Rozpoznawanie i r

1
Rozpoznawanie i róznicowanie chorób alergicznych

• V rok

2
Nadwrazliwosc

• Obiektywnie powtarzalne objawy wywolane przez
  ekspozycje na okreslony bodziec, obecny w dawce
  tolerowanej przez zdrowe osoby.

3
(No Transcript)
4
Podzial nadwrazliwosci wg Gella Coombsa

• Typ I aktywacja komórek tucznych z udzialem
  swoistych IgE choroby atopowe
• Typ II reakcja cytotoksyczna- anemia
  hemolityczna
• Typ III zalezne od kompleksów immunologicznych
  ch. posurowicza
• Typ IV mechanizmy komórkowe - alergia kontaktowa

5
Alergia

• Reakcja nadwrazliwosci zapoczatkowana przez
  mechanizmy immunologiczne IgE zalezne lub IgE
  niezalezne.

6
Atopia

• Osobnicza lub rodzinna predyspozycja do
  uczulenia i produkcji przeciwcial klasy IgE w
  odpowiedzi na zwykle dawki alergenów, zwykle
  bialek, oraz do rozwoju typowych objawów takich
  jak astma, niezyt nosa i spojówek lub wyprysk/
  zapalenie skóry.
• Klasyczne objawy alergii - Choroby atopowe
  astma oskrzelowa, alergiczny niezyt nosa i
  spojówek, zespól atopowego zapalenia skóry,
  niektóre postaci alergii pokarmowej i pokrzywek

7
Marsz alergiczny
ANN i astma
Alergia pokarmowa
Czestosc alergii ()
0 10 20 30 40
Zapalenie skóry
1 3 5 7
10 17
Wiek (lata)
8
Alergeny caloroczne

• Bez alergenów nie ma alergii!!

Alergeny sezonowe
9
Alergeny wziewne
Alergeny pokarmowe
Leki
Jady owadów blonkoskrzydlych
Alergeny kontaktowe
10
Alergeny

• wielowazne jeden alergen ma wiele epitopów
  rozpoznawanych przez uklad immunologiczny
• wieksze wywolujace odpowiedz IgE u wiekszosci
  chorych
• krzyzowa reaktywnosc w grupie alergenów (np.
  pylki traw) lub pomiedzy (drzewa brzoza,
  warzywa seler)

11
Czynniki srodowiskowe - infekcje wirusowe i
bakteryjne - zanieczyszczenie srodowiska -
czynniki jatrogenne
A L E R G I A
Czynniki genetyczne
Okres zycia plodowego
Ekspozycja na alergeny
12
Uwarunkowania genetyczne

• ryzyko ch. atopowej u dzieci zdrowych
  rodziców-10-15
• ryzyko ch. atopowej gdy jedno z rodziców chore-
  30-40
• ryzyko gdy oboje rodzice chorzy- 60

13
Uwarunkowania genetyczne

• Produkcja IgE gen dla podjednostki beta
  receptora dla IgE-chr 11,
• geny w obrebie klasteru IL4 na chr 5 zw. z
  nadreaktywnoscia
• polimorfizm genu dla receptora B2-adrenergicznego
  w pozycji 16 (Arg/Gly) zwiazany z astma nocna
• HLA-DR II

14
Czynniki srodowiskowe

• Urbanizacja- zanieczyszczenie powietrza, zmiany
  stylu zycia, narazenie na dym tytoniowy
• Konstrukcja budynków- nowe materialy, izolacja
  termiczna, uposledzenie wentylacji, wzrost
  wilgotnosci
• Warunki mieszkaniowe- spaliny z kuchenek, zmiana
  mikroklimatu, dym tytoniowy
• Dieta- nowe pokarmy, pokarmy przetworzone,
  dodatki do zywnosci, zmiana flory jelitowej
• Czynniki jatrogenne- antybiotyki, szczepienia
  przeciwzakazne

15
Dym tytoniowy

• Dzieci matek palacych maja znamiennie nizsze
  wartosci FEV1 (AJRCCM 1995, 152, 977)
• Dzieci matek palacych gt10 papierosów /d - 2,5 x
  wieksza zapadalnosc na astme (Pediatrics 1992,
  89, 21)
• Dzieci matek palacych z AZS wieksze ryzyko
  rozwoju astmy (JACI 1990,86, 732)
• Brak jednoznacznych danych na temat wplywu dymu
  tytoniowego na rozwój fenotypu atopowego

16
Zanieczyszczenia srodowiska

• Porównanie wschodnich i zachodnich Niemiec (Eur
  Resp J 1996, 9, 2541)
• brzozy rosnace na terenach miejskich wydzielaja
  wiecej Bet v1 niz drzewa rosnace z dala
• spaliny Diesla moga wzmagac lokalna produkcje IgE
  (J Immunol 1997,2406-13)
• czestsze wystepowanie chorób obturacyjnych na
  terenach bardziej uprzemyslowionych (raport WHO
  1980)

17
Czynniki infekcyjne

• Wplyw zakazen wirusowych na zachorowanie i
  przebieg astmy
• dzieci chorujace na RSV - czesciej wystepuje
  alergia i astma
• Zwiekszona predyspozycja osób z alergia do
  infekcji wirusowych

18
TEORIA HIGIENICZNA ROZWOJU ALERGII
19
Rozwój uczulenia
Zycie plodowe
Dziecinstwo
Wiek dojrzaly
Zapalenie alergiczne
Objawy alergii
Th2
Uczulenie przez lozysko
Czynniki A
Th2
Zapalenie alergiczne bez objawów
Czynniki B
Alergeny
Th1
Brak alergii
Dewiacja immunologiczna
Czynniki A-czynniki srodowiskowe(zakazenia RSV)
sprzyjajace rozwojowi Th2 Czynniki B-czynniki
srodowiskowe sprzyjajace rozwojowi Th1
20
Synteza IgE
CD21
CD21
IL4R
FcERII
B
B
IgM
Y
Y
CD40
IL4
IgE
Ag
IL4
Plazmocyt
IL13
CD40L
Th2
MHC II
TCR
Y
MC
Y
Y
Y
APC
Y
CD4
Y
Y
21
Fazy reakcji alergicznej
alergen
R. Natychmiastowa - faza wczesna Pózna faza r.
natychmiastowej
Eo
Baz
APC
Y
Neutr
Y
B
Limf
Y
Y
MC
Y
Y
MC
- naciek komórek zapalnych -uwolnienie mediatorów
póznej fazy
- skurcz oskrzeli -rozszerzenie naczyn - wzrost
sekrecji gruczolów
22
Komórki tuczne
Cytokiny -IL3, IL4, IL5, IL6 -IFN gamma -TNF
alfa, GM-CSF
MC
Mediatory syntetyzowane -leukotrieny -prostaglandy
ny -tromboksan -PAF -adenozyna -wolne rodniki
Mediatory preformowane - histamina -heparyna -tryp
taza -chymaza -kalikreina -czynniki
chemotaktyczne -hydrolazy lizosomalne
Hist, LT, PAF , PG- ostre objawy IL4, TNF-
ekspresja cz. adhezyjnych IL5 - chemotaksja
eozynofilów Protezay, hist, TNF -
wlóknienie IL4- róznicowanie limf Th2, synteza
IgE
23
Eozynofile
Eo
-uszkodzenie tkanek - zluszczenie nablonków -
nadreaktywnosc
Bialka zasadowe -MBP, EDN, EPO,ECP
IL1, IL3, IL4, IL5 IL8, IL10, TNF alfa TGF beta,
GM-CSF
LTC4 LTD4
- sekrecja gruczolów -przepuszczalnosc naczyn -
skurcz oskrzeli
- chemotaksja -ekspresja cz. Adhezyjnych -podtrzym
ywanie zapalenia -autokrynna stymulacja
24
Rozpoznanie i róznicowanie chorób alergicznych
25
Diagnostyka chorób alergicznych
Potwierdzenie tla alergicznego - wykrycie
swoistych IgE -wykrycie uczulonych limf T
26
Podejrzenie choroby alergicznej
WYWIAD!
Diagnostyka in vivo-testy skórne
Diagnostyka in vitro
Swoiste próby prowokacyjne
27
Podejrzenie choroby alergicznej
WYWIAD!
Diagnostyka in vivo-testy skórne
Diagnostyka in vitro
Swoiste próby prowokacyjne
28
Co wykrywaja testy skórne?
SPT testy sródskórne
Testy platkowe
Obecnosc swoistych IgE na komórkach tucznych w
skórze
Obecnosc uczulonych limfocytyów T w skórze
Alergia IgE zalezna
Alergia kontaktowa
29
Testy skórne

• Punktowe testy skórne (PTS)
• Testy sródskórne
• Naskórkowe testy platkowe (NTP)

30
Testy skórne

• - wykrywanie lub potwierdzanie uczulenia
• - definiowanie uczulajacego alergenu np.
• alergia IgE zalezna - PTS, testy sródskórne
• alergia kontaktowa - NTP
• - okreslenie roli alergenu w powstawaniu objawów
  klinicznych
• - zakwalifikowanie chorego do odczulania
  swoistego, wybór preparatu odczulajacego, dawki
  inicjujacej, sposobu dawkowania

31

Kliniczne wskazania do wykonania punktowych
testów skórnych

• alergia wziewna
• ANN,
• astma,
• AZS
• alergia pokarmowa
• testy z wyciagami alergenowymi
• przy uzyciu natywnych pokarmów prick-by-prick
• alergia na leki (tylko dla mechanizmu IgE
  zaleznego)
• alergia na jady owadów blonkoskrzydlych

32
Glówne alergeny stosowane do testów

• Dermatophagoides pteronyssimus
• Dermatophagoides farinae
• kota
• psa
• traw i zbóz
• zyta
• leszczyny
• olchy
• brzozy

• bylicy
• babki
• Cladosporidum herbarum
• Alternaria tenuis
• u dzieci ew. alergeny pokarmowe
• () histamina 1-10 mg/ml
• (-) roztwór do sporzadzania wyciagów

33
Czynniki wplywajace na wynik testu

• I. Biologiczne
• reaktywnosc skóry
• dawka alergenu (mono- lub poliwalentne
  uczulenie)
• II. Techniczne
• III. Czynniki zewnetrzne
• leki ogólne - przeciwhistaminowe
• przeciwdepresyjne
• przewlekle stosowane glikokortykosteroidy
• leki miejscowe (GKS, leki miejscowo
  znieczulajace)

34
Testy sródskórne

• wyciagi alergenowe bardziej rozcienczone, niz w
  PTS
• wstrzykuje sie w warstwe skóry wlasciwej,
  wewnetrznej powierzchni przedramienia
• bardziej czule ale mniej swoiste
• testy z jadami owadów, penicylina, lekami
  miejscowo znieczulajacymi
• próba tuberkulinowa

35
PTS Testy sródskórne

• szybki, latwy, tani
• mniej bolesny
• mniejsze ryzyko wystapienia reakcji
  anafilaktycznej
• wyzsza swoistosc
• LATWOSC
• BEZPIECZENSTWO

• bardziej czuly
• mniej swoisty

36
Podstawowa metoda badania obecnosci swoistych
IgE w diagnostyce alergii atopowej sa testy
skórne, badanie w surowicy wykonuje sie z
okreslonych wskazan
37
Podejrzenie choroby alergicznej
WYWIAD!
Diagnostyka in vivo-testy skórne
Diagnostyka in vitro
Swoiste próby prowokacyjne
38
Wskazania do oznaczenia in vitro swoistych IgE

• brak mozliwosci wykonania testów skórnych
• niemoznosc odstawienia leków
• dermografizm lub zmiany skórne
• wysokie ryzyko reakcji anafilaktycznej
• rozbieznosc miedzy testami skórnymi a wywiadem
• zmniejszona reaktywnosc skórna
• brak skutecznosci immunoterapii opartej na
  diagnozie
• szczególne alergeny (lateks, niektóre pokarmy)

39
Oznaczanie poziomu calkowitego stezenia IgE w
surowicy

• Radio- lub immunoenzymatycznie metody
• IgE (0-1KU/l) do okresu pokwitania, a nastepnie
  zmniejsza sie, staly poziom okolo 20 - 30 r.z.
• !!! 100-150 KU/l
• choroby alergiczne
• zarazenia pasozytami
• alergiczna aspergiloza plucna
• niedobory immunologiczne

40
Podejrzenie choroby alergicznej
WYWIAD!
Diagnostyka in vivo-testy skórne
Diagnostyka in vitro
Swoiste próby prowokacyjne
41
Testy prowokacyjne
Podanie w warunkach klinicznych alergenu na
drodze podobnej do naturalnej ekspozycji w celu
wywolania reakcji alergicznej w badanym
narzadzie
42
Testy prowokacyjne

• donosowe
• dooskrzelowe
• dospojówkowe
• doustne

43
Diagnostyka poszczególnych chorób alergicznych
Potwierdzenie tla alergicznego - wykrycie
swoistych IgE -wykrycie uczulonych limf T
44
Astma oskrzelowa

• Wywiad
• Badanie przedmiotowe
• Badania czynnosciowe pluc
• - spirometria
• - PEF
• - nadreaktywnosc oskrzeli
• Nieinwazyjne metody oceny zapalenia
• - NO i CO
• - eozynofilia w plwocinie

45
Alergiczny niezyt nosa

• wywiad
• bad. laryngologiczne i okulistyczne
• endoskopia
• bad. wydzieliny z nosa
• RTG i CT

46
Alergiczne zapalenie spojówek

• swiad
• lzawienie
• zaostrzenie objawów po kontakcie z alergenem
• przekrwienie spojówek

47
Zespól atopowego zapalenia skóry

• swiad skóry
• typowa morfologia i lokalizacja zmian
• przewlekly nawracajacy przebieg
• cechy atopii w wywiadzie u pacjenta lub rodziny