptococcus pneumoniae ye karsi
  etkinligi yetersizdir
• Antihistaminik
• Patogenezde allerjik olaylar hariç histamine
  bagli mekanizma yoktur
• Mukus viskozitesini artirir, sinüs drenajini
  güçlestirir

81
AKUT BAKTERIYEL SINÜZIT
Sonuçlar

• 1. Viral rinosinüzit, akut bakteriyel
  sinüzitten çok daha sik görülür
• 2. Akut bakteriyel sinüzit tanisi, klinik
  olarak semptomlarin devam etmesi, düzelme
  olmamasi ile konur
• 3. Genellikle radyolojik tetkiklere ihtiyaç
  duyulmaz, yanilma payi yüksektir
• 4. Komplike olmamis akut bakteriyel sinüzitte
  amoksisilin seçilecek 1. Ilaçtir

82
AKUT BAKTERIYEL SINÜZIT
Rekürrens

• 6 ay içinde gt3 epizot
• 1 yil içinde gt4 epizot
• Antibiyotik profilaksisinden fayda görebilir
• (Amoksisilin)

83
AKUT BAKTERIYEL SINÜZIT
Cerrahi Tedavi

• Cerrahi tedavi endikasyonlari
• Sik tekrarlayanlarda adenoidektomi
• Endoskopik sinüs cerrahisi
• Rekürren akut sinüzitte
• Kronik sinüzitte
• Süpüratif orbital / intrakraniyal
  komplikasyonlarda
• Immün yetmezlikli hastada sinüzitte
• Kistik fibrozisli hastada sinüzitte

84
(No Transcript)
85
OTITIS MEDIA

• ABDde antibiyotik kullaniminin en sik nedenleri
• Tani
• Otitis media 21
• Üst ve alt solunum 16
• yollari infeksiyonu
• Bronsiolit 15
• Farenjit 12
• Sinüzitis 12

86
OTITIS MEDIA

• AOM ABDde en fazla antibiyotik reçete edilen
  enfeksiyon
• 1995 yilinda AOMnin maliyeti yaklasik 2,98
  milyar
• 1990da 25 milyon kez otit nedeniyle muayene
• Her 1000 hastanin 809 tanesine antibiyotik
  reçete edilmis
• Toplam 20 milyondan fazla antibiyotik reçete
  edilmis

Marcy M, Takata G, Chan LS, et al. Management of
Acute Otitis Media. Evidence Report/Technology
Assessment No. 15. AHRQ Publication No. 01-E010
Rockville, MD Agency for Healthcare Research and
Quality 2001
87
OTITIS MEDIA

• ABDde çocuklara otitis media nedeniyle her yil
  yaklasik 15 milyon antibiyotik reçetesi
  düzenlenmektedir

McCaig LF, Besser RE, Hughes JM. Trends in
antimicrobial prescribing rates for children and
adolescents. JAMA. 2002287(23)30963102.
88
OTITIS MEDIA

• Dirençli mikroorganizmalarin artmasi
• Antibiyotik maliyetlerindeki yükseklik AOMde
  antibiyotik kullanim endikasyonlari tartisma
  konusu olmustur

Diagnosis and Management of Acute Otitis
Media.Clinical practice guideline. Pediatrics
2004.
89
OTITIS MEDIA
olgu

• 18 aylik kiz
• 5 gündür burun akintisi, istahsizlik
• Yumusak kivamda diskilama
• Son 24 saat devam eden ates
• Fizik muayane
• 38,9oC ates
• Burun akintisi, sag kulak zari hiperemik

90
Tani Akut otitis media
91
OTITIS MEDIA

• Akut otitis media (AOM)
• Çocuklarda en sik görülen infeksiyonlardandir
• En sik ilk 2 yasta görülür, 6.-18. aylarda pik
  yapar
• 5 yasindan önce çocuklarin hemen tamami en az bir
  kez AOM geçirir

92
OTITIS MEDIA Patogenez

• ÜSYE
• Enflamasyon
• Östaki disfonksiyonu
• Orta kulakta seröz sivi birikimi
• Bakteri kolonizasyonu

93
OTITIS MEDIA Tani

• 1. Akut baslangiçli semptom ve bulgular
• 2. Orta kulakta efüzyon bulgularinin varligi
• 3. Orta kulakta enflamasyon bulgularinin varligi

Diagnosis and Management of Acute Otitis Media.
Clinical practice guideline. Pediatrics 2004.
94
OTITIS MEDIA semptom-bulgu

• Orta kulak hastaligini tanimlayan semptomlar
• Spesifik semptomlar Nonspesifik semptomlar
• Kulak agrisi (otodini) Ates
• Kulak akintisi Irritabilite
• Isitme kaybi Istahsizlik
• Kusma

95
OTITIS MEDIA efüzyon

• Orta kulakta efüzyon bulgularinin varligi
• Kulak zarinda bombelesme
• Zar hareketlerinde azlik / yokluk
• Hava sivi seviyesinin görülmesi
• Otore

Diagnosis and Management of Acute Otitis Media.
Clinical practice guideline. Pediatrics 2004.
96
OTITIS MEDIA otoskopi/normal kulak zari

• Normal kulak zari
• Saydam ve sedef grisi rengindedir
• Malleolusun kisa ve uzun kolunun (manubrium
  mallei) zarin üzerinde olusturduklari çikintilar
  görülmelidir
• Tepesi manubrium malleinin alt ucundaki umboda,
  tabani kulak zarinin ön-alt kisminda olan bir
  isik reflesi (Politzer üçgeni) görülebilir

97
OTITIS MEDIA otoskopi/normal kulak zari
98

Normal kulak zari
AOM de bombelesmis kulak zari
99
AOM de kulak zarinda bombelesme
100
(No Transcript)
101
OTITIS MEDIA Tani 3 enflamasyon

• Orta kulakta enflamasyon bulgularinin varligi
• Kulak zarinda belirgin eritem
• Belirgin kulak agrisi

Diagnosis and Management of Acute Otitis Media.
Clinical practice guideline. Pediatrics 2004.
102
AOM de hiperemi
103
(No Transcript)
104
AOM de opasifikasyon
105
AOM de kulak zarinda matlasma
106
OTITIS MEDIA agri tedavisi

• Parasetamol (40-60 mg/kg/gün)
• Ibuprofen (5-10 mg/kg/doz 6-8 saatte bir)

Diagnosis and Management of Acute Otitis Media.
Clinical practice guideline. Pediatrics 2004.
107
OTITIS MEDIA

• Orta kulak sivisindan timpanosentez ile
  izole edilen etkenler
• Viral etkenler 30-35 (70)
• Steptococcus pneumoniae 25
• H. influenza 23
• M. catarrhalis 15
• Diger bakteriler 10

108
OTITIS MEDIA

• Virüsler tüm vakalarin 1/3ünden sorumludur
• (Heikkinen ve ark. N Eng J Med 1999)
• Spontan rezolüsyon orani 78
• (Takata ve ark. Pediatrics 2001)

109
OTITIS MEDIA tedavi yaklasimi AAP(3)
Komplike olmayan AOMde seçilmis olgularda
antibiyoterapi vermeden izlem (yasa ve hastaligin
ciddiyetine göre)
yas AOM tanisi kesin ise AOM tanisi kesin degil ise
lt6 ay antibiyotik antibiyotik
6 ay- 2 yas antibiyotik Ciddi hastalik varsa antibiyotik yoksa gözlem
gt2 yas Ciddi hastalik varsa antibiyotik yoksa gözlem gözlem
Diagnosis and Management of Acute Otitis Media.
Clinical practice guideline. Pediatrics 2004.
110
OTITIS MEDIA
tedavi

• AOM Tedavisi
• Hollanda ABD
• Antibiyotik kullanim orani 30 gt95
• Mastoidit orani 3,8/105 1,5/105

111

• 1 tane AOM rezolüsyonundaki basarisizligin
  engellenmesi için 8 vakaya tedavi verilmesi
  gerekmektedir.
• (Takata ve ark. Pediatrics 2001)

OTITIS MEDIA
tedavi
112
OTITIS MEDIA
olgu

• 18 aylik kiz
• 5 gündür burun akintisi, istahsizlik
• Yumusak kivamda diskilama
• Son 24 saat devam eden ates
• Fizik muayane
• 38,9 oC ates
• Burun akintisi, sag kulak zari hiperemik
• Tani Akut otitis media

113
OTITIS MEDIA
olgu

• 7 ay önce orta kulak enfeksiyonu tanisi ile 10
  gün antibiyotik kullanmis
• Krese gidiyor
• Tedavi plani ?

114
OTITIS MEDIA
tedavi

• Penisiline dirençli Streptococcus pneumoniae
  için
• Risk faktörleri
• Yas lt 24 ay olmasi
• Kres, bakimevi gibi toplu yasanilan yerlerde
  bulunma
• Son bir ay içinde antibiyotik kullanimi
• (CDC 1999)

115
OTITIS MEDIA
tedavi

• Akut otitis media
• Risk faktörleri
• Evet Hayir
• Amoksisilin(80-90 mg/kg/gün) Amoksisilin
  Amoksisilin-klavulanat(yüksek doz) (40-45
  mg/kg/gün Sefuroksim aksetil tedavi süresi
  lt2 yas 10 gün, gt2 yas 5-7 gün)
• 3. Gün kontrol 3. Gün kontrol

116
OTITIS MEDIA
tedavi
Risk faktörü yok

• 3. Gün kontrol
• Tedaviye cevap yok
• (ates, kulak agrisi vb, AOM ya ait otoskopik
  muayene bulgulari mevcut)
• Amoksisilin-klavulanat (yüksek doz)
• Sefuroksim aksetil (30 mg/kg/gün)
• Seftriakson I.M.

Risk faktörü var

• 3. Gün kontrol
• Tedaviye cevap yok
• (ates, kulak agrisi vb, AOM ya ait otoskopik
  muayene bulgulari mevcut)
• Seftriakson I.M.
• (50-75mg/kg/gün, 1-5 gün)
• Klindamisin
• Timpanosentez

117
OTITIS MEDIA
olgu

• Amoksisilin
• (80 mg/kg/gün p.o. TID)
• Hastanin ates yakinmasi 48 saat içinde geriledi,
  klinik düzelme saglandi

118
OTITIS MEDIA AAP önerileri

• Tani konulmasi
• Agri tedavisi (parasetamol, ibuprofen)
• Seçilmis olgularda antibiyoterapi vermeden izlem
• Tedavi verilmesine karar verilmisse amoksisilin
• 48-72 saatte klinik iyilesme olmuyorsa
  antibiyoterapi/tedavi degisikligi
• Risk faktörleri göz önüne alinarak AOMden
  korunma

Diagnosis and Management of Acute Otitis Media.
Clinical practice guideline. Pediatrics 2004.
119
OTITIS MEDIA
olgu

• 10 günlük tedavi sonrasi hastanin klinigi
  düzelmis ancak orta kulakta efüzyonun devam
  ettigi saptaniyor
• Tedavi süresi ?

120
OTITIS MEDIA EOM

• Efüzyonlu otitis media (Seröz otitis media)
• Akut belirti ve bulgular olmadan intakt kulak
  zari arkasinda sivi birikmesidir

121
Seröz otitis media
122
Beyaz mukoid efüzyon
123
OTITIS MEDIA EOM

• Çocuklarin 90i okul çagindan önce en az bir kez
  efüzyonlu otit geçiriyor
• En sik 6 ay-4yas arasinda
• Çogu 3 ay içinde spontan rezolüsyona ugruyor
• 30-40inda rekürrens

Otitis Media With Effusion. Pediatrics
200411314121429.
124
OTITIS MEDIA EOM

• Büyük adenoidlerin çikarilmasinin efüzyonun
  azalmasinda faydali oldugunun görülmesi östaki
  tüpünün mekanik obstrüksiyonunun önemli bir
  faktör oldugunu göstermektedir

Gates GA. Adenoidectomy for otitis media with
effusion. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl
19941635458.
125
OTITIS MEDIA EOM

• Obstrüksiyon olmaksizin adenoidlerin rekürren
  veya kronik enfeksiyonunun patojen
  mikroorganizmalar için rezervuar görevi yaparak
  tubal ödem ve fonksiyon kaybi yaparak rekürren
  AOM, persistan seröz otit, kronik rinosinüzite
  neden olabilecegi ileri sürülmektedir.

Gates GA. Adenoidectomy for otitis media with
effusion. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl
19941635458.
126
OTITIS MEDIA EOM/AAP

• Risk tasimayan hastalar 3 ay süreyle izlenmeli
• Efüzyon 3 aydan uzun sürüyorsa
• Ögrenme - konusma bozuklugu düsünülüyorsa
• isitmede azlik olusursa
• isitme testi yapilmali

Otitis Media With Effusion. Clinical Practice
Guideline. Pediatrics 200411314121429.
127
OTITIS MEDIA EOM

• Rezidüel otitis media
• spontan rezolüsyon orani
• 1 ay sonra 60
• 2 ay sonra 80
• 3 ay sonra 90

128
OTITIS MEDIA EOM-izlem

• Risk tasimayan persistan efüzyonlu otiti olan
  hastalar efüzyon düzelinceye kadar
• 3-6 ay aralarla kontrol edilmeli
• Isitme kaybi, orta kulak/kulak zarinda yapisal
  bozukluk süphesi olursa KBB konsultasyonu

Otitis Media With Effusion. Clinical Practice
Guideline. Pediatrics 200411314121429.
129
Timpanogram
Perforasyon, yapisiklik
Seröz otit
Normal
130
OTITIS MEDIA EOM/tedavi

• Dekonjestan ve antihistaminikler etkisiz
• Antibiyotik ve steroidlerin kullanimi önerilmiyor

Griffin GH, Flynn C, Bailey RE, Schultz JK.
Antihistamines and/or decongestants for otitis
media with effusion (OME) in children. Cochrane
Database Syst Rev. 2006 Oct 18(4)CD003423
Otitis Media With Effusion. Clinical Practice
Guideline. Pediatrics 20041131412-29.
131
OTITIS MEDIA EOM/tedavi

• Oral ve topikal intranazal steroidler
• tek basina ya da antibiyotiklerle kombine
  kullanildiklarinda EOMnin kisa dönemde
  gerilemesini saglamakla birlikte uzun dönemde
  faydasi ile ilgili kanit yoktur

Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul
193CD001935.
132
OTITIS MEDIA EOM/cerrahi tedavi

• Timpanostomi tüpleri (ilk seçenek)
• Isitme kaybi veya diger semptomlarin eslik ettigi
  4 aydan uzun süren EOM
• Isitme kaybi riski tasiyan rekürren veya
  persistan EOM
• Orta kulak veya kulak zarinda yapisal hasar
  gelisen EOM
• Kesin endikasyon olmadikça (obstrüksiyon, kronik
  adenoidit) adenoidektomi yapilmamali
• Tonsillektomi önerilmiyor

Otitis Media With Effusion. Clinical Practice
Guideline. Pediatrics 20041131412-29.
133
OTITIS MEDIA EOM/timpanostomi

• Son 3 ayda 3 AOM atagi öyküsü
• Son 1 yilda 6 AOM atagi öyküsü
• 3 aydan uzun süren bilateral efüzyon ve isitme
  kaybi
• Sik AOM ve dil gelisiminde gecikme
• Timpanostomi tüpü

134
OTITIS MEDIA profilaksi

• Antibiotik profilaksisi
• Son 6 ayda 3 AOM epizodu öyküsü varsa
• Son 12 ayda 4 AOM epizodu öyküsü varsa
• Amoksisilin 20 mg/kg/gün 1 dozda PO
• 1-6 ay

135
OTITIS MEDIA önlemler

1. Anne sütünün özendirilmesi
2. Sik AOM geçirenlere influenza asisi
3. Sik AOM geçirenlere konjuge pnömokok asisi (2-5
   yas)
4. Biberonla beslenme önerilmiyor

136
ADENOID

• Nazofarinksteki lenfoid doku
• Hipertrofi?Hava yollarinda ve
• Östaki borusunda obstrüksiyon
• Agizdan soluma, kronik burun akintisi, rinolali
• Adenoid yüz
• (yukari çekik üst dudaklar, ekzoftalmus, üst
  kesici disler öne itilmis, agiz açik, zeka
  geriligi izlenimi uyandiran yüz)

137
ADENOID Adenoid yüz
138
ADENOID
139
ADENOID
140
ADENOID Adenoidektomi endikasyonlari

1. Malignite süphesi
2. Büyümüs tonsil / adenoidlere bagli gelisen kalp
   yetmezligi, cor pulmonale
3. Birden fazla kez ventilasyon tüpü takma
4. Yetiskinlerde tedaviye yanit vermeyen tek tarafli
   seröz otit (nazofarenks ca?)
5. Havayolunda darlik, horlama, uyku apnesi, uyku
   bozuklugu yapan obstrüktif adenoidler
6. Dental ve çene gelisim bozukluklari

http//hastaneciyiz.blogspot.com
Saglik
Slayt
Arsivi