Ca-csatorna blokkol

1
Ca-csatorna blokkolók

• Ca-csatorna típusok
• L, N, T (P, Q, R)
• Ca-csatorna blokkolók fobb csoportjai
• dihidropyridinek
• benzotiazepinek
• fenilalkilaminok

2
Ca-csatorna blokkolók

• Fobb tünetek
• hipotenzió, shock (volumen refrakter)
• negatív inotrópia, dekompenzácio
• bradikardia, AV-blokk - tahikardia

3
Ca-csatorna blokkolók

• Terápiás lehetoségek, alapelvek
• dekontaminácio
• volumen - kolloid
• calcium
• dopamin, noradrenalin, adrenalin
• atropin,
• 4-aminopyridine
• pacemaker
• glucagon
• plazmaferezis

4
4-aminopyridine

• Pymadin néven Bulgáriában van forgalomban
• Gátolja a calcium beáramlását a sejtfalon
  keresztül
• Pozitív inotróp hatású
• Mind a hypotenziót, mind az AV blokkot képes
  antagonizálni

5
Plazmaferezis

• Végezzük, vagy ne ?
• Tapasztalataink azt mutatják, hogy van haszna
• 6 betegen végeztük (5 túlélo)
• Akut szakban a befolyásolhatatlan hipotenzió és
  ritmuszavarok igen jól kivédhetok

6
Verapamil és norverapamil plazmaszintek a
plazmaferezis megfelelo idopontjaiban
7
Hypotenzió

• Szimpatolitikus szerek (béta blokkolók,
  bretylium, ópiátok, clonidine, reserpine)
• Membrán depresszáns szerek (TCA)
• Barbiturátok
• Ca-antagonisták
• Szedato hipnotikus szerek
• Meprobamat

8
Meprobamat

• Hypotenzió
• Beszukült tudatállapot
• Therápia folyadékpótlás, vazoaktív szerek,
  légútbiztosítás, lélegeztetés
• sz.e. HD

9
BarbiturátokCsoportosítás

• Hatástartamuk alapján
• ultrarövid - Novopan (hexobarbital)
• rövid - Hypnoval-Calcium (cyclobarbital)
• közepes - Dorlotyn, (amobarbital), Etovaletta,
  (butobarbital)
• hosszú - Sertan, Sevenal, Sevenaletta, Mysoline,
  (phenobarbital)
• kombinacióban más szerekkel - Tardyl, Belloid,
  Belletoval, Meristin, Troparinum comb., Germicid,
  Hypanodin, Salvador, Demalgonil

10
Farmakokinetika

• therapiás indexük BZD-eknél jóval alacsonyabb
• gyengén savas molekulák, a gyomor pH-ján
  zsíroldékonyságuk miatt gyorsan felszívódnak
• májban microsomális oxidatio, glucuronidatio és
  glikolizáció révén viszonylag lassan
  metabolizálódnak - inaktív metabolitok
• phenobarbital enterohepatikusan recirculal
• vízoldékony glucuronidok és glikozilált
  származékok a vesén keresztül ürülnek
  (phenobarbital 20-30-a változatlanul)
• megoszlási terük kicsi fehérjekötodés 20-86
  (rövid hatásúaké nagyobb)

11
Tünetek

• Hideg bor
• Szapora pulzus
• Cyanosis
• Hypotensio
• Hypothermia
• Hypovolemia
• Bullosus borelváltozások
• Szuk, kerek, egyenlo pupillák (de lehet
  anisocoria, accomodatios zavar is, sot tág
  fénymerev is)
• Nystagmus

12
Terápia

• -GCS 8 alatt intubációs védelemben
• -shocktalanítás
• -gyomormosás
• -orvosi szén
• -vizelet alkalizálás
• -forszírozott diurézis
• -antidecubitus kezelés
• -gépi lélegeztetés
• -életfunkciók monitorizálása
• 2 mg feletti vérszint esetén hemoperfúzió

13
Hypertonia

• AMP és derivátjai
• COC
• Ephedrin
• Epinephrine
• LSD
• MAO inhibitorok
• Anticholinerg szerek
• Nikotin

14
A kokain myocardiumra kifejtett akut hatása

• Tachycardia
• Hypertenzió
• Megnövekedett myocardium oxigén igény
• Coronaria vasoconstrictio

15
(No Transcript)
16
Vazospazmus

• a-adrenerg stimuláció okozza
• Phentolamine és a-adrenerg antagonisták szüntetik
• Propranolol és ß-adrenerg antagonisták
  súlyosbítják
• Atherosclerotikus stenosis helyén a vazospazmus
  fokozottan fordul elo

A sérült endothel nem képes elegendo endothel
relaxing faktort termelni, így itt fokozottan
érvényesül az aadrenerg hatás. Mivel a kokain
cocaethylen aktív metabolitja - mely a májban
ke- Letkezik- fokozottabb vazokonstrikciós
hatással bír, és felezési ide- je is hosszabb (60
perc vs. 150 perc), ezért kokain fogyasztást
kö- vetoen órákkal is kialakulhat
vazokonstrikció.
17
Tachycardia, hypertensio

• Emelkedett katekolamin szint okozza
• Az emelkedett ß-adrenerg tónus emeli a
  szívfrekvenciát, csökkenti a diasztóle idejét,
  növeli a myocardium oxigén igényét, melyek
  következménye ritmuszavar

18
Terápia

• normál AMI esetén a ß-blokkolók használata
  javasolt
• Kokain okozta AMI esetén adásuk kontraindikált
• a- antagonisták adása javasolt (Regitine)

Propranolol indukálta ß blokád csökkenti a
véráramlást a fokozott a stimuláció miatt. Egyéb
ß blokkolók adásától sem várhatunk hasznot.
Ca-csatorna gátlók adása javasolt. Hatásuk még
nem tisztázott, de a klinikai tapasztalatok ezt
mutatják.
19
Hypoxia

• hypoventillatio
• aspiráció
• pneumonia
• kardiogén tüdoödémainert gázok
• inert gázok
• bronchospasmus
• alveolaris bevérzések
• pneumothorax
• cellularis hypoxia
• nem kardiogén tüdoödéma

20
CO MÉRGEZÉS

• színtelen, szagtalan, nem irritáló gáz
• bármely széntartalmú anyag tökéletlen égésébol
  keletkezik (füst, kipufogó gáz, cigaretta)

21
TOXICITÁS MECHANIZMUSA

• 250-szer nagyobb affinitással kötodik a
  hemoglobinhoz, mint az oxigén, így a vér
  oxigénszállító kapacitása csökken, oxyhemoglobin
  dissociációs görbe balra tolódik
• gátolja a sejtekben a citokróm oxidázt

22
TOXIKUS DÓZIS

• 1200 ppm egészséget veszélyezteto mérgezést okoz
• munkahelyi limit 25 ppm

23
TÜNETEK

• fejfájás, zavartság, hányinger, (szívbetegeknél
  angina, esetleg miokardiális infarktus)
• alsó végtagi izomgyengeség, vizelési, székelési
  inkontinencia, gondolkodási nehézség, kóma,
  görcsök, szívritmuszavar, hypotonia, halál

24
TÜNETEK- KRÓNIKUS MÉRGEZÉS

• fejfájás, hányinger, hányás, hasi fájdalom,
  gyengeség, intellektuális hanyatlás,
  paresztéziák, látási zavar
• laboreltérések vvt, fvs ?
• angina, EKG eltérések repolarizációs zavar
• COPD tünetei

25
MÉRGEZÉS FOKOZATAI

• ENYHE - COHb lt 30-
• - általános tünetek
• KÖZEPES -COHb 30-40
• - általános tünetek,
  markáns
• szív és CNS eltérések
  nélkül
• SÚLYOS - COHb gt 40 és/vagy
• szív és CNS tünetek,
  függetlenül a COHb szinttol
  

26
KEZELÉS

• supportív th. légút- és vénabiztositás
• decontamináció
• antidótum 100 oxigén belélegeztetése 6 óráról
  1 órára csökkenti a COHb féléletidejét
• hyperbarikus oxigén - 100 oxigén, 2-3 atm
  nyomáson a COHb féléletideje 20 percre csökken
  

27
CO2 MÉRGEZÉS

• színtelen, szagtalan, a levegonél nehezebb gáz
• erjedési folyamatoknál keletkezik
• tipikus elofordulás borospincékben, osszel,
  a must erjedésekor
• 10-20 -s telítettség esetén már veszélyes

28
HATÁSMECHANIZMUSA

• kémiai hatása nincs, nem mérgezo
• belégzése hipoxiát, fulladást okoz

29
TÜNETEK

• enyhe eset fejfájás, szédülés, fülzúgás,
  tachycardia, tachypnoe, hányinger, gyengeség,
  aluszékonyság
• súlyos eset elobbiek, valamint központi
  idegrendszer izgatása, majd bénítása ?
  légzésbénulás, halál

30
TERÁPIA

• a mérgezett megfontolt kimentése
• O2 inhaláció
• szupportív terápia

31
KLÓRGÁZ MÉRGEZÉS

• szúrós szagú gáz
• fertotlenítésre, fehérítésre, mutrágya gyártásra
  használják
• igen gyakori háztartási baleset hypo- és
  sósavtartalmú tisztítószerek összeöntése során
  keletkezik

32
TOXIKUS HATÁS

• a légutak nyálkahártyáin vízzel sósavat képez,
  mely erosen irritáló hatású

33
TÜNETEK

• száraz ingerköhögés, nehézlégzés, cyanosis,
  orrfolyás, könnyezés, mellkasi fájdalom,
  tüdoödéma, pneumonitis
• súlyos esetben glottis és bronchusgörcs, fulladás
  

34
TERÁPIA

• kimentés a gáztérbol
• tünetileg köhögéscsillapitás
• fájdalmas nyálkahártyákra helyi érzéstelenités
  (Lidokain)
• Calcium- gluconikum( Calcimusc 10 ?)
• steroid(SoluMedrol, Di-Adreson)
• lélegeztetés
• ágynyugalom

35
Lehelet szaga

• Aceton aceton, isopropyl alkohol
• Keseru mandula cianid
• Fokhagyma arzén, organofoszfát
• Rothadt tojás HS

Hazai szájápolási kultúra a béka feneke alatt van
!!
36
EKG

• minden betegrol kötelezo 12 elvezetéses EKG
  vizsgálat
• észlelt ritmuszavar esetén folyamatos
  monitorizálás
• állandó CPR elérhetoség

37
Labordiagnosztika

• célszeru csomagokban gondolkozni
• HbCO, MetHb
• ASTRUP
• vizelet myoglobin
• se osmolalitás
• osmolar gap
• anion gap

38
Képalkotó diagnosztika

• Rtg felvételek
• UH
• Doppler
• CT

39
Endoszkópia

• GI dekontamináció-endoszkópos gyomormosás
• marószer ivását követoena nyelocso, gyomor,
  duodenum statusának felmérése
• GI dekontamonációt követo iatrogen sérülések
  diagnosztikája

40
Tünetek

• felmaródások, nekrózisok a szájban, garatban
• retroszternális, epigasztriális fájdalom
• akut hasi tünetek
• stridoros légzés, légzési elégtelenség
• lecsurgási nyomok

41
Kötelezo

• a megfelelo fájdalomcsillapítás
• shocktalanítás
• légzési elégtelenség esetén korai intubálás,
  tracheotomia, lélegeztetés
• súlyos maródás esetén centrális véna biztosítása
  /lehetoleg 3 lumenu kanüllel/

42
TILOS

• Gyomormosás
• A szer semlegesítése
• Tej itatása
• Orvosi szén adása
• Hánytatás

43
(No Transcript)
44
Toxikológiai laborvizsgálatok

• ágy mellett végezheto vizsgálatok
• labor igényu vizsgálatok

Ismerve magunkat orvosokat szinte csak a
gyorsteszteket javasolom. Ha már kémcso és
vegyszer is kell az analízishez akkor baj van.
45
Gyorstesztek

• benzodiazepinek (BZD) 300 ng/ml
• barbiturátok (BAR) 300 ng/ml
• ópiátok (MOR) 300 ng/ml
• triciklikus antidepresszánsok (TCA) 1000 ng/ml
• tetrahidro-cannabinol (THC) 50 ng/ml
• amphetamin (AMP) 1000 ng/ml
• metamphetamin (M-AMP) 1000 ng/ml
• methadone (MTD) 300 ng/ml
• phencyclidine (PCP) 25 ng/ml

46
Ezen teszteken kívül osztályunkon az alábbi
gyorsteszteket használjuk

• Terhességi teszt
• Procalcitonin
• Széklet vér gyorsteszt
• HIV
• Hepatitis gyorstesztek
• Tuberkulózis gyorsteszt
• Helicobacter pylori gyorsteszt

47
Osmolar gap
Emelkedett osmolar gap

• Mért-kalkulált osmolalitás
• Normál-5-5
• Kalkulált osmolalitás 2xNa
• v.glukóz/18BUN/2.8290mOsml/l
• Na meq/l, glukóz, BUN mg/dl

• Aceton
• Ethanol
• Ethyl éter
• Glikolok
• Isopropyl alkohol
• Mannitol
• Methanol
• Veseelégtelenség
• Alkoholos ketoacidózis
• Diabéteszes ketoacidózis
• Laktát acidózis

48
Disulfiram-ethanol kölcsönhatás

• Kipirulás
• Fejfájás
• Légszomj
• Szédülés
• Hányinger
• Orthosztatikus hipotenzió

Th. tüneti
49
Anion gap
Emelkedett anion gap acidózis

• Acetaminophen
• Béta adrenerg szerek
• CO
• Cianid
• Hidrogén szulfid
• Vas
• INH
• Szalicilátok
• Theophyllin
• Etilén glikol
• Savak
• Formaldehid
• Ibuprofen
• Valproa sav
• Methanol

• Anion gapNa-Cl-HCO3
• Normál 8-12 meq/l

50
Az etilénglikol sorsa a szervezetben
ADH alkohol dehidrogenáz ALDH aldehid
dehidrogenáz
KEZELÉS -etanol adása -Fomepizol
adása -hemodialízis
TÜNETEK -sav-bázis háztartás zavara -tudatzavar -v
eseelégtelenség
ADH inhibítor
51
Vércukor szint
hyperglikémia
hypoglikémia

• Béta2 adrenerg szerek
• Koffein
• Kortikoszteroidok
• Diazoxid
• Glukagon
• Theophyllin
• Thiazide diuretikumok

• Ethanol
• Inzulin
• Orális antidiabetikumok
• Propranolol
• Szalicilát
• Valproa sav
• Veseelégtelenség
• Májelégtelenség
• Koplalás

52
seK
hyperkalemia
hypokalemia

• Alfa adrenerg szerek
• ACE inhibitorok
• Béta blokkolók
• Digitálisz
• Fluorid
• Lithium
• Kálium
• Veseelégtelenség
• Rhabdomyolízis

• Bárium
• Béta adrenerg szerek
• Koffein
• Diuretikumok
• Epinephrin
• Theophyllin
• Szerves oldószerek

53
seNa
hypernatremia
hyponatremia

• Lactulose
• Lithium
• Mannitol
• Gasztroenteritisz
• Na túladagolás
• Valproa sav

• Túlzott sörfogyasztás (4l/nap)
• Diuretikumok
• Iatrogen folyadék terhelés
• Amytriptyline
• Phenothiazin
• SIADH
• Oxytocin

54
Vesefunkciós értékek
Veseelégtelenséget okozhatnak

• Acetaminophen
• Amanita phalloides
• NSAID
• Bromátok,klorátok
• Klórozott hidrocarbonok
• Cortinarius sp. Gombák
• Cyclosporin
• Etilén glikol
• Nehéz fémek
• Arzén
• Amphetamin
• Cocain
• Hyperthermia
• Phencyclidine
• Status epilepticus
• Strychnine

direkt nefrotoxikus hatás
hemolysis
rhabdomyolysis ( CPK )
55
Májfunkciós értékek
Májkárosodást okozhatnak

• Acetaminophen
• Amanita phalloides
• Arzén
• Klórozott hydrocarbonok
• Réz
• Ethanol
• Halothane
• Vas
• Nitrózamin
• Fenol
• Foszfor
• Thallium
• Valproa sav

56
(No Transcript)
57
Phalloides szindróma

• gyilkos galóca

58
toxinjai

• amanitin
• falloidin
• virotoxin

olyan oligopeptidek, melyeket a szervezet nem tud
lebontani, a sejtekben a DNS-tol függo RNS
polimeráz gátlásán alapul, így a sejtekben
megszunik a fehérjeszintézis
59
tünetek

• gasztroenteritisz a gomba elfogyasztása után
  14-24 órával
• látszólagos remissziós fázis 24-72 órán belül
• máj- és veseelégtelenség kialakulása 3-6 nappal a
  fogyasztás után

Toxikus dózis 0,1 mg/kg
60
terápia
A terápia tele van may be-vel

• dekontamináció
• penicillin 1 ME/kg/nap
• Sylmarin 20-50 mg/kg
• Fluimucil antidot. 5g/nap
• lactulose
• neomycin
• szupportív terápia
• májtranszplantáció
• hemoperfúzió

• fontos a megfelelo folyadékpótlás
• parenterális kalóriabevitel
• szupportív terápia
• IGEN MAGAS KÖLTSÉGIGÉNY
• halálozás 15-40

61
Vizelet üledék

• Kálcium oxalát kristályok megjelenése utalhat
  etilénglikol mérgezésre

62
Sav-bázis háztartás zavarai
Respiratórikuis acidózis
Metabolikus alkalózis

• Ópioidok
• Szedatív-hipnotikumok
• Barbiturátok
• Botulizmus
• Tetanusz

• Diuretikumok
• Antacidok
• Penicillinek

63
Sav-bázis háztartás zavarai
Respiratórikus alkalózis

• Szalicilátok
• Szimpathomimetikumok
• Hypoxia
• Májelégtelenség
• Szív elégtelenség
• Korai szepszis
• Shock

64
Speciális toxikológiai ellátás

• dekontamináció
• forszírozott diurézis
• hemodialízis
• hemoperfúzió
• plazmaferezis

65
dekontamináció

• beteg lemosása
• hánytatás
• gyomormosás
• hashajtás
• bélmosás
• orvosi szén

66
Külso dekontamináció

• növényvédo szerek
• marószerek
• élosködok
• rádióaktiv szennyezodések
• elhanyagolt küllemu beteg

67
Hánytatás

• csak tiszta tudatú betegnél
• közvetlenül a méreganyag bevételét követoen
  (határido 60 perc)
• garat mechanikus ingerlése
• meleg (sós) víz itatása
• ipecacuana szirup

68
Gyomormosás

• csak életveszélyes mérgek bevétele esetén
• kontraindikáció
• nem biztosított légutak
• hidrocarbon mérgezés
• vérzés veszélye esetén
• perforáció veszélye esetén
• marószer mérgezés

bal oldalfekvo Trendelenburg helyzetben, 36-40
Ch vastag síkosított szonda,, melyet szájon át
vezetünk le, 2-300 ml testmeleg vízzel, a mosást
addig kell folytatni míg a mosófolyadék tiszta
nem lesz
69
Gyomormosás

• Gyomor ürülését késleltetik
• aszpirin
• vaskészítmények
• barbiturátok
• anticholinerg szerek

• Csökkentik a bélrendszer motilitását
• ópiátok
• atropin
• antidepresszánsok
• phenytoin

Ezen esetekben 1 órán túl is indokolt lehet a
gyomormosás
70
Hashajtás

• nincs szerepük a mérgezett betegek ellátásában
• súlyos mellékhatások
• elhúzódó hasmenés
• dehidráció
• ion zavarok

71
Bélmosás

• Indikáció
• enteroszolvens gyógyszerek
• vaskészítmények
• body packers
• verapamil
• theophyllin
• ampicillin
• aspirin
• lithium
• paraquat
• növényi magvak
• arzén

72
Bélmosás

• duodenumba v. jejunumba levezetett szondán
  keresztül
• 1500-2000 ml/h polietilén glikol
• elotte és alatta metoclopramide adása jav.
• a beteg folyadék és ion háztartását nem zavarja

73
Orvosi szén

• általános antidótum
• adagja 1g/kg
• kontraindikáció
• nem biztosított légutak
• vérzés veszélye
• perforáció veszélye
• marószer mérgezés

74
Orvosi szén

• Ismételt 2-4 óránkénti adása javasolt
• carbamazepin
• digoxin
• nadolol
• barbiturátok
• gluthethimid
• theophyllin mérgezés esetén

75
Forszírozott diurézis

• Vizelet savanyítás
• amphetamin
• kinin
• koffein
• lidokain
• theophyllin
• TCA mérgezés esetén

• Vizelet lúgosítás
• barbiturát
• metanol
• szalicilát

nátrium bikarbonát
ammónium klorid arginin hidroklorid
76
Hemodialízis
részecskék eltávolítása

• kismolekula súlyú /500 D-ig/
• víz oldékony
• kismegoszlási teru
• alacsony fehérje kötödésu
• alacsony endogén clearance-ü szerek esetén

77
(No Transcript)
78
Hemoperfúzió

• kis megoszlási terü
• kis fehérje kötodésu
• alacsony endogen cleraenc-ü szerek esetén, melyek
  kötodnek a kapszula anyagához

• -nagy felületu szuro
• -jól abszorbeál
• -vizet és elektrolitot nem befolyásol

79
(No Transcript)
80
Plazmaferezis

• Magas fehérjekötodésu szerek esetén pl.
• kígyóméreg
• amytriptyllin
• Ca-antagonisták
• amanita phalloides

81
Antidotárium

• lényegesen több méreg van mint amennyi antidótum
• valamennyi antidótum tartása csak centrum számára
  javasolt
• igen drága némelyik
• egyedi import igényu számtalan
• akkor igényelni késo amikor szükség van rá

82
(No Transcript)
83
(No Transcript)