ANALGESICI NON OPPIOIDI

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TERAPIA DEL DOLORE
2
Il Medico Pediatra periodico della fimp Il
Pediatra di famiglia e il Dolore

• Volume 13 Aprile 2004
• Numero 2

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Schema di osservazione

• Guardo ( attraverso scale di valutazione
  variabili con letà)
• Ascolto ( la verbalizzazione cambia in relazione
  al livello di sviluppo)
• Sento ( capacità di recepire ciò che di non
  verbale trasmettono il bambino e la famiglia )

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ANALGESICI NON OPPIOIDI
Paracetamolo 10-15 mg/kg ogni 4-6 ore per via
orale Ibuprofene 5-10 mg/kg ogni 6-8 ore per
via orale Naproxene 5 mg/kg ogni 8-12 ore per
via orale. Il paracetamolo è il farmaco di scelta
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ANALGESICI OPPIODI Per il dolore leggero o
moderato
Codeina Sopra ai 6 mesi dose di partenza
0.5-1.0 mg/kg ogni 3-4 ore per via orale. Sotto i
6 mesi dose di partenza tra un quarto e un terzo
della dose dei bambini più grandi. La Codeina è
di solito usata in associazione con il
Paracetamolo Lonarid o Coefferalgan.
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ANALGESICI OPPIOIDI
Morfina OraleDose iniziale 0.2-0.3 mg/kg ogni
4 ore, modificata sino al controllo del
dolore. Sono disponibili preparazioni a immediato
rilascio (Oramorph) o a rilascio controllato
(Mscontin e Skenan). Nei bambini con meno di sei
mesi di età si inizia con una dose tra 1/4 e
1/3.   ParenteraleL'infusione continua,
endovenosa (ev) o sottocutanea (sc), è efficace,
nel produrre un adeguato e costante effetto
analgesico ad una dose compresa tra 10 e
50mcg/kg/h (in pratica si prende 0.5mg/kg e si
porta a 50 ml di soluzione fisiologica e si
infonde ad una velocità tra 1 e 5ml/h,1 ml/h
10mcgkg/h 2ml/h 20mcg/kg/h e così via). In
alternativa, dosi intermittenti, inizialmente di
0.05-0.1 mg/kg possono essere somministrate ogni
2-4 ore via sc o ev.
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Fentanyl Cerotto Fentanyl in forma di cerotto
autoadesivo (Durogesic) è adatto per il dolore
cronico. II dosaggio minimo disponibile è quello
che rilascia 25mcg/h, pertanto è da utilizzare
nei bambini con peso sopra i 25-30 kg. II tempo
tra la applicazione ed il picco di effetto è di
8-12 ore va sostituito ogni 3 giorni.
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OPPIODI PRESCRIVIBILI CON MODALITA SEMPLIFICATE
 
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PRESCRIZIONE FARMACI OPPIOIDIDPR 309/90
,modificato con legge n 12 del 8.2.2001 e DM
4.4.2003

• Devono essere utilizzati appositi ricettari ,
  validi su tutto il territorio nazionale che tutti
  i medici (anche non convenzionati) devono
  ritirare presso gli uffici farmaceutici della
  ASL.
• I ricettari sono personali (in caso di
  sostituzione il sostituto deve utilizzare il
  proprio)
• Si deve riportare cognome e nome dell'ammalato.
• La ricetta può contenere fino a due preparazioni
  o dosaggi, per cure di durata non superiore a
  trenta giorni.
• II numero di confezioni, il dosaggio ,il modo ed
  i tempi di somministrazione possono essere
  indicati con numeri o contrazioni.
• II numero di confezioni e il dosaggio devono
  essere indicati in tutte lettere.
• La ricetta dovrà essere compilata in copia unica
  per i farmaci non dispensati dal SSN e in tre
  copie per i farmaci a carico del SSN.
• Oltre il timbro è necessario indicare indirizzo e
  numero telefonico professionale del medico.
• La ricetta ha validità per trenta giorni.

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Tecniche non farmacologiche
0-2anni Contatto fisico con il bambino
toccare, accarezzare, cullare. Ascoltare musica,
giocattoli sopra la culla 2-4 anni Giocare con
pupazzi, raccontare storie, leggere libri,
respirazione e bolle di sapone, guanto magico 4-6
anni Respirazione, racconto di storie, gioco con
pupazzi, parlare dei luoghi preferiti, guardare
la televisione, guanto magico, visualizzazione,
coinvolgimento 6-11 anni Musica
,respirazione,contare,parlare dei luoghi
preferiti, guardare la TV, visualizzazione, gioco
dellinterruttore 11-13 anni Musica,respirazione,
visualizzazione,gioco dellinterruttore  
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TECNICHE NON FARMACOLOGICHE

• RESPIRAZIONE
• RILASSAMENTO
• VISUALIZZAZIONE
• DESENSIBILZZAZIONE
• DISTRAZIONE
• COINVOLGIMENTO

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STRATEGIE PSICOLOGICHE

• PRESENZA DEL GENITORE ( con adeguata formazione )
• INFORMAZIONE VERITIERA ( del bambino e del
  genitore )

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QUADERNI ACP gennaio- febbraio 2004 vol.11 n 1

• Saper controllare il dolore nel bambino
• F.Pivi e coll.

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TIPI DI DOLORE

• NOCICETTIVO ben localizzato , acuto
• FANS, oppiodi
• VISCERALEmeno localizzato,acuto,
• profondo,a volte intermittente (colica)
• FANS o oppioidi (tramandolo)
• NEUROPATICO scossa, a volte associato a
  disestesia,allodinia,iperalgesia
• Amitriptilina ,carbamazepina,gabapentin,
  clonidina

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SCELTA DEI FARMACI

• LIEVE O MODERATO
• Paracetamolo,FANS, oppioidi deboli
• MEDIA ENTITA
• Oppioidi associati ai FANS
• SEVERO
• Oppioidi maggiori,FANS per potenziarli,
• Anestetici locali (intratecali,peridurali)

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FANS IN PEDIATRIA
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DOLORE ONCOLOGICO
 Oramorph sciroppo 2 mg/ml soluzione orale 20
mg/ml( 1 ml 16 gtt20 mg)
MS Contin-Skenan discoidi da 10-30-60-100 mg
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ALTRI..

• MEPERIDINA (breve periodo)
• 0.2-0.5 mg/kg e.v gt6 mesi
• FENTANIL( terapia intensiva)
• 1-2 mg/kg e.v.
• SUFENTANIL (T.I.)
• 0.1mg/kg/h infusione continua dopo bolo
• 0.2-1 mg/kg
• REMIFENTANIL (T.I.)
• 0.025-0.05 ?/kg/min

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DOLORE ONCOLOGICO

• Oppioidi maggiori o minori,FANS,anestetici
  locali, adiuvanti
• SE DOLORE GRAVEPRIMA SCELTA MORFINA
• Analgesici ad orari fissi , trattare effetti
  collaterali( stipsi, vomito, diarrea)

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DOLORE ADDOMINALE CRONICO BENIGNO

• 5-15 anni , almeno 3/3 mesi ,lt1 ora,
  periombelicale
• SUPPORTO PSICOLOGICO, paracetamolo,tramadolo,antid
  epressivi triciclici,anticolinergici,procinetici

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DOLORE MUSCOLOSCHELETRICO AGLI ARTI

• 7 DELLE VISITE PEDIATRICHE
• 33 sono artralgie del ginocchio
• ASPIRINA A BASSE DOSI alla sera
• FANS

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DOLORE TORACICO

• Sintomo benigno da strutture muscolo scheletriche
  o da strutture toraciche o addominali
• Escluse cause gravi paracetamolo da solo o
  codeina e/o FANS al bisogno

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SINDROME DA FIBROMIALGIA PRIMARIA GIOVANILE

• Dolore diffuso,muscolo scheletrico ricorrente o
  cronico, profondo con iperestesie e molti punti
  dolenti ( da 10 a 20) a livello delle sporgenze
  ossee e delle inserzioni tendinee
• TERAPIA FISICA e/o COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
• FANS

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DOLORE NEUROPATICO

• Antidepressivi triciclici ( amitriptilina e
  nortriptilina)Inizio 10 mg/die alla sera x5-7 gg
  aumentando la dose di 10 mg/die fino a risultati
• Anticonvulsivanti
• Gabapentin 100 mg/die ( max300mg/die)
• Carbamazepina 100 mg/die (aum di 100 ogni 3-4 gg
  max 400-600mg)
• Fenitoina 5 mg/kg/die in 2 dosi
  (max250-300mg/die)

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DOLORE NEUROPATICO

• Si può associare TRAMADOLO
• ASSOCIARE
• TERAPIE COGNITIVO-COMPORTAMENTALI
• TECNICHE DI RILASSAMENTO
• ESERCIZI RITMICI
• IPNOSI
• BIOFEEDBACK
• TERAPIE FISICHE (TENS)

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DOSE DI PARACETAMOLO IN RAPPORTO ALLETA(Focus
novembre 2003)
 
27
LA GESTIONE DELLA FEBBRE NEL BAMBINO Area
Pediatrica giugno 2004
PARACETAMOLO Dose 10-15 mg/kg/dose ogni 4-5 ore ,
non superare 65 mg/kg/die nel bambino Dosi
gt90mg/kg/die possono dare ipertransaminasemia e
talora insufficienza epatica acuta ,più frequente
nei bambini malnutriti , sotto i due anni ,
disidratati. Dosi gt140mg/kg/die per alcuni giorni
elevato rischio di danno epatico Per via
rettale 30 mg/kg non migliora controllo della
febbre rispetto a 15 mg/kg dosaggio 25-40 mg/kg
non continuativo , per singola somministrazione
per effetto analgesico Intossicazione da
paracetamolo è la causa più frequente di
insufficienza epatica acuta in USA e interessa
nel 12 dei casi soggetti di età lt12 anni .Nel
60 da iperdosaggio accidentale , con morte in ¼
dei casi
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FARMACI O SITUAZIONI CHE AUMENTANO
SUSCETTIBILITAA INTOSSICAZIONE DA PARACETAMOLO
-         
CARBAMAZEPINA -          ETANOLO -         
ISONIAZIDE -          FENOBARBITAL -         
RIFAMPICINA -          DIGIUNO PROLUNGATO -       
   DIABETE -          OBESITA -         
MALNUTRIZIONE CRONICA -          FAMILIARITA PER
REAZIONI EPATOTOSSICHE ( deficit glutatione
sintetasi?) -          INFEZIONI VIRALI
CONCOMITANTI
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Area Pediatrica profilo di sicurezza di

• IBUPROFENE paragonabile a paracetamolo
• NIMESULIDE E.C. ipotermia, dolori addominali,
  emorragie gastrintestinali,aumento enzimi epatici
• R.S 16 trials confronto con placebo o altri
  farmaci solo maggiori dolori addominali x
  periodi brevi .Non usare se patologia epatica o
  con altri epatotossici , non lt6 mesi

30
MEDICO E BAMBINO dicembre 2003Vol.22 N 10

• L.Peratoner
• Guarire con le paroleil doloresenza causa
• (fibromialgia,sindrome tensione-stanchezza,cefalee
  ,DAR.)

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MODELLO INTERPRETATIVO
1.relazione madre- bambino 2.temperamento del
bambino 3.risposta comportamentale al dolore
4.comportamento del caregiver ( madre)
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APPROCCIO TERAPEUTICO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
1.razionalizzare i rapporti tra dolore e stress
psicosociale 2.registrare i sintomi e le
strategie utilizzate per fronteggiarli ( maggior
conoscenza di se stessi) 3.imparare a riconoscere
alcuni pensieri come negativi cercare di
sostituirli con altri positivi 4.imparare
strategie di contenzione dei sintomi (es.
distrazione)
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RUOLO DEL PEDIATRA
1.ASCOLTO ATTIVO 2.SPIEGARE I SINTOMI 3.DARE
CONSIGLI POSITIVI

• evitare giudizi ( es sulle relazioni familiari)
• valorizzare autonomia ed autostima del bambino
• rafforzare la fiducia dei genitori nel gestire il
  dolore del bambino
• rinforzo positivo sui successi
• offrire vie di uscita
• modulare i consigli sulle capacità e le reazioni
  del bambino e dei genitori e concordarli con loro
  

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Pediatrics (ed.it) Agosto 2000

• M.AromaaPercezione del dolore da parte dei
  bambini affetti da cefalea e dei loro familiari
  uno studio controllato
• 
  (Finlandia)

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ALTRI DOLORI RICORRENTI DEL BAMBINO dolore
addominale ricorrente dolore ricorrente di
crescita
REAZIONI IN SITUAZIONI DI STRESS sintomi
somatici( dolore) disturbi intestinali funzionali
SENSIBILITA DEI BAMBINI AL DOLORE reazioni di
rinuncia al gioco per paura del
dolore Valutazione dei genitori della sensibilità
dei figli al dolore Timore di vedere un
medico Agitazione per una visita clinica Pianto
durante prelievo ematico  
SINTOMI DEPRESSIVI astenia pensieri legati alla
morte
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Conclusioni

• AUMENTO SENSIBILITA AL DOLORE NEI BAMBINI E
  GENITORI
• REAZIONI PSICOSOMATICHE PIU ACCENTUATE IN
  SITUAZIONI DI STRESS ( ALTRI DOLORI RICORRENTI)
• ATMOSFERA FAMILIARE PIU SCADENTE SE CEFALEA MT
• CAUTI NE GIOCO PER PAURA DI FARSI MALE
• GENITORI NON PROIBISCONO GIOCHI ( SCARSA
  PROTEZIONE E SCARSA RISOLUZIONE DEI CONFLITTI)
• PIU PREOCCUPATI PER DOLORE I GENITORI DEI
  CONTROLLI
• MAGGIORE STANCHEZZA E PENSIERI DI MORTE