Presentazione di PowerPoint

1
Analgesia postoperatoria tecniche, farmaci,
monitoraggio
Dr. Michele DIVELLA
Policlinico Universitario UDINE Clinica di
Anestesia e Rianimazione Dir. Prof. G. Della
Rocca
2
Analgesia postoperatoria 2003

• il dolore continua ad essere sottogestito
• Questionario telefonico su pazienti random
  (USA)
• 80 ha conosciuto dolore di cui 86 moderato,
  severo, estremo che è continuato dopo la
  dimissione.
• 25 ha conosciuto effetti collaterali ma sono
  stati soddisfatti dellanalgesia postop.
• Apfelbaum JL. An An 2003

3
Definizione I.A.S.P. International Association
Study of Pain
DOLORE esperienza sensoriale ed emotiva poco
piacevole associata a danno ai tessuti reale o
potenziale o descritta in termini di questo
danno.
Merskey H. IASP 94
4
Dolore acuto definizione

• Un dolore ad inizio recente e probabile durata
  limitata. E un sintomo e generalmente ha una
  correlazione causale e temporale identificabile
  con un danno tissutale o con una malattia.
• Caratterizzato da ampia variabilità individuale
  nella sensibilità e tolleranza al dolore.
• differenze genetiche interindividuali
• modulazione non fisiologica che fanno da contorno
  ad ogni condizione di dolore l'ansia, la paura,
  il senso del controllo, il substrato
  etno-culturale e le precedenti esperienze
  dolorose.

5
Saunders C. The last stages of life. Tidsskr Nor
Laegeforen. 1967
6
Dolore postoperatorio-1

• E evidente come il dolore postoperatorio
  rappresenti il modello del dolore acuto, il cui
  studio, vista la potenziale riproducibilità, può
  essere di estremo aiuto nella comprensione della
  fisiopatologia di base del dolore.

Haddox JD. Psychological aspects of pain. In
Abram SE (eds.) The pain clinic manual,
Philadelphia, Lippincott 1990
7
Dolore postoperatorio-2

• L'intervento chirurgico determina due tipi di
  dolore
• un dolore estremamente violento dovuto alle
  manovre chirurgiche dolore intraoperatorio
• un dolore, successivo all'atto chirurgico,
  innescato dalle lesioni tissutali e prodotto
  dalla stimolazione dei recettori periferici
  dolore postoperatorio
• (Woolf, 1989).

8
Dolore postoperatorio -3

• DOLORE NOCICETTIVO consegue a stimolo adeguato
  sui recettori per il dolore situati su strutture
  somatiche o viscerali.
• Somatico penetrante, lancinante / urente
• Viscerale sordo o crampiforme
• a distanza di tempo e in alcuni casi..
  NEUROPATICO conseguente allattivazione in sede
  anomala delle vie del dolore (neurinoma, lesione
  iatrogena).

9
Intervento Livello dolore
CHIRURGIA GENERALE Appendicectomia medio
Ernia inguinale medio
Ernia ombelicale medio
Emorroidectomia medio-alto
Amputazione arto inf. medio-alto
Colecistectomia e vie biliari medio-alto
Epatectomia elevato
Gastroresezione elevato
Resezione intestinale elevato
Esofagotomia via toracotomica elevato

10
Come reagisce lorganismo al dolore?
11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
ANALGESIA e OUTCOME
Danno chirurgico Dolore REAZIONE DA STRESS
Terapia del dolore Sofferenza lt Degenza
ospedaliera? Ritardo fisioterapia
e mobilizzazione
15
Dolore e sistema cardiovascolare
ASSE SIMPATICO - ADRENERGICO e NEUROENDOCRINO c
onsumo O2 miocardio ipervolemia
vasocostrizione ( MVO2 ) pre-carico
aggregazione PLT Tachicardia gt
Contrattilità ischemia trombosi gt
Post-carico insuff. cardiaca Brown DL J
Cardioth Anesth 1990 Reiz S Reg Anesth 1982
16
Dolore e sistema respiratorio
Ch. Toracica e addominale Anomala
funzionalità Alterato V/Q Diaframma e mm.
Intercostali Atelettasie Volumi
Polmonari Ipossiemia FRC (16-48 h)
Polmonite Liu S Anesthesiology 1995 Duggan
J Anesth Analg 1987
17
Dolore e sistema gastrointestinale
Attivazione sistema ortosimpatico Archi
riflessi Ileo paralitico degenza
prolungata ritardata Nutriz.
Enterale Liu S Anesthesiology 1995
18
Dolore e sistema emocoagulativo
Attivazione sistema ortosimpatico
ipercoagulabilità gt T allettamento (ch.
magg) morbilità tromboembolica
TVP Tuman KJ, Anesth Analg 1991 Modig J , Reg
Anesth 1986
19
Dolore come e perché si misura?
Lesatta misurazione dellintensità del dolore
aiuta a inquadrare il progresso del paziente,
consente di valutare il risultato, e infine guida
la terapia.

• Esistono scale monodimensionali che si prestano
  bene alla valutazione del dolore postop. acuto
  (VAS, VNS, VRS).
• Le multidimensionali servono per individuare il
  grado di interferenza del dolore sulle funzioni
  vitali (Mc Gill Pain Questionnaire, Brief Pain
  Inventory).

20

• espresso in cm o decine di mm
• formato tascabile
• stampabile su cartella raccolta dati

21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
Misurazione del dolore quale metodo migliore ?
Tutte le tre metodiche si correlano
egregiamente. Nei trials clinici, la scala
numerica VNS si è dimostrata più malleabile
rispetto al VAS, specialmente nei pazienti di
bassa scolarità. Le scale numeriche rendono
bene lintensità del dolore da cancro poiché sono
facili da capire e da quantificare.
24
(No Transcript)
25
Il corretto protocollo antalgico

• considerare il tipo intervento chirurgico
  (compresa sede della ferita e trauma
  intraoperatorio)
• considerare il tipo di anestesia eseguito
• considerare le risorse disponibili
• stabilire con quale tecnica e da quale via
  praticare la terapia del DPO
• valutare la qualità, l'intensità e la presunta
  durata del DPO
• decidere quando cominciare il trattamento del
  DPO.

26
Intervento Livello dolore Protocollo
CHIRURGIA GENERALE Appendicectomia medio Ketorolac ev x 3 / i.c.
Ernia inguinale medio Tramadolo ev X 3 / i.c.
Ernia ombelicale medio
Emorroidectomia medio-alto T / K ev x 3 / i.c.
Amputazione arto inf. medio-alto AL Peridurale
Colecistectomia e vie biliari medio-alto T K ec i.c./ AL Peridurale
Epatectomia elevato Morfina AL Peridurale
Gastroresezione elevato
Resezione intestinale elevato
Esofagotomia via toracotomica elevato
Tipo di intervento e protocollo
27
VAS
28
D.P. O. Linee guida SIAARTI
29
Farmaci analgesici sec. OMS
30
(No Transcript)
31
Controindicazioni alluso dei FANS

• Patologia gastroenterica ulcera
  gastroduodenale
• Asma bronchiale
• Coagulopatie
• Nefropatie oliguriche ( creatinina gt 1.5mg/l)
• Shock
• Ipovolemia, oliguria Insufficienza cardiaca,
  ascite
• Ipoperfusione aterosclerotica renale grave
• Terapia in atto con diuretici
• Allergia
• Età e cachessia (restrizione della dose )

32
FANS secondo linee guida S.I.A.A.R.T.I.
33
Oppioidi minori o deboli

• Tramadolo potenza 1/5-1/10 morfina
• Duplice meccanismo dazione
• debole attività agonistica oppioide (sui
  recettori m)
• inibizione reuptake noradrenalina e serotonina
  (a livello del sistema discendente di controllo
  inibitorio sulla trasmissione dei messaggi
  nocicettivi, comportandosi in modo analogo agli
  antidepressivi triciclici)
• utile per il controllo del dolore neuropatico,
  oltre che nocicettivo
• effetto tetto per dosaggi 400-600 mg /die
• Codeina potenza 1/10 Morfina
• - bassa affinità per recettori m
• - preparazione disponibile cp, supposte di 30 mg
  associato a paracetamolo 500 mg
• - effetto tetto per 360 mg /die

34
OPPIOIDI MAGGIORI

• Agonisti puri metadone, morfina e derivati
  sintetici (meperidina, fentanyl, sufentanil)
• Agonisti-antagonisti buprenorfina
• Antagonisti naloxone

35
(No Transcript)
36
OPPIOIDI MAGGIORI effetti

• Si distinguono 5 recettori degli oppioidi (m, k,
  d, s, e) e dei sottotipi per i recettori m, k e s
  .
• I recettori m1 mediano l'analgesia sopraspinale,
  il rilascio di prolattina e l'euforia.
• I recettori m2 mediano la depressione
  respiratoria e la dipendenza fisica.
• I recettori d e k sono parzialmente responsabili
  dell'analgesia spinale.
• La miosi e la sedazione sono il risultato
  dell'attività del recettore k
• I recettori s provocano disforia e allucinazioni.
  
• Gli agonisti puri presentano affinità per i
  recettori m1, m2, d e k, spiegando l'effetto
  analgesico centrale e spinale, così come gli
  effetti indesiderati dose relativi e la
  potenziale dipendenza.

37
Classificazione recettoriale (OP1-2-3)?
Rec Attività Morfina Fentanyl Alfentanil Sufentanil Remifentanil Meperidina Buprenorfina Naloxone Naltrexone
m1 m2 Analgesia sopraspinale Euforia Depressione respiratoria dipendenza fisica Ago Ago Ago parz Anta
k Analgesia spinale Sedazione Miosi Ago / ? Anta
d Analgesia spinale Ago / / Anta
s Disforia Allucinazioni ? / / Anta ??
38
Effetti collaterali degli oppioidi e loro
trattamento


Ritalin ?
39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
Regole generali in terapia antalgica - 2

• Il principio di mantenere i livelli di un farmaco
  al di sopra dei valori terapeutici è ben
  consolidato in altri campi della medicina, per
  farmaci come gli antibiotici, i glicosidi
  cardioattivi e gli antiipertensivi, mentre gli
  analgesici continuano a essere somministrati
  erroneamente secondo necessità.
• Il dolore deve essere trattato come un'infezione,
  mantenendo nel sangue livelli ematici di farmaco
  costantemente terapeutici. (De Nicola, 1994)

42

• L'analgesico non deve essere assunto "a
  richiesta" ossia alla comparsa del dolore, ma ad
  "orari fissi.
• Attenzione al dolore da fine dose .

43
(No Transcript)
44
VIE E SISTEMI DINFUSIONE
Per os Infusione continua sottocutanea Trans
dermica Endovenosa / i.m. Elastomero Patien
t Controlled Analgesia
45
Linfusione continua (i.c.) tramite elastomero
PRO
Velocità fisse e variabili
PCA- PCA i.c.
Impostazione semplice
Facilmente trasportabile
Resistenti a più rifornimenti
CONTRA
Velocità inaffidabile
Non segnala ostruzione
Necessita via venosa dedicata
Possibile accumulo nella via dinfusione
46
P. C. A .

• Patient Controlled Analgesia
• Autosomministrazione dellanalgesico secondo le
  necessità individuali e che si adegua alle
  patologie di base
• (es. epatiche, renali).
• - Efficace nel dolore di intensità
• medio alta
• Indicata nel dolore incostante
• 2 scelta nel dolore dinamico
• Sicuro
• PCA i. c. non migliora lanalgesia ma aumenta
  lincidenza degli effetti collaterali e gli
  errori di programmazione

47
PCA vs i. m.

• Differenza della concentrazione plasmatica tra
  PCA e somministrazione i.m.
• I.M. peaks and valley therapy

48
PRO CONTRA
Pazienti con dolore di intensità medio-alta Oppioidi loro effetti collaterali. La depressione respiratoria è circa 0.1 (stessa che per morfina i.m. e epidurale)
Dolore non costante Anamnesi con abuso di alcool o farmaci (relativa)
Utilizzo di dosi inferiori di oppiacei Incapacità del paziente a comprendere la tecnica
Bambini gt 8 anni Età estreme (relativa)
Minore tempo ed impegno da dedicare al pz. per lanalgesia da parte del personale di assistenza, allarmi, controllo consumo totale. Necessita personale medico ed infermieristico preparato possibili errori nella programmazione
49
Infusione con gocciolatore Pompa elastomerica Pompa elettronica
Poco affidabile Affidabile Affidabile
Poca accuratezza del flusso impostato Accuratezza del flusso Massima accuratezza del flusso programmato
Ingombrante Poco ingombrante Relativamente ingombrante
Il paziente non può deambulare liberamente Il paziente può deambulare ed uscire Il paziente può deambulare ed uscire (dipende dai modelli)
Non richiede manutenzione Non richiede manutenzione Richiede manutenzione
Poco accetta dal paziente Bene accetta dal paziente Bene accetta dal paziente
Bene accetta dall'infermiere Bene accetta dall'infermiere Non sempre bene accetta dall'infermiere
Possibili diversi flussi Gamma di flussi definita Ampia gamma di flussi programmabili
E' possibile una manomissione E' impossibile una manomissione Con certi modelli è possibile qualche manomissione
E' possibile sottrarre farmaci Non è possibile sottrarre farmaci Spesso è possibile sottrarre farmaci.
Non richiede addestramento Non richiede addestramento Richiede addestramento
Poco leggera Leggera Relativamente leggera (dipende dai modelli)
Si danneggia se accidentalmente cade o batte Non si danneggia se cade o batte Si danneggia se accidentalmente cade o batte
Monouso Monouso Pluriuso
Molto economica Relativamente economica Costosa
Il funzionamento dipende dalla posizione d'uso Il funzionamento non dipende dalla posizione d'uso Il funzionamento non dipende dalla posizione d'uso
50
(No Transcript)
51
Terapia antalgica invasiva
BLOCCO CENTRALE RACHIDEO AD AZIONE
MIDOLLARE - CONTINUO
BLOCCO PERIFERICO PERINEURALE 1)
reversibile 2) continuo
52
BLOCCO PERINEURALE

• distingue la fonte del dolore periferica da
  centrale
• dolore locale da riferito
• dolore somatico da viscerale
• propedeutico alle tecniche neurolesive o
  ablative
• reversibile e facilmente ripetibile

Valido strumento diagnostico
53
BLOCCO PERINEURALE

• ..e terapeutico
• nellambito di strategia multimodale (associato
  ad altre terapie )
• effettuabile anche in paz. critici o con terapie
  controindicanti il blocco centrale (rachideo)
• analgesia di breve durata ma prolungabile tramite
  cateterino perineurale
• Savoia G. , Pathos 94

54
Blocco continuo intercostale tramite catetere
55
ANALGESIA RACHIDEA

• indicata nellinsuccesso delle terapie
  sistemiche
• nellintolleranza agli effetti collaterali delle
  terapie sistemiche.
• La posologia delloppioide epidurale si riduce a
  1/10 vs e.v. e ulteriormente con AL , la
  posologia intratecale arriva 1/100.
• localizzazione segmentaria, non diffusa del
  dolore (es. postoperatorio ch. toracica e alto
  addome)

56
ANALGESIA RACHIDEA

• valida nel dolore dinamico o incident con AL
  oppioide
• tecnica reversibile
• controindicata in paz. con infezione in atto
  (locale, sepsi), coagulopatie e crolli vertebrali
• collegabile a devices come elastomero, PCEA,
  pompe
• totalmente impiantabili sottocute

57
(No Transcript)
58
Analgesia rachidea sistemi daccesso e durata
lt 1 mese
1-2 mesi
Tempo prolungato
Paz. giovane gt 6 mm
Abuso oppioidi
59
Anestesia / Analgesia Rachidea

• Complicanze
• -blocco spinale alto
• -tossicità sistemica dopo AL (? vol.)
• -depressione respiratoria (oppioidi)
• -danno diretto sulle radici o sul midollo
• -ematoma peridurale
• -infezioni associate al catetere

• Effetti collaterali
• -nausea
• -vomito
• -prurito
• -ritenzione urinaria
• -ipotensione
• -blocco motorio
• - ? T

associati a seconda che si utilizzi un oppioide o
un A. L.
60
ALR

• spandimento ematico
• possibile
• EMATOMA
• EPIDURALE O INTRATECALE

Puntura accidentale plessi venosi fino al 22
casi Horlocker, 1998
Incidenza difficile da stimare 1 220.000
(subaracnoidee) 1 150.000 (epidurali)
Tryba, 1993
61
FATTORI DI RISCHIO ACCERTATI PER EMATOMA

• Terapia in atto con anticoagulanti orali,
• eparina e.v. a dosi terapeutiche
• Preesistenti malattie ematologiche
• primitive o secondarie con segni clinici
• Neoplasie o metastasi midollo spinale
• Anomalie dei plessi epidurali
• Intossicazione da aspirina

Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994 Schmidt A.
Anaesthesist 1992
62
FATTORI DI RISCHIO AGGIUNTIVI PER EMATOMA

• Difficoltà tecnica (punture multiple)
• Associazione di farmaci interferenti con
  coagulazione
• Tecnica
• catetere epidurale gt epidurale bolo gt
  subaracnoidea

rimozione inserimento
63
Sedazione / depressione respiratoria

• Prevenire con maschera Venturi (FiO2)
  controllando FR e SpO2
• Trattare titolando naloxone e aggiustare la
  posologia
• Utilizzare una scala clinica come quella di
  Ramsey
• Sveglio, agitato, irrequieto
• Collaborante, orientato , tranquillo
• Assopito o addormentato, risponde ai comandi
• Addormentato, risposta vivace allo stimolo
  verbale
• Addormentato, risposta lenta allo stimolo verbale
• Addormentato, nessuna risposta allo stimolo
  verbale o doloroso

64
Blocco motorio Bromage scale
65
(No Transcript)
66
Parametri di monitoraggio secondo SIAARTI