PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE E TRAPIANTO.

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PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE E TRAPIANTO. POTENZIALE
RUOLO TERAPEUTICO DELLA ATTIVITA FISICA
Giovanni Mosconi, Laura Panicali, Sergio Stefoni
Cattedra di Nefrologia Servizio di Nefrologia e
Dialisi Centro Trapianti di Rene Policlinico
S.Orsola Direttore Prof. S. Stefoni
2
Mortalità Cardiovascolare Trapianto di Rene
USRDS 2008
Aakhus S et al, Clin Transpl 2004
3
Patologia Cardiovascolare dopo Trapianto
R. N. Mitchell. Ann. Rev. Pathol. 2009
Heart Transplant the major cause of late (gt1
year) mortality is cardiac allograft vasculopathy
(CAV), which is seen as an accelerated form of
coronary artery disease Salyer J Heart and Lung
2001
Liver Transplant the major causes of mortality
more than 1 year are malignancy, disease
recurrence, infections, chronic renal failure,
cardiovascular events and chronic rejection...
Rabkin JM Am J of Surgery 2001
4
Nutritional and Metabolic Issues in Solid Organ
Transplantation Obesity Dyslipidemia Hypertension
Diabetes mellitus Osteopenia/osteonecrosis Impair
ed growth in children Mineral and electrolyte
losses Protein-calorie malnutrition (muscle
wasting syndrome) Micronutrient
malnutrition Anemia Microinflammation
(cytokines) Increased C-reactive
protein Increased adiponectin Altered
adiponectin/leptin ratio Hyperhomocysteinemia Incr
eased plasma asymmetric dimethylarginine Hyperuric
emia
Ward J. Journal of Renal Nutrition 2009, vol 19,
n 1
5
Sindrome Metabolica

• Obesità

• Trigliceridi gt 150 mg/dl

• HDL lt 40 mg/dl

• PA gt 130/85

• Iperglicemia 110 mg/dL

• Insulino resistenza

Infiammazione Cronica
Patologia Cardiovascolare
Diabete Mellito Post-Trapianto
Disfunzione Cronica da Trapianto
Crutchlow M , CJASN, 2007
6
Incremento Ponderale post Trapianto Trapianto di
Rene
Mortalità del Paziente Rischio Relativo
Incremento ponderale gt 20
No Incremento ponderale
Graft Survival
1.8
1
p lt 0.05
Normopeso
Chang SH et al, Transplant, 2008
Obesità
Gore JL et al, Am J Transplant, 2006
7
Alterazioni Metaboliche ed Eventi Cardiovascolari
H. Valantine J Heart and Lung Trasnplantation 2004
Tx di cuore
Tx di rene
Cosio F. Kidney Int 2005
Tx di fegato
M. Laryea Liver transplantation 2007
8
(No Transcript)
9
IPERGLICEMIA DOPO TRAPIANTO DI RENE
Fattori di Rischio
Pre esistenti
Associati al Tx
?
Età
?
Ripresa del metabolismo dellinsulina nel graft
?
Sesso
?
Razza
?
Incremento ponderale
?
Familiarità
?
Steroidi
?
Obesità
?
Inibitori della calcineurina
?
Inattività
?
Inibitori di mTOR
?
HCV
?

?

Crutchlow M , CJASN, 2007
10
ATTIVITA FISICA AEROBICA E PROFILO METABOLICO
Glicemia ed Insulina dopo carico di glucosio
Reduced insulineamia Increased somatotrope
(GH) Increased cortisol Increased
catecholamine Increased lipoprotein lipase
activity (increased lipolysis) Increased activity
of the lecithin-cholesterol-acetyltransferase
(LCAT) Reduced activity of hepatic triglyceride
lipase (HTGL)
P lt.01
before
after 12 weeks of aerobic training
Nassis GP. Metabolism Clinical and Experimental
(2005)
11
MODIFICAZIONI STILE DI VITA ED ANDAMENTO
GLICEMICO Pazienti con Trapianto di Rene
Intensive lifestyle modification
No lifestyle modification
NODAT
NORMAL GLUCOSE TOLERANCE
Change in the diagnosis of glycemic state,
comparing baseline to follow-up, by means of an
oral glucose tolerance test in group 2 patients
diagnosed with normal glucose tolerance.
IGT
(A) Change in the diagnosis of glycemic state,
comparing baseline to follow up by means of an
oral glucose tolerance test
Modificato da Sharif A. Transplantation 2008, vol
86, n 3
12
Attività fisica e diabete
3234 soggetti con ridotta tolleranza glucidica

• Placebo (n. 1082)
• Metformin 850 mg b.i.d. (n. 1073)
• Life style low calorie-low fat diet (- 450
  kcal/die) and moderate exercise intensity of
  ?150 min/week (brisk walking) (n. 1079)

Diabetes Prevention Program Research Group, NEJM
2002 346 393-403
13
Anti-inflammatory effect of lifestyle changes
p??0.0003
Changes at 1 year in serum concentrations of CRP
and IL-6 in the control group (n??199) and the
intervention group (n??207).
Plasma P-selectin and ICAM-1 concentrations in 16
overweight, non-smoking, older type 2 diabetic
patients before and after 6 months of
moderate-intensity exercise training.
Herder C. Diabetologia (2009) 52
Zoppini G. Nutrition, Metabolism and
Cardiovascular Diseases (2006) 16
14
STILE DI VITA E PREVENZIONE PATOLOGIA DORGANO
Corpeleijn E. Eur J Epidemiol 2009
D. Serón NDT 2008
15
Management of Comordidity in Liver Transplant
Recipients
Diabetes Step one Therapeutic lifestyle change
patient education Step two Monotherapy with an
oral antidiabetic medication Step three Oral
combination therapy to the maximally effective
dose of agents in each class Step four
Insulinþ/oral agent Step five Insulin
monotherapy adjusted to achieve target glucose
levels
Hypertension Increased physical activity Weight
loss for those who are overweight Dietary sodium
restriction Dietary Approaches to Stop
Hypertension (DASH) eating plan Judicious intake
of alcohol Smoking cessation
Osteoporosis 1. Make therapeutic lifestyle
changes a. Stop smoking b. Reduce intake of
alcohol, if excessive c. Take regular,
weight-bearing exercise 2. Optimize nutrition 3.
Measure serum vitamin D supplement if low
(calcium 1 g/d and vitamin D 800 U/d) repeat to
ensure replacement is adequate
Dyslipidemia Step 1 therapeutic lifestyle
change Step 2 statins (see text) Step 3
addition of ezetimibe
Mells G. Seminars in Liver Disease. Vol 29, n 1
2009
16

PREVENZIONE DELLA PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE
Primary prevention Large-scale studies have
established that physical activity improves the
subjects prognosis in terms of survival.
physical activity significantly reduces
cardiovascular events in women and that a regime
of light-moderate activity is of benefit to
elderly people. Secondary prevention the
results of the meta-analysis revealed a reduction
of about 20 in total mortality and 26 in
cardiovascular mortality among patients who
underwent training in comparison with the control
group Recommendations Moderate-intensity
physical activity performed for more than 30 min,
even if not continuously, three to five times a
week is undoubtedly beneficial
Giada F. Journal of Cardiovascular Medicine 2008,
vol 9 n 5
17
Cost/effectiveness Ratio of some diagnostic and
therapeutic means
modificato da Am J Managed Care 1997
18
Capacità di Esercizio Fisico e Mortalità
N. 2534
N. 3679
Myers et al., NEJM 2002, 346793-801
19
ATTIVITA FISICA E PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE
The evidence available indicates beyond any
reasonable doubt that physical activity has a
favourable influence on cardiovascular morbidity
and mortality. The programme of physical
training significantly improved the
cost/effectiveness ratio in preventing coronary
disease in comparison with the sedentary control
group. Among nonpharmacological measures,
physical exercise has proved to be the most
interesting, in that it is efficacious in
controlling the various risk factors and can, at
the same time, signyficantly improve quality of
life.
20
Attività Fisica e Salute
Lattività fisica comporta un beneficio per la
salute a qualunque livello di intensità
Effetto su fitness di attività fisiche diverse
15-20 settimane di allenamento. Beneficio sulla
salute (riduzione rischio / entità di malattie
croniche) tempi molto più lunghi, non noti con
precisione. Lincremento dei carichi di lavoro
deve essere progressivo ed individualizzato
Sostanzialmente equivalente il beneficio fornito
dai diversi sport aerobici

• Attività di base consigliata 20-60 min
• continua
• intermittente (2-6 ripetizioni durata minima 10
  min. nel corso del giorno).
• La durata è inversamente proporzionale
  allintensità
• per attività di bassa intensità ? durata ?
  30 min.

Prescrizione Attività Fisica nel Paziente
Trapiantato
Prevenzione della patologia cardiovascolare e
correzione delle alterazioni metaboliche (carichi
di lavoro da definire e personalizzare). Dati
scientifici non ancora adeguatamente strutturati.
In corso programmi di studio.
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Attività Fisica e Benessere
Se potessimo dare ad ogni individuo la giusta
quantità di nutrimento e di esercizio fisico, né
troppo né poco, avremmo trovato la giusta strada
per la salute Ippocrate, 460-377 a.C La
ginnastica rientra nellambito delligiene e le è
sottoposta, perciò il giudizio su questa arte
attiene al potere curativo che spetta al
medico..ligiene quindi fa parte della medicina
ed a sua volta la ginnastica fa parte
delligiene. Galeno, 129-201 d.C. La
ginnastica giova alla salute..la giusta miscela
di comportamenti corretti può prolungare lo stato
di benessere delle persone Mercuriale, 1530-1606
d.C.
ANNO 2009 ATTIVITA FISICA E PREVENZIONE DELLA
PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE NEL PAZIENTE
TRAPIANTATO AMPIO MARGINE DI MIGLIORAMENTO