Atendimento do Paciente Idoso para o M

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Atendimento do Paciente Idoso para o Médico de
Família e Comunidade
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Região Sudeste Indicadores Demográficos
Implícitos na Projeção da População 1991-2030
Esperança de Vida ao Nascer 1991 2000 2010 2020 2030
Total 68,83 71,99 74,88 77,30 79,26
Homens 64,46 67,90 71,00 73,64 75,81
Mulheres 73,72 76,28 78,95 81,15 82,88
Esperança de Vida aos 60 Anos 1991 2000 2010 2020 2030
Homens 17,43 19,07 19,99 20,88 21,70
Mulheres 20,85 22,59 23,85 25,00 26,01
Fonte IBGE Projeção da População do Brasil por
sexo e idade para o período 1980-2050-Revisão 2004
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• Cuidado integral
• Independência
• Autonomia
• Funcionalidade
• Qualidade de Vida

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• Comorbidades
• Sobreposição de sintomas e causas
• Sintomas atípicos
• Omissão de sintomas
• Mitos do que é normal para idade

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• Reserva funcional
• Senescência e Senilidade
• Envelhecimento Usual X Envelhecimento Bem Sucedido

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• 5 Is da GERIATRIA
• IATROGENIA
• INSTABILIDADE (e Quedas)
• IMOBILIDADE
• INSUFICIÊNCIA (Cerebral)
• INCONTINÊNCIA (Urinária e Fecal)

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Iatrogenia

• Efeito indesejado manifestado pelo paciente que
  não decorre da história natural de sua doença
• 2 X mais freqüentes nos idosos
• 30 a 40 idosos internados
• Fatores contribuintes
• Menor reserva funcional
• Maior nº de patologias
• Maior nº de procedimentos
• Maior nº de drogas usadas

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IATROGENIA

• Doenças ou complicações iatrogênicas, são aquelas
  decorrentes da intervenção do médico e/ou da
  equipe, seja esta intervenção certa ou errada,
  mas da qual resultam conseqüências prejudiciais
  para a saúde do paciente (Carvalho-Filho e col.,
  1996).

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IATROGENIA

• Exemplos
• Erro médico
• Negligência
• Efeitos secundários a tratamentos
• Efeitos colaterais de medicações

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Reações Adversas a Drogas

• Constituem a principal causa de iatrogenia em
  todas as faixas etárias
• 3 a 7 X mais observadas em idosos
• Prevenção
• Diagnóstico correto das afecções
• Avaliação do estado nutricional
• Avaliação de função hepática e renal
• Emprego da menor dosagem necessária
• Utilização do menor nº de drogas possível

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Farmacocinética

• EXCREÇÃO
• ? Clearance de creatinina de 50 (dos 25 aos 85
  anos), mesmo sem alterar a creatinina sérica
• Importância
• Drogas com baixo Índice Terapêutico
• IT Dose efetiva/ Dose letal
• Ex digoxina, cimetidina, aminoglicosídeos
• Efeitos podem ocorrer, se não diminuir a dose

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Farmacocinética

• EXCREÇÃO
• Importância de calcular o clearance estimado
• (Fórmula de Cockcroft e Gault)
• (140 IDADE) x PESO
• ---------------------------------
  (x 0,85 fem)
• CREATININA x 72

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ALGUMAS INTERAÇÕES DROGA-DOENÇA IMPORTANTES NOS PACIENTES IDOSOS ALGUMAS INTERAÇÕES DROGA-DOENÇA IMPORTANTES NOS PACIENTES IDOSOS ALGUMAS INTERAÇÕES DROGA-DOENÇA IMPORTANTES NOS PACIENTES IDOSOS
Doença Droga Efeitos Adversos
Demência Drogas psicotrópicas, levodopa anticonvulsivantes ? confusão, delirium
Glaucoma Drogas antimuscarínicas Glaucoma agudo
ICC Beta-bloqueadores, verapamil Descompensação ICC
Dist. da condução cardíaca Antidepressivos tricíclicos Bloqueio átrio-ventricular
Hipertensão AINH ? PA
Doença vascular periférica Beta-bloqueadores Claudicação intermitente
DPOC Beta-bloqueadores, opiáceos Broncoconstrição,depressão respiratória
IRC AINH, agentes contrastados, aminoglicosídeos IRA
Diabetes mellitus Diuréticos, prednisona Hiperglicemia
HPB Agentes antimuscarínicos Retenção urinária
Depressão ß-bloqueadores, AH ação central, álcool, corticosteróides benzodiazepínicos Precipitação ou exacerbação da depressão
Hipocalemia Digoxina Arritmia cardíaca
Doença ulcerosa péptica AINH, anticoagulantes Hemorragia gastrointestinal
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Morbidade das Reações Adversas a Drogas

• CASCATA IATROGÊNICA
• ? Riscos de complicações
• Ex IECA ? Belacodid ? BZD ? Queda
• tosse confusão

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Fatores de Risco para Reação Adversa a Drogas

• Polifarmácia (gt4 medicamentos) 3x gt risco
• ? exponencial com nº de medicamentos
• 2 drogas 8
• 5 drogas 50
• 8 ou drogas 100

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Prevenção de Iatrogenia Terapêutica

• PREVENÇÃO
• Revisar medicações para avaliar a necessidade e a
  eficácia. O uso crônico não necessariamente
  justifica o uso continuado.
• Considerar benefícios X efeitos colaterais antes
  de iniciar nova medicação
• Iniciar com doses baixas e ? lento (? toxicidade
  das drogas de 70-80)
• Assegurar-se de que os sintomas que requerem o
  tratamento não são devidos a outra droga

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Prevenção de Iatrogenia Terapêutica

• Usar tratamento medicamentoso apenas após as
  medidas não-farmacológicas
• Manter a posologia o mais simples e com menor nº
  de cps possível
• Checar hipotensão ortostática (efeito colateral
  mais comum em idosos)
• Evitar medicações para dormir
• Evitar anticolinérgicos e drogas com ação em SNC,
  que podem causar ou piorar alteração cognitiva

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Prevenção de Iatrogenia Terapêutica

• Pedir ao paciente trazer todas as medicações às
  consultas e reforçar as razões para o uso da
  droga, dosagem, freqüência e efeitos colaterais
• Monitorizar cuidadosamente medicações com baixo
  índice terapêutico insulina, warfarin, digoxina,
  fenitoína, teofilina, quinidina,
  aminoglicosídeos, lítio, nortriptilina. Lembrar
  que pode haver toxicidade mesmo com níveis
  terapêuticos normais (digoxina, fenitoína)!!!
• Atenção para interações medicamentosas
• Evitar o excesso de tratamento

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A Consulta Geriátrica
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• Anamnese
• Preservar a autonomia do paciente, sem excluir
  a família ou o acompanhante

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• Elementos da Anamnese Básica
• Início QD, ISDA, Antecedentes, Revisão de
  Problemas
• O que mais o perturba?
• Revisão sistemática

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• ISDA
• Geral alterações de peso
• Distúrbios de dentição, mastigação, xerostomia,
  disfagia
• Sociais pobreza, maus-tratos, morar só,
  isolamento emocional
• Neuro-Psíquicas Depressão, Demência, Delirium
• Clínicas ICC, DPOC, hipertireoidismo,
  neoplasias, hipercalcemia, Parkinson
• Iatrogênicas medicamentos

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• Olhos/Ouvidos/Nariz
• Déficit visual, patologias oculares, FO
• Déficit auditivo
• Orofaringe
• Prótese dentária, higiene, mastigação, disfagia,
• odinogafia, sensação de corpo estranho,
  engasgos

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• Cabeça/Pescoço
• Pele e Anexos
• Cardiovascular
• Pulmonar
• TGI
• Hábito intestinal alterações, incontinência

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• TGU
• Hábito urinário incontinência
• Sexualidade uso de preservativo, uso de
  medicações
• Osteoarticular dor crônica, reabilitação

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• Neuro-Psiquiátrico
• Avaliação cognitiva
• Depressão
• Delirium
• Sono
• Sintomas neurológicos

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• Delirium
• Alteração da consciência, dificuldade de focar
  atenção, prejuízo cognitivo, pensamento
  desorganizado, podendo estar associado a
  distúrbio de percepção.
• Curto prazo de tempo
• Flutuação ao longo do dia

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• Causas
• Dist Hidroeletrolíticos
• Infecções
• Drogas
• Alt metabólicas
• Baixo débito
• Hipoxemia

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Medicamentos que podem causar o Delirium Medicamentos que podem causar o Delirium






anestésicos cardiovasculares
analgésicos antimicrobianos
antiasmáticos antiparkinsonianos
anticonvulsivantes corticosteróides
anti-histamínicos relaxantes musculares
anti-hipertensivos anticolinérgicos (in.psicotrópicos)
anestésicos cardiovasculares
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• Fatores Predisponentes
• Perda de referência de tempo e espaço
• Imobilidade
• Uso de sonda vesical
• Privação de sono
• Troca de quarto freqüente
• Hospitalização / Cirurgias

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• Avaliação Cognitiva
• Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
• Desenho do Relógio
• Fluência Verbal

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MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL
Orientação temporal (0-5) ANO ESTAÇÃO - MÊS DIA - DIA DA SEMANA Orientação espacial (0-5) ESTADO RUA - CIDADE - LOCAL ANDAR Registro (0-3) nomear VASO-CARRO-TIJOLO Cálculo- tirar 7 (0-5) 100-93-86-79-65 Evocação (0-3) três palavras anteriores VASO-CARRO-TIJOLO Linguagem 1 (0-2) nomear um RELÓGIO e uma CANETA Linguagem 2 (0-1) repetir NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ Linguagem 3 (0-3) siga o comando Pegue o papel com a mão direita, dobre-o ao meio, coloque-o em cima da mesa. Linguagem 4 (0-1) ler e obedecer FECHE OS OLHOS Linguagem 5 (0-1) escreva uma frase completa Linguagem 6 (0-1) copiar o desenho.                                            
TOTAL
39

• MEEM
• 18 para Analfabetos
• 21 para 1-3 anos de escolaridade
• 24 para 4-7 anos de escolaridade
• 26 para 8 ou mais anos de escolaridade

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• TESTE DO RELÓGIO

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• FLUÊNCIA VERBAL
• Animais
• Frutas
• Palavras começadas pela mesma letra
• Cortes
• 13 8 ou mais anos de escolaridade
• 9 até 7 anos de escolaridade

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• Depressão
• Sintomas atípicos
• Menos tristeza
• Sintomas somáticos, cognitivos

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(No Transcript)
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• DSM-IV
• Cinco (ou mais) dos sintomas estiveram
  presentes, durante o mesmo período de 2 semanas
  e, representam uma alteração, a partir do
  funcionamento anterior. Pelo menos um dos
  sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do
  interesse ou prazer
• Critérios Maiores
• Humor deprimido a maior parte do tempo
• Prazer e interesses diminuídos por qualquer
  atividade na maior parte do dia (anedonia)

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• Critérios Menores
• Perda ou ganho de peso, sem dieta, com diminuição
  ou aumento de apetite
• Insônia ou excesso de sono quase todos os dias
• Agitação ou retardo psicomotor (inquietação ou
  lentidão)
• Fadiga ou perda de energia quase todos os dias
• Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou
  inadequada quase todos os dias
• Dificuldade de concentração e capacidade
  diminuída de pensar ou indecisão quase todos os
  dias
• Pensamentos de morte recorrente, idéia de
  suicídio com ou sem plano específico para cometer
  suicídio

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• GDS
• Geriatric Depression Scale
• Versão de 15 ou 30 questões
• Rastreamento
• 0-5 Normal
• 6-10 Depressão Leve
• 11-15 Depressão Severa

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• GDS (Geriatric Depression Scale)
• 1. Está satisfeito(a) com sua vida? Sim ( )
  Não ( )
• 2. Interrompeu muitas de suas atividades? Sim (
  ) Não ( )
• 3. Acha sua vida vazia? Sim ( ) Não (
  )
• 4. Aborrece-se com freqüência? Sim ( )
  Não ( )
• 5. Sente-se bem com a vida na maior parte do
  tempo? Sim ( ) Não ( )
• 6. Teme que algo ruim lhe aconteça?
  Sim ( ) Não ( )
• 7. Sente-se alegra a maior parte do tempo? Sim
  ( ) Não ( )
• 8. Sente-se desamparado com freqüência? Sim (
  ) Não ( )
• 9. Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas
  novas? Sim ( ) Não ( )
• 10. Acha que tem mais problemas de memória que
  outras pessoas? Sim ( )Não ( )
• 11. Acha que é maravilhoso estar vivo(a)? Sim (
  ) Não ( )
• 12. Sente-se inútil? Sim ( )
  Não ( )
• 13. Sente-se cheio(a) de energia? Sim ( )
  Não ( )
• 14. Sente-se sem esperança? Sim
  ( ) Não ( )

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Avaliação Funcional

• ABVDs (Atividades
• Básicas de Vida Diária)
• alimentar-se
• vestir-se
• banhar-se
• cuidar da higiene
• mover-se
• continência

• AIVDs (Atividades Instrumentais de Vida Diária)
• lavar e cuidar do vestuário
• cozinhar
• limpar a casa
• fazer compras
• usar o telefone
• usar meios de transporte
• cuidar da medicação
• lidar com dinheiro

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• EXAME FÍSICO
• Fácies, marcha, equilíbrio, capacidade física
  funcional, auto-cuidado, vestimenta

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• Exame Físico Geral
• Peso, Altura, IMC (22-27)
• PA sentado
• FC
• FR

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Hipotensão Postural no Idoso

• Aferição da PA deitado
• Ficar em pé por 3 minutos
• Aferição da PA em pé
• Queda de 20 mmHg na PAS ou 10 mmHg na PAD.

54
Hipotensão Postural no Idoso

• Os valores obtidos pela avaliação de Hipotensão
  Postural não devem ser considerados para
  avaliação da HAS
• Para avaliação e ajuste da terapêutica da HAS,
  adotar o valor obtido sentado

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Hipotensão Postural no Idoso

• Desfechos
• Tontura / Vertigem
• Lipotímia / Síncope
• Quedas
• Isquemia
• Declínio Cognitivo
• Aumento de Morbi-Mortalidade

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Hipotensão Postural no Idoso

• MEDICAÇÕES
• Antipsicóticos Diuréticos
• IMAO Vasodilatadores
• AD Tricíclicos ß-bloqueadores
• Levodopa Bloq Canal de Cálcio
• Álcool IECA
• Nitratos

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Hipotensão Postural no Idoso

• Medidas não farmacológicas
• Hidratação
• Ajuste de sal na dieta, com cautela
• Meia-elástica
• Cabeceira elevada baroceptores
• Compensação da HAS

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Hipotensão Postural no Idoso

• Medidas não-farmacológicas
• Retirar drogas (descontinuar, substituir ou mudar
  doses)
• Evitar ambientes quentes
• Evitar esforços
• Cruzar as pernas, qdo sentado
• Exercício e condicionamento físico
• Educação para pacientes e familiares

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Hipotensão Postural no Idoso

• Qdo a HO é um achado assintomático, deve-se
  confirmar a mesma, em outras medições e
  considerá-la como fator de risco para diversos
  desfechos, como quedas e síncope, tratando a
  mesma com medidas não-farmacológicas

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• Cabeça/Pescoço linfonodos, tireóide
• Pele e Anexos exame detalhado
• Cardiovascular sopros carotídeo, cardíaco,
  aorta abdominal, periféricos
• Pulmonar ESC podem ser normais
• Abdome massa, Ao abdominal, protetores

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• Extremidades
• Neurológico
• Marcha

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• Promoção de Saúde
• Vacinação
• Avaliação Nutricional
• Atividade Física
• Rastreamento

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• Avaliação odontológica
• Avaliação oftalmológica
• Avaliação da audição
• Avaliação dermatológica

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• Família
• Familiograma
• Dinâmica
• Cuidador
• Rede de Suporte Social (MMRI)
• Recursos da Comunidade

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• Violência
• Abandono
• Questões Previdenciárias
• Estatuto do Idoso
• Conselho do Idoso

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• Cuidados Paliativos

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69

• Obrigada!!!!

70
Bibliografia Sugerida

• Cadernos de Atenção Básica
• Nº 19 - Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa
• http//pesquisa.bvs.br/telessaude/?colguideswher
  eMS
• Tratado de Geriatria e Gerontologia
• Elizabeth Viana de Freitas e cols
• 2ª Edição Editora Guanabara Koogan

71
Bibliografia Complementar

• Johnston BC Harper MG Landefeld SC. Geriatric
  Medicine. In Tierney LM McPhee SJ Papadakis
  MA. Current Medical Diagnosis and Treatment. 45th
  edition. McGraw-Hill, 2006.
• Jacob Filho W Amaral JR. Avaliação global do
  idoso manual da Liga do Gamia. Editora Atheneu,
  2005
• Jacob Filho W, Sitta MC. Terapêutica do Idoso
  Manual da Liga do GAMIA. Editora Rubio, 2008.
• Jacob Filho W. Geriatria. In Diagnóstico e
  tratamento, volume 2. Antonio Carlos Lopes (ed.).
  Editora Manole, 2006, 1ª edição.
• Site Geriatria HC/FMUSP
• www.geriatriahcusp.org.br