1
Újdonságok a hypertonia terápiájában
Dr. med. habil. Barna István
egyetemi docens
Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Belgyógyászati
Klinika, Budapest
2
Újdonságok a hypertonia terápiájában
Dr. med. habil. Barna István Semmelweis Egyetem
I.sz. Belgyógyászati Klinika 2010. Június
4. XV. Debreceni Nephrológiai Napok
3
Effect of Antihypertensive Treatment (n 10)
MAP (mmHg)
Start of treatment
GFR (ml/min/1.73 m2)
Albuminuria (?g/min)
Parving et al., Lancet 1983
4
KEZELÉS CÉLJA EREDMÉNYESSÉGE
5
2009 ESH/ESC Guidelines BP Thresholds / Targets
(mmHg)
General HT population 140/90 lt 140/90
High risk patients (CAD/Cerebrovasc.
disease/ Diabetes/Renal dysfunction) 130/85 lt
130/80
Threshold Target
Concept of flexible threshold/target for
treatment in relation to total CV risk
6
Ajánlott célvérnyomásértékek
7
CV események gyakorisága az elért vérnyomásérték
függvényében (SBP/DPB) nagy kockázatú betegekben
8
MELYIK SZERREL?
9
(No Transcript)
10
Az antihypertensiv szer kiválasztása

• Mivel sok betegnek egynél több gyógyszert kell
  szedni, az elsoként választott készítményre
  gyakran NEM érdemes túlzott hangsúlyt fektetni.
• Sok esetben evidenciák szólnak egyes gyógyszerek
  más gyógyszerekkel szembeni alkalmazása mellett,
  gyógyszeres terápia indítása vagy kombinációs
  kezelés esetén.

11
Az antihypertensiv szer kiválasztása

• A gyógyszer mellékhatásaira figyelni kell, mert
  azok a non-compliance legfontosabb okai.
  Mellékhatások tekintetében a gyógyszerek nem
  ekvivalensek
• A vérnyomáscsökkento hatás lehetoleg 24 órás
  legyen. Ezt ellenorizni lehet a rendeloi vagy
  otthoni vérnyomásméréssel, vagy ABPM-el.
• Elonyben részesülnek azok a gyógyszerek, amelyek
  24 órás hatással és napi 1x adagolással bírnak,
  mert az egyszerubb kezelés jobb compliance-t
  eredményez.

12
A hypertonia kezelése az MHT és az ESH-ESC
2009-es irányelvei alapján
ELSOKÉNT VÁLASZTHATÓ GYÓGYSZERCSOPORTOK

• Diuretikumok
• Béta-blokkolók
• Kalciumcsatorna blokkolók
• ACE-gátlók
• Angiotenzin-II 1-es típusú receptor blokkolók

NEM ELSOKÉNT VÁLASZTHATÓ GYÓGYSZERCSOPORTOK

• Alfa-1 adrenerg receptor gátlók
• Imidazolin-1 receptor agonisták
• Alfa-1 adrenerg és béta-receptor blokkolók
• Centralis alfa-2 receptor agonista
• Centralis alfa-2 agonista és perifériás alfa-1
  rec. gátló
• Direkt vasodilatátor

13
Antihypertensiv szerek és vérzsírok
1.) Kedvezo hatásúak Alpha1 receptor
antagonisták ACEi 2.) Neutrális
hatásúak alphabeta receptor antagonisták ACEi
ARB CCB direkt vasodilatorok indapamide 3.)
Kedvezotlen hatásúak BBL (carvedilol?
nebivolol?) thiazide diuretics (higher doses, ?
25 mg)
14
Antihypertensiv szerek - inzulin rezisztencia
1) Kedvezo (Inzulin rezisztencia csökken) ACE -
inhibitorok AT1 receptor antagonisták
(telmisartan gt irbesartan gtlosartan gt
valsartan) ?1 - adrenoceptor antagonisták
(prazosin, doxazosin, carvedilol
I1 receptor
agonisták (moxonidine, rilmenidine) 2)Neutralis
hatásúak CA- antagonisták (or mildly
) indapamid direkt vasodilatorok 3)
Kedvezotlen (Inzulin rezisztencia
növekszik) thiazide diuretikum (? 25 mg feletti
dózisban) ? - blokkolók (kivéve carvedilol és
nebivolol)
15
Antihypertensiv szerek és testsúly

• 1.) Kedvezo hatásúak
• I1 agonisták (humán?)
• DIU (?)
• 2.) Neutrális hatásúak
• DIU
• CCB
• ACEi
• ARB
• Alfa1-receptor antagonisták
• Alfa2 receptor agonisták
• 3.) Kedvezotlen hatásúak
• -Béta receptor antagonisták
• (metoprololgtcarvedilol)

16
MONOTERÁPIA? KOMBINÁCIÓS KEZELÉS? FIXKOMBINÁCIÓS
KEZELÉS?
17
A megfigyelt és a várt további vérnyomáscsökkento
hatás egy szer hozzáadása vagy a dóziskétszerezés
esetén gyógyszercsoportok szerint
Wald DS et al., Am J Med 2009122290.
18
Kombinációs kezelés I.

• A legtöbb beteg esetében hatékony
  vérnyomáskontroll eléréséhez legalább két
  vérnyomáscsökkento szer kombinációja szükséges.
• Az ajánlott terápiás stratégia szerint az
  elsoként adott szert más csoportba tartozó
  szerrel javasolt kiegészíteni, kivéve, ha az elso
  szer mellékhatás miatt nem adható tovább vagy nem
  okozott vérnyomáscsökkenést.
• (3) A kombináció alkalmazása a kezelés
  megkezdésekor is elonyös lehet.
• (4) A fix dózisú kombinációk elonyben
  részesíthetok, mert a kezelés egyszerusítése
  elonyös a terápiahuség szempontjából.

Mancia,G et al. Reappraisal of European
guidelines on hypertension management ESH Task
Force document. J.Hypertens. 2009 2721212158
19
Kombináció - kérdojelek
Kacs diuretikumok, indapamid, Aldoszteron
antagonista?
Thiazide diuretics
Angiotensin receptor antagonists
ß-blockers
Minden béta blokkoló egyforma?
ARB-k egyformák?
Calcium antagonists
a- blockers
Dihydropyridinek Non-Dihydropyridinek?

• Centralis szerek, a2 agonists? I1 agonists?
• Renin antagonisták

ACE inhibitors
ACE-ik egyformák?
The preferred combinations in the general
hypertensive population are represented as thick
lines. The frames indicate classes of agents
proven to be beneficial in controlled
intervention trials
20
A vérnyomáscsökkento gyógyszerek elonyben
részesítendo kombinációi
Thiazid diuretikum
ACCOMPLISH ADVANCE HYVET ASCOT ONTARGET
AT1-receptor antagonista
Calcium antagonista

• Fokozott antihypertensiv hatás
• CV védelem
• Optimális tolerabilitás

ACE inhibitor
Mancia,G et al. Reappraisal of European
guidelines on hypertension management ESH Task
Force document. J.Hypertens. 2009 2721212158
21
A vérnyomáscsökkento gyógyszerek elonyben
részesítendo kombinációi
Thiazid diuretikum
HF
AT1-receptor antagonista
BBL
AP
HF post MI
Calcium antagonista

• Fokozott antihypertensiv hatás
• CV védelem
• Optimális tolerabilitás

ACE inhibitor
Modified from Mancia,G et al. Reappraisal of
European guidelines on hypertension management
ESH Task Force document. J.Hypertens. 2009
2721212158
22
A terápiás stratégia alapjai gyógyszeres kezelés
A hypertoniabetegség felnottkori és gyermmekkori
kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei.
Szerk. Kiss I., Magyar Hypertonia Társaság,
2009. Hypertonia és Nephrologia 2009 13 (S2)
81-168.
23
Kombinációs kezelés

• A bétareceptor-blokkolódiuretikum kombináció
  tartós alkalmazásakor gyakrabban fejlodik ki új
  diabetes, ezért leszámítva azokat az eseteket,
  amikor e kombináció más okból szükséges, a
  diabetes szempontjából fokozott kockázatú betegek
  (pl. prediabetes, metabolikus szindróma) esetében
  adása kerülendo.

Mancia,G et al. Reappraisal of European
guidelines on hypertension management ESH Task
Force document. J.Hypertens. 2009 2721212158
24
Mikor kezdjük a kezelést kombinációval?
- ha a vérnyomás gt 20/10 Hgmm-rel magasabb,
mint a célérték - ha eleve több antihypertensiv
szer adása indikált

• Hypertonia és társbetegség/célszerv
• - diabetes mellitus
• metabolikus syndroma
• - chr. parenchymalis vesebetegség
• - post-stroke állapot
• koronaria betegség
• szívelégtelenség

25
Melyik kombinációt?
26
Cardiovascular Events in Patient Subgroups
27
Perindopril/indapamide prevents nephropathy
progression and promotes nephropathy regression
NNT
P value
Per-ind vs placebo (change in event rate)
End point
Progression of nephropathy
20
lt0.0001
-21
All renal events
18
lt0.0001
-21
Progression of gt 1 albuminuria stage
lt0.0001
-22
New-onset microalbuminuria
16
97
0.0027
-31
New-onset macroalbuminuria
Regression of nephropathy
19
0.0017
16
Regression of gt 1 albuminuria stage
16
0.0059
15
Regression to normoalbuminuria
Per-ind, perindopril/indapamide combination
De Galan BE et al. J Am Soc Nephrol
200920883-892.
28
ACCOMPLISH vizsgálat Vérnyomáscsökkenés (CaA
vs.diu)
Átlagos vérnyomás a követés során ACEi/HCTZ
132,5/74,4 Hgmm ACEi/amlodipin 131,6/73,3
Hgmm Átl. Különb.. 0,9/1,1 Hgmm (plt0,001)
Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al.
Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide
for hypertension in high-risk patients N Engl J
Med. 2008359(23)2417-28.
29
ACCOMPLISH vizsgálat II.Összetett
cardiovascularis primer végpont elérése
RR 20
(HR 0,80 95 CI 0,72-0,90 plt0,001)
Hónapok
Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al.
Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide
for hypertension in high-risk patients N Engl J
Med. 2008 Dec 4359(23)2417-28
30
A vizsgálat Nemzetközi, multicentrikus,
randomizált, kettos vak, placebo-kontrollált Bevá
lasztási kritériumok
Kizárási kritériumok Életkor 80 év vagy
idosebb Álló helyzetben mért szisztolés
vérnyomás lt 140mmHg Szisztolés
vérnyomás160-199 Hgmm Stroke 6 hónapon belül
diasztolés vérnyomáslt110 Hgmm, Demencia Beleegyez
o nyilatkozat Mindennapos ápolási
igény Elsodleges végpont Mindenfajta stroke
(halálos és nem halálos)
A vérnyomás célértéke 150/80 Hgmm
(hónap)
A vizsgálatot ido elott leállították
ClinicalTrials.gov NCT00122811 Treatment of
Hypertension in Patients 80 Years of Age or
Older.NS. Beckett, R. Peters, AE. Fletcher, et
al. N Engl J Med.2008358 10.1056/NEJMoa0801369
published at www.nejm.org on March 31, 2008
31
HYVET Vizsgálat Nagyon idos (gt 80 év)
hypertoniás betegek
Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al.
Treatment of hypertension in patients 80 years
of age or older. N Engl J Med. 2008 May
1358(18)1887-98
32
Vérnyomáscsökkento kezelés nagyon idos (gt80 év)
életkorban

• A HYVET vizsgálat eredményei szerint a
  vérnyomáscsökkento kezelés hatása 80 éves kor
  felett is elonyös, ezért a gyógyszeres kezelést a
  80. életév betöltése után is folytatni kell, vagy
  monoterápiával meg kell kezdeni, amit szükség
  szerint második szerrel egészíthetünk ki.
• A betegek állapotának szoros követése javasolt a
  kezelés beállítása során és azt követoen is.

Mancia,G et al. Reappraisal of European
guidelines on hypertension management ESH Task
Force document. J.Hypertens. 2009 2721212158
33
Célvérnyomásérték
Dózisfeltitrálás hatása fix kombináció
alkalmazásakor
Mourad JJ, Le Jeune S Curr Med Res Opin 25(9),
2271-2280,2009
34
Bal kamra tömegindex változása
Dózisfeltitrálás hatása fix kombináció
alkalmazásakor
Mourad JJ, Le Jeune S Curr Med Res Opin 25(9),
2271-2280,2009
35
Albumin excretiós ráta változása
Dózisfeltitrálás hatása fix kombináció
alkalmazásakor
Mourad JJ, Le Jeune S Curr Med Res Opin 25(9),
2271-2280,2009
36
Kombinációs kezelés

• Klinikai vizsgálatokban a végpontok számát
  elsosorban az alábbi kombinációk csökkentették
• - diuretikumACEI,
• - diuretikumARB,
• - diuretikumCCB,
• - ACEI CCB
• -ARBCCB
• Elsosorban ezek a kombinációk javasoltak

Mancia,G et al. Reappraisal of European
guidelines on hypertension management ESH Task
Force document. J.Hypertens. 2009 2721212158
37
További lehetséges fix kombinációk

• Antihypertenzív (ACE-i/ARB CaA Diu/inda)
• Antihypertensív Statin
• Antihypertensív Insulin Sensitizer
• Antihypertensive Aspirin
• Polypill?

38
Cumulative Incidence of Discontinuation of
Initial Antihypertensive Monotherapy over 1 Year
(Lombardia Data-base n 445,356)
Diuretics Beta-blockers Alpha-blockers Calcium
channel blockers ACE-inhibitors Angiotensin-rece
ptor blockers
1.83 (1.81-1.85) 1.64 (1.62-1.67) 1.23
(1.20-1.27) 1.08 (1.06-1.09) 0.92 (0.90-0.94)
0.5
1.0
2.0
-

Corrao, Zambon, Parodi, Poluzzi, Baldi, Merlino,
Cesana, Mancia, J Hypert 2008 26 819-824
39
ONTARGET - CV események
1.07 (0.94-1.22) 0.91 (0.79-1.05) 1.12
(0.97-1.28)
MI (n 853) Stroke (n 774) CHF (n
748) (hospitalization)
0.5
1.0
2.0
Favours ramipril
Favours telmisartan
New Engl J Med 2008 358 1547
40
ONTARGET
Telmisartan (vs ramipril) Telmisartan
ramipril (vs ramipril)
Same efficacy Better tolerability Same
efficacy Worse tolerability
Efficacy/Tolerability ratio better Efficacy/Tole
rability ratio worse
41
Terápiahuség a különbözo kezelések során
Percentage of patients on therapy
Data collected from various studies performed
with the MEMS device 2009
42
Time to treatment discontinuation in ONTARGET
greater persistence with telmisartan 80mg than
ramipril 10mg
43
Összefoglalás
44
Ajánlott kezelés
Célszervkárosodás
Klinikai állapot
Demographia/Egyéb
LVH ? ACEI/CA/ARB Asympt. Atheroscl. ?
CA/ACEI Microalbuminuria ? ACEI/ARB Renal
dysfunction ? ACEI/ARB
Diabetes ? ACEI/ARB Previous MI ?
BB/ACEI/ARB Angina ? BB/CA CHF ?
D/BB/ACEI/ARB/Antialdo AF (permanent) ?
BB/non-DHCA AF (recurrent) ? ARB/ACEI Peripheral
Artery Disease ? CA ESRD ? ACEI/ARB/Loop D Met.
Syndrome ? ACEI/ARB (CA) ISH ? D/CA Previous
stroke ? Any BP lowering agent
Nem ? no preference Életkor ? ACEI/DIU/CA Rassz ?
D/CA Terhesség ? CA/MD/BB
45
És a jövo?

• Az otthoni vérnyomásmérések számának növelése
• A célvérnyomást elérok számának növelése
• A nagy rizikójú esetek agresszív kezelése
• Az idos betegek szisztolés vérnyomásának
  csökkentése
• A nem gyógyszeres kezelés helyes alkalmazása
• Optimális gyógyszerválasztás
• A gyógyításban a beteg és orvos együttmuködés
  javítása

46
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET